Метод HIPEC и циторедукция при распространенном раке аппендикса

Циторедуктивная хирургия (CRS) в сочетании с гипертермической интраперитонеальной химиотерапией (HIPEC) — это комплексный и высокотехнологичный метод лечения, который применяется при распространенных формах рака аппендикса, когда опухолевые клетки распространились по брюшине (внутренней выстилке брюшной полости). Такое состояние называется перитонеальным карциноматозом. Этот двухэтапный подход позволяет сначала хирургически удалить все видимые опухолевые очаги, а затем воздействовать на оставшиеся микроскопические раковые клетки с помощью подогретого химиотерапевтического раствора, введенного непосредственно в брюшную полость.

Что такое циторедукция и HIPEC и почему их применяют вместе

Для понимания сути метода важно рассматривать его как единую процедуру, состоящую из двух последовательных и взаимодополняющих этапов. Эффективность лечения напрямую зависит от синергии этих двух компонентов: хирургического удаления опухоли и локального химиотерапевтического воздействия. Раздельное их применение при перитонеальном карциноматозе не дает сопоставимого результата.

Циторедуктивная хирургия (CRS) — это первый и самый важный этап. Его цель — полное или почти полное удаление всех видимых опухолевых образований с поверхности брюшины и пораженных органов. Хирург-онколог методично осматривает всю брюшную полость и иссекает опухолевые узлы. Объем операции может быть очень большим и включать удаление части кишечника, сальника, желчного пузыря и других структур. Успех всего лечения зависит от того, насколько полно выполнена циторедукция. Идеальным результатом считается полное отсутствие видимых опухолей.

Гипертермическая интраперитонеальная химиотерапия (HIPEC) — это второй этап, который проводится сразу после завершения циторедукции, пока пациент еще находится под наркозом. В брюшную полость через специальные трубки (дренажи) подается подогретый до 41–42 °C раствор химиотерапевтического препарата. Этот раствор циркулирует внутри живота в течение 60–90 минут. Нагревание выполняет две важные функции: во-первых, оно само по себе губительно для раковых клеток, а во-вторых, повышает проникающую способность химиопрепарата в ткани, позволяя уничтожить микроскопические остаточные опухолевые клетки, которые невозможно увидеть и удалить хирургически.

Сочетание этих методов позволяет преодолеть ограничения стандартной системной химиотерапии (вводимой в вену), которая плохо проникает через естественный барьер брюшины и не может эффективно контролировать опухолевый процесс в брюшной полости.

Для лучшего понимания ролей каждого компонента можно ознакомиться со следующей таблицей:

Показания к проведению циторедуктивной хирургии с HIPEC

Отбор пациентов для этого сложного лечения — ключевой фактор успеха. Процедура подходит не всем. Решение принимается консилиумом врачей (хирург-онколог, химиотерапевт, анестезиолог) на основании комплексной оценки состояния пациента и характеристик опухоли.

Основные критерии, по которым определяется возможность проведения циторедукции и HIPEC:

• Гистологический тип опухоли. Наилучшие результаты метод показывает при низкозлокачественных муцинозных новообразованиях аппендикса (LAMN) и псевдомиксоме брюшины. Он также применяется при более агрессивных формах, таких как муцинозная аденокарцинома.
• Степень распространения опухоли. Для оценки используется индекс перитонеального карциноматоза (PCI), который описывает объем поражения брюшины в 13 зонах. Как правило, процедура наиболее эффективна при PCI до 20. При слишком большом распространении полное удаление опухоли становится невозможным.
• Отсутствие отдаленных метастазов. Лечение направлено на контроль болезни в пределах брюшной полости. Наличие метастазов в легких, печени (не на поверхности, а в паренхиме), костях является противопоказанием.
• Общее состояние пациента. Процедура является очень длительной (6–14 часов) и тяжелой для организма. Пациент должен обладать достаточным функциональным резервом, чтобы перенести операцию и восстановиться после нее. Учитываются возраст, наличие сопутствующих заболеваний сердца, легких, почек.
• Возможность полной циторедукции. Это самое важное условие. Если в ходе диагностики (КТ, МРТ, лапароскопия) становится ясно, что удалить все видимые очаги невозможно (например, из-за прорастания в жизненно важные структуры), то процедура не будет иметь смысла, так как HIPEC неэффективен против крупных опухолевых масс.

Как проходит процедура: ключевые этапы

Лечение представляет собой одно большое вмешательство, которое можно условно разделить на несколько стадий, плавно перетекающих одна в другую. Пациент все время находится в операционной под общим наркозом.

1. Хирургический этап (циторедуктивная хирургия)

Это самая длительная и сложная часть. Хирург выполняет широкий разрез брюшной стенки для обеспечения максимального обзора. Далее следует тщательная ревизия всей брюшной полости для оценки реального распространения процесса и подтверждения возможности выполнить полную циторедукцию. Затем начинается методичное удаление всех опухолевых узлов. Это может включать удаление брюшины (перитонэктомию), большого сальника, селезенки, части тонкой или толстой кишки, желчного пузыря, у женщин — матки и яичников. Цель — не оставить видимых очагов опухоли (статус циторедукции CC-0).

2. Подготовка и проведение HIPEC

После завершения хирургического этапа в брюшную полость устанавливаются несколько дренажных трубок: одни для подачи раствора, другие для его отвода. Брюшная стенка временно ушивается. Эти трубки подключаются к специальному аппарату, который нагревает химиотерапевтический раствор до нужной температуры и обеспечивает его постоянную циркуляцию внутри живота. Чаще всего используются такие препараты, как митомицин C или цисплатин. Процедура гипертермической интраперитонеальной химиотерапии длится от 60 до 90 минут.

3. Завершение операции

После окончания сеанса HIPEC раствор из брюшной полости удаляется. Хирурги приступают к реконструктивному этапу: при необходимости формируются кишечные анастомозы (соединения), устанавливаются постоянные дренажи для контроля, после чего операционная рана окончательно ушивается.

Противопоказания: кому не подходит данное лечение

Существуют ситуации, когда проведение CRS и HIPEC нецелесообразно или слишком опасно для пациента. Важно понимать, что это не отказ в лечении, а выбор другой, более подходящей и безопасной тактики, например системной химиотерапии.

Основные противопоказания включают:

• Наличие отдаленных метастазов. Поражение органов за пределами брюшной полости (легкие, кости, головной мозг).
• Невозможность выполнения полной циторедукции. Обширное поражение тонкой кишки, ворот печени, забрюшинного пространства, которое делает невозможным удаление всех очагов.
• Тяжелые сопутствующие заболевания. Серьезные патологии сердца, легких, почек или печени, при которых пациент не сможет перенести столь масштабное вмешательство.
• Низкий функциональный статус. Общая слабость, истощение, неспособность к самообслуживанию (статус по шкале ECOG 3–4).
• Быстрое прогрессирование болезни на фоне предоперационной химиотерапии, что говорит о высокой агрессивности опухоли и низкой вероятности успеха.

Возможные риски и осложнения после операции

Как и любое крупное хирургическое вмешательство, циторедукция с HIPEC сопряжена с определенными рисками. Частота серьезных осложнений может достигать 30–40 %, но в специализированных центрах с большим опытом проведения таких операций этот показатель значительно ниже. Пациентов и их родственников всегда подробно информируют о потенциальных проблемах.

К наиболее частым осложнениям относятся:

• Инфекционные осложнения: пневмония, сепсис, абсцессы в брюшной полости.
• Несостоятельность кишечных анастомозов: нарушение герметичности шва между сшитыми участками кишки, что может привести к перитониту.
• Кровотечения: как во время, так и после операции.
• Тромбоэмболические осложнения: образование тромбов в венах ног (тромбоз глубоких вен) с риском их отрыва и попадания в легочную артерию (тромбоэмболия легочной артерии).
• Нарушение функции почек или печени: может быть связано как с самой операцией, так и с токсическим действием химиопрепаратов.
• Длительная кишечная непроходимость: замедление восстановления нормальной работы кишечника.

Для минимизации этих рисков требуются тщательная предоперационная подготовка, высочайшая квалификация хирургической и анестезиологической бригад, а также интенсивное наблюдение и уход в послеоперационном периоде, обычно в условиях отделения реанимации.

Восстановление после циторедукции и гипертермической интраперитонеальной химиотерапии

Восстановительный период после такого объемного лечения длительный и требует терпения. Первые несколько дней пациент проводит в отделении реанимации и интенсивной терапии под круглосуточным наблюдением. В этот период проводится контроль за жизненно важными функциями, обезболивание, восполнение жидкости и питательных веществ через вену.

Постепенно функции организма восстанавливаются. Пациента переводят в общую палату, активизируют (помогают садиться, вставать, ходить), начинают постепенное расширение диеты. Полное восстановление работы кишечника может занять от нескольких дней до нескольких недель.

Средний срок госпитализации составляет от 2 до 4 недель, но может варьироваться в зависимости от объема операции и наличия осложнений. После выписки из стационара реабилитация продолжается в домашних условиях. Полное возвращение к привычному образу жизни может занять от 3 до 6 месяцев.

Прогноз и эффективность метода

Прогноз для пациентов с распространенным раком аппендикса, прошедших лечение методом CRS и HIPEC, значительно лучше, чем при использовании только системной химиотерапии. Для многих пациентов, особенно с низкозлокачественными опухолями (псевдомиксома), этот метод может обеспечить длительную, многолетнюю выживаемость, а в некоторых случаях и полное излечение.

Ключевыми факторами, влияющими на долгосрочный результат, являются:

• Полнота циторедукции. Это самый значимый прогностический фактор. Пациенты, у которых удалось достичь полного удаления видимых опухолей (CC-0), имеют наилучший прогноз.
• Гистологический тип и степень злокачественности опухоли. При низкозлокачественных новообразованиях результаты лучше, чем при агрессивных аденокарциномах.
• Индекс перитонеального карциноматоза (PCI). Чем меньше объем опухолевого поражения до операции, тем лучше прогноз.
• Опыт лечебного учреждения. Результаты лечения напрямую зависят от опыта хирургической команды и клиники в целом. Выполнение таких операций должно быть сконцентрировано в крупных экспертных центрах.

Несмотря на свою сложность и риски, циторедуктивная хирургия в сочетании с гипертермической интраперитонеальной химиотерапией на сегодняшний день является самым эффективным подходом к лечению перитонеального карциноматоза при раке аппендикса, дающим пациентам реальный шанс на длительный контроль над заболеванием.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Злокачественные новообразования червеобразного отростка и брюшины (псевдомиксома)». Ассоциация онкологов России (АОР). – 2020.
2. Давыдов М. И., Ганцев Ш. Х. Онкология: учебник. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 920 с.
3. Sugarbaker P. H. Cytoreductive surgery and perioperative intraperitoneal chemotherapy for peritoneal carcinomatosis from appendiceal cancer // Cytoreductive Surgery and Perioperative Chemotherapy for Peritoneal Surface Malignancy / ed. by P. H. Sugarbaker. — 2nd ed. — Woodbury, CT: Cine-Med Publishing, Inc., 2012. — P. 81–100.
4. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines®). Colon Cancer. Version 2.2021.
5. Glehen O., Gilly F. N., Boutitie F., et al. Toward curative treatment of peritoneal carcinomatosis from nonovarian origin by cytoreductive surgery combined with perioperative intraperitoneal chemotherapy: a multi-institutional study of 1,290 patients. Cancer. 2010; 116(24): 5608–5618.