Трансартериальная химиоэмболизация (ТАСЕ) при внутрипеченочном раке

Трансартериальная химиоэмболизация (ТАСЕ) при внутрипеченочном раке — это современный метод локального лечения, который позволяет целенаправленно воздействовать на опухолевые очаги в печени. Процедура особенно важна для пациентов с неоперабельной внутрипеченочной холангиокарциномой, когда хирургическое удаление опухоли невозможно. Суть метода заключается в двойном ударе по новообразованию: блокировке кровоснабжения, что лишает раковые клетки питания и кислорода, и одновременной доставке высокой концентрации химиотерапевтического препарата непосредственно в опухоль. Такой подход минимизирует токсическое воздействие на весь организм, характерное для системной химиотерапии, и повышает эффективность лечения.

Что такое трансартериальная химиоэмболизация и как она работает

Трансартериальная химиоэмболизация — это малоинвазивная процедура, выполняемая врачом-рентгенохирургом. Она основана на особенностях кровоснабжения печени. Здоровая ткань печени (гепатоциты) получает около 75% крови из воротной вены и лишь 25% — из печеночной артерии. В то же время злокачественные новообразования в печени, включая внутрипеченочную холангиокарциному, кровоснабжаются преимущественно из печеночной артерии. Эта анатомическая особенность позволяет избирательно воздействовать на опухоль, не нанося критического вреда здоровым тканям.

Процесс ТАСЕ можно разделить на два ключевых компонента:

• Эмболизация. Через катетер в артерию, питающую опухоль, вводятся микроскопические частицы — эмболы. Они блокируют просвет сосуда, прекращая приток крови к новообразованию. Это вызывает ишемию (кислородное голодание) и некроз (гибель) раковых клеток.
• Локальная химиотерапия. Вместе с эмболами или непосредственно перед их введением в опухоль доставляется химиопрепарат. Благодаря блокировке кровотока лекарство задерживается в опухолевом очаге на длительное время, создавая там максимально высокую концентрацию и оказывая мощное цитотоксическое (убивающее клетки) действие. При этом в общий кровоток попадает лишь незначительное количество препарата.

Таким образом, процедура ТАСЕ наносит прицельный удар по опухоли, сочетая физическую блокировку ее питания и химическое разрушение раковых клеток.

Показания к проведению ТАСЕ при внутрипеченочной холангиокарциноме

Решение о проведении трансартериальной химиоэмболизации всегда принимается мультидисциплинарной командой врачей (онколог, хирург, рентгенохирург) на основе тщательной оценки состояния пациента. Этот метод не является универсальным и подходит не всем. Основная цель процедуры — замедлить или остановить рост опухоли, уменьшить ее размеры и облегчить симптомы, связанные с заболеванием.

Ниже представлены основные критерии, по которым отбирают пациентов для проведения процедуры:

В некоторых случаях трансартериальная химиоэмболизация может использоваться как «мост» к другим видам лечения, например, для уменьшения опухоли перед возможной трансплантацией печени или резекцией.

Кому не подходит процедура: основные противопоказания

Существует ряд состояний, при которых проведение ТАСЕ сопряжено с высоким риском осложнений и может принести больше вреда, чем пользы. Важно понимать, что наличие противопоказаний — это не отказ в лечении, а поиск более безопасной и эффективной альтернативы для конкретного пациента.

К абсолютным и относительным противопоказаниям для трансартериальной химиоэмболизации относят:

• Декомпенсированная печеночная недостаточность. Тяжелое нарушение функции печени (класс C по шкале Чайлда — Пью), проявляющееся желтухой, асцитом (скоплением жидкости в животе), печеночной энцефалопатией.
• Тромбоз основного ствола воротной вены. Как уже упоминалось, это создает риск ишемического повреждения здоровой ткани печени.
• Обширное внепеченочное распространение опухоли. Если метастазы присутствуют во многих других органах (легких, костях, лимфоузлах), локальное воздействие только на печень не принесет существенного улучшения прогноза.
• Тяжелая почечная недостаточность. Во время процедуры используется рентгеноконтрастное вещество, которое выводится почками и может усугубить их состояние.
• Активная инфекция или сепсис. Любой инфекционный процесс должен быть вылечен до проведения инвазивной процедуры.
• Нарушения свертываемости крови (коагулопатия). Повышенный риск кровотечения в месте пункции артерии.
• Аллергия на рентгеноконтрастные препараты. Хотя в большинстве случаев эту проблему можно решить с помощью специальной подготовки (премедикации).

Как проходит процедура химиоэмболизации: этапы и подготовка

Хотя сама идея процедуры может вызывать беспокойство, понимание каждого шага помогает пациентам чувствовать себя спокойнее и увереннее. Трансартериальная химиоэмболизация проводится в специально оборудованной рентгеноперационной под контролем ангиографической установки, которая позволяет видеть сосуды в режиме реального времени.

Процесс включает в себя несколько этапов:

1. Подготовка. Перед процедурой пациент проходит комплексное обследование, включающее анализы крови (общий, биохимический, коагулограмма), компьютерную или магнитно-резонансную томографию для точной оценки расположения опухоли и сосудов. Процедура проводится натощак.
2. Обезболивание. ТАСЕ обычно выполняется под местной анестезией в месте пункции сосуда (чаще всего в паховой области). Для комфорта пациента также применяется внутривенная седация — введение препаратов, которые вызывают сонливость и расслабление, но сохраняют сознание. Общий наркоз требуется редко.
3. Доступ и катетеризация. Врач делает небольшой прокол кожи и пунктирует бедренную артерию. Через этот прокол вводится тонкий гибкий катетер, который под рентгеновским контролем аккуратно проводится по артериям до печени и далее — непосредственно в сосуд, питающий опухоль.
4. Введение препарата. После подтверждения правильного положения катетера через него вводится смесь из химиопрепарата и эмболизирующих частиц. Врач внимательно следит за распределением смеси и прекращением кровотока в целевых сосудах.
5. Завершение. Катетер извлекается, а на место пункции накладывается давящая повязка для предотвращения кровотечения. Пациенту предписывается строгий постельный режим на несколько часов.

Вся процедура обычно занимает от 1 до 3 часов. Большинство пациентов отмечают, что сам процесс безболезненный, однако после него может возникать дискомфорт, который эффективно купируется медикаментами.

Восстановление после трансартериальной химиоэмболизации и возможные побочные эффекты

Период восстановления после ТАСЕ индивидуален, но у большинства пациентов развивается так называемый постэмболизационный синдром. Это ожидаемая реакция организма на процедуру, связанная с гибелью опухолевых клеток и воспалением. Он не является осложнением и обычно проходит самостоятельно в течение 3–7 дней.

Основные проявления постэмболизационного синдрома включают:

• Боль в правом подреберье
• Повышение температуры тела
• Тошнота и рвота
• Общая слабость и потеря аппетита

Эти симптомы хорошо контролируются с помощью обезболивающих, жаропонижающих и противорвотных препаратов. Важно понимать, что в отличие от системной химиотерапии, такие побочные эффекты, как выпадение волос или сильное угнетение костного мозга, для трансартериальной химиоэмболизации нехарактерны. Для контроля за состоянием пациент обычно остается в стационаре на 1–3 дня.

Как и любое медицинское вмешательство, ТАСЕ сопряжена с риском более серьезных осложнений, хотя они встречаются редко. К ним относятся повреждение сосудов, кровотечение, инфекционные осложнения (например, абсцесс печени), непреднамеренная эмболизация здоровых сосудов или острая печеночная недостаточность.

Оценка эффективности ТАСЕ и дальнейшее наблюдение

Эффективность трансартериальной химиоэмболизации оценивается не сразу. Первое контрольное обследование (КТ или МРТ с контрастированием) обычно назначают через 4–6 недель после процедуры. Это время необходимо, чтобы в опухоли произошли изменения, которые можно будет зафиксировать на снимках.

Врачи оценивают ответ опухоли на лечение по специальным критериям (например, mRECIST), которые учитывают не только изменение размера новообразования, но и степень его некроза (гибели ткани), что является более точным показателем эффективности. Возможны следующие варианты ответа:

• Полный ответ: исчезновение всех признаков активной опухоли.
• Частичный ответ: значительное уменьшение активной части опухоли.
• Стабилизация заболевания: рост опухоли остановлен, но значительного уменьшения нет.
• Прогрессирование заболевания: появление новых очагов или рост существующих.

Важно понимать, что трансартериальная химиоэмболизация часто является не однократной процедурой, а курсом лечения. В зависимости от ответа опухоли и состояния пациента сеансы могут повторяться с интервалом в несколько месяцев. Цель такого подхода — длительный контроль над заболеванием, улучшение качества и увеличение продолжительности жизни.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Рак внутрипеченочных желчных протоков (внутрипеченочная холангиокарцинома)». Ассоциация онкологов России, Российское общество клинической онкологии (RUSSCO). – 2020.
2. Давыдов М. И., Гранов А. М. Интервенционная радиология в онкологии: пути развития и технологии. – СПб.: Фолиант, 2007. – 352 с.
3. Valle J. W., Kelley R. K., Nervi B., Oh D. Y., Zhu A. X. Biliary tract cancer // The Lancet. – 2021. – Vol. 397 (10282). – P. 1475-1487.
4. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines®). Hepatobiliary Cancers. Version 1.2024. National Comprehensive Cancer Network.
5. Geschwind J. F., Ramsey D. E., Choti M. A., Thuluvath P. J., Huncharek M. Chemoembolization of hepatocellular carcinoma: a systematic review of the literature // Journal of Clinical Oncology. – 2003. – Vol. 21 (15). – P. 2917-2926. (Хотя статья посвящена ГЦР, она является фундаментальной для понимания принципов ТАСЕ).