Гормональная терапия рака простаты: как контролировать заболевание

Диагноз «рак предстательной железы» может вызывать глубокую тревогу и массу вопросов. Среди ключевых методов лечения, направленных на замедление прогрессирования заболевания и улучшение качества жизни, важное место занимает гормональная терапия рака простаты. Этот подход направлен на контроль роста опухоли путём воздействия на мужские половые гормоны, известные как андрогены. Понимание механизмов действия, видов, показаний и стратегий управления побочными эффектами гормональной терапии крайне важно для каждого пациента, сталкивающегося с этим диагнозом. Современные протоколы лечения позволяют значительно улучшить прогнозы и поддерживать активность, несмотря на болезнь, обеспечивая полноценную жизнь.

Что такое гормональная терапия и как она работает при раке простаты

Гормональная терапия, также известная как андроген-депривационная терапия (АДТ), представляет собой метод лечения рака предстательной железы, основанный на подавлении или блокировке действия мужских половых гормонов — андрогенов. Главным андрогеном является тестостерон, который вырабатывается преимущественно в яичках и в меньшей степени надпочечниками. Клетки рака простаты часто зависят от тестостерона для своего роста и деления. Цель гормональной терапии заключается в снижении уровня тестостерона в организме или в блокировании его способности стимулировать рост раковых клеток.

Механизм действия гормональной терапии основывается на прерывании пути стимуляции роста опухоли. Существует несколько способов достижения этой цели:

• Подавление выработки тестостерона: Это может быть достигнуто хирургическим путём (удаление яичек) или медикаментозно, с использованием препаратов, которые воздействуют на гипофиз, подавляя выработку гормонов, стимулирующих яички.
• Блокировка андрогенных рецепторов: Рак предстательной железы использует андрогенные рецепторы на поверхности своих клеток для связывания тестостерона. Определённые препараты могут блокировать эти рецепторы, не позволяя тестостерону связываться с ними и стимулировать рост опухоли, даже если уровень тестостерона в крови остаётся высоким.
• Ингибирование синтеза андрогенов: Некоторые новые препараты блокируют ферменты, необходимые для выработки андрогенов не только в яичках, но и в других тканях, включая саму опухоль и надпочечники, что позволяет ещё глубже снизить общий уровень андрогенов.

Таким образом, гормональная терапия рака простаты не уничтожает раковые клетки напрямую, но замедляет или останавливает их рост, что позволяет эффективно контролировать заболевание на долгие годы.

Основные виды гормональной терапии рака предстательной железы

Гормональная терапия рака простаты включает несколько подходов, каждый из которых имеет свои особенности и применяется в зависимости от стадии заболевания, общего состояния пациента и индивидуальных факторов. Выбор конкретного метода определяется лечащим врачом.

• Андроген-депривационная терапия (АДТ) или кастрационная терапия. Это основной вид гормональной терапии, направленный на снижение уровня тестостерона до минимальных значений, сопоставимых с теми, что наблюдаются после удаления яичек.
  • Хирургическая кастрация (орхиэктомия). Это хирургическое удаление яичек, которое является самым быстрым и эффективным способом снижения уровня тестостерона. Эффект постоянный, что исключает необходимость регулярных инъекций. Однако это необратимая процедура, которая может иметь психологические последствия.
  • Медикаментозная кастрация. Достигается с помощью инъекционных препаратов, которые блокируют выработку тестостерона яичками.
    • Аналоги гонадотропин-рилизинг гормона (ГнРГ). Эти препараты (например, лейпрорелин, гозерелин) изначально вызывают кратковременное повышение уровня тестостерона ("вспышка"), а затем его устойчивое снижение. Для предотвращения "вспышки" на начальном этапе часто назначают антиандрогены.
    • Антагонисты гонадотропин-рилизинг гормона (ГнРГ). Эти препараты (например, дегареликс) сразу подавляют выработку тестостерона без первоначальной "вспышки".
• Антиандрогены. Эти препараты (например, бикалутамид, флутамид) блокируют андрогенные рецепторы на поверхности раковых клеток, препятствуя связыванию тестостерона и других андрогенов с ними. Они могут использоваться самостоятельно при начальных стадиях или в комбинации с АДТ для усиления эффекта (максимальная андрогенная блокада).
• Новые гормональные препараты (антиандрогены нового поколения и ингибиторы биосинтеза андрогенов). Эти препараты используются, как правило, при прогрессировании заболевания на фоне стандартной андроген-депривационной терапии, то есть при развитии кастрационно-резистентного рака простаты.
  • Ингибиторы биосинтеза андрогенов (например, абиратерон). Блокируют производство андрогенов не только в яичках, но и в надпочечниках и самой опухоли.
  • Антиандрогены нового поколения (например, энзалутамид, апалутамид, даролутамид). Обладают более сильным и специфичным действием на андрогенные рецепторы по сравнению с антиандрогенами первого поколения.

Выбор вида гормональной терапии всегда индивидуален и основывается на множестве факторов, включая стадию заболевания, общее состояние здоровья, предпочтения пациента и возможные побочные эффекты.

Важно понимать, что каждый из этих методов имеет свои преимущества и недостатки, которые необходимо обсудить с лечащим врачом.

Ниже представлена таблица с основными видами гормональной терапии рака предстательной железы и их кратким описанием:

Когда применяется гормональная терапия: показания и цели

Гормональная терапия рака простаты является ключевым методом лечения, который может применяться на различных стадиях заболевания и с разными целями. Её применение всегда обосновывается онкологом или урологом на основании комплексной оценки состояния пациента, распространённости опухоли и других факторов.

Основные показания к назначению гормональной терапии включают:

• Метастатический рак простаты: В случаях, когда рак распространился за пределы предстательной железы в другие органы (кости, лимфатические узлы), гормональная терапия является основным методом системного лечения. Её цель — замедлить рост опухоли и распространение метастазов, уменьшить симптомы (например, боль в костях) и продлить жизнь.
• Местно-распространённый рак простаты: Гормональная терапия часто используется в комбинации с лучевой терапией для пациентов с опухолями высокого риска, которые вышли за пределы капсулы предстательной железы или вовлекли соседние ткани. В этом случае гормональная терапия может уменьшить размер опухоли до начала лучевой терапии (неоадъювантная терапия) или улучшить результаты лучевой терапии, воздействуя на микроскопические остаточные раковые клетки после неё (адъювантная терапия).
• Высокий риск при локализованном раке: Для некоторых пациентов с локализованным раком предстательной железы, но с высоким риском прогрессирования (например, при высоком уровне простатспецифического антигена — ПСА, высоком балле по Глисону), гормональная терапия может быть назначена в качестве адъювантной терапии после радикальной простатэктомии или лучевой терапии.
• Биохимический рецидив после местного лечения: Если после операции или лучевой терапии уровень простатспецифического антигена начинает расти, что указывает на рецидив заболевания, гормональная терапия может быть назначена для контроля прогрессирования.
• Паллиативная терапия: При невозможности радикального лечения или в случаях, когда пациент имеет серьёзные сопутствующие заболевания, гормональная терапия может использоваться для облегчения симптомов, связанных с опухолью (например, боли, проблем с мочеиспусканием), и улучшения качества жизни.

Важно понимать, что в большинстве случаев гормональная терапия не приводит к полному излечению от рака простаты, но она позволяет эффективно контролировать заболевание, замедляя его развитие, уменьшая симптомы и продлевая активную жизнь. Длительность гормональной терапии может варьироваться от нескольких месяцев до многих лет, в зависимости от клинической ситуации и реакции на лечение.

Контроль и мониторинг эффективности лечения

Регулярный контроль и мониторинг являются неотъемлемой частью гормональной терапии рака простаты. Это позволяет оценить эффективность лечения, своевременно выявить возможное прогрессирование заболевания или развитие побочных эффектов, а также при необходимости скорректировать терапевтический подход.

Основные методы контроля включают:

• Измерение уровня простатспецифического антигена (ПСА). Это наиболее важный маркер для мониторинга рака простаты. После начала гормональной терапии уровень ПСА должен значительно снизиться. Регулярное измерение ПСА (обычно каждые 3-6 месяцев) позволяет отслеживать реакцию опухоли на лечение. Если уровень ПСА начинает расти на фоне гормональной терапии, это может указывать на развитие кастрационно-резистентного рака простаты, при котором раковые клетки продолжают расти, несмотря на низкий уровень тестостерона.
• Определение уровня тестостерона в сыворотке крови. Этот показатель подтверждает, что гормональная терапия эффективно подавляет выработку тестостерона. Уровень тестостерона должен быть снижен до кастрационных значений (менее 50 нг/дл или 1,7 нмоль/л). Если уровень тестостерона остаётся высоким, это может указывать на недостаточную эффективность выбранного метода терапии.
• Клиническое обследование. Регулярные осмотры врачом-урологом или онкологом помогают оценить общее состояние здоровья пациента, выявить новые симптомы, связанные с заболеванием или побочными эффектами терапии, и скорректировать сопутствующее лечение.
• Визуализирующие методы исследования. В зависимости от стадии заболевания и динамики ПСА могут быть рекомендованы следующие методы:
  • Компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ). Эти исследования помогают оценить размеры опухоли в предстательной железе и распространение в лимфатические узлы или другие мягкие ткани.
  • Сцинтиграфия костей. Проводится для выявления или мониторинга костных метастазов, которые являются частым местом распространения рака простаты.
  • ПЭТ/КТ с ПСМА. Этот современный метод позволяет более точно выявлять метастазы рака простаты, особенно при низких уровнях ПСА.
• Лабораторные анализы крови. Кроме ПСА и тестостерона, регулярно контролируются:
  • Общий анализ крови (для выявления анемии).
  • Биохимический анализ крови (для оценки функции печени, почек, уровня кальция и других показателей, которые могут изменяться на фоне терапии или указывать на прогрессирование).
  • Денситометрия (для оценки плотности костной ткани, особенно при длительной гормональной терапии, повышающей риск остеопороза).

Регулярный и всесторонний мониторинг не только позволяет отслеживать эффективность гормональной терапии рака простаты, но и даёт возможность врачу и пациенту совместно принимать обоснованные решения о дальнейшей тактике лечения, обеспечивая максимально возможный контроль над заболеванием.

Как управлять побочными эффектами гормональной терапии и улучшить качество жизни

Гормональная терапия рака простаты, хотя и эффективна в контроле заболевания, может сопровождаться рядом побочных эффектов, связанных со снижением уровня тестостерона. Эти изменения могут существенно влиять на качество жизни. Однако большинство из них поддаются управлению с помощью адекватной стратегии и тесного сотрудничества с лечащим врачом.

Частые побочные эффекты гормональной терапии включают:

• Приливы жара: Внезапное ощущение жара, покраснение кожи, потоотделение, сходное с менопаузой у женщин.
• Усталость и снижение энергии: Общее чувство слабости и истощения, которое не проходит после отдыха.
• Снижение либидо и эректильная дисфункция: Отсутствие сексуального влечения и проблемы с эрекцией, что является прямым следствием низкого уровня тестостерона.
• Увеличение массы тела и изменение композиции тела: Накопление жировой ткани, особенно в области живота, и уменьшение мышечной массы (саркопения).
• Остеопороз: Снижение плотности костной ткани, что увеличивает риск переломов. Это одно из серьёзных долгосрочных осложнений.
• Анемия: Снижение уровня гемоглобина в крови, что может проявляться бледностью, слабостью, одышкой.
• Изменения настроения: Депрессия, раздражительность, снижение концентрации внимания.
• Гинекомастия: Увеличение грудных желез.
• Кардиометаболические изменения: Повышение уровня холестерина, развитие или ухудшение сахарного диабета, повышение риска сердечно-сосудистых заболеваний.

Меры по управлению побочными эффектами и улучшению качества жизни:

1. Активный образ жизни: Регулярные умеренные физические нагрузки, включая аэробные упражнения (ходьба, плавание) и силовые тренировки, помогают бороться с усталостью, поддерживать мышечную массу, контролировать вес, улучшать настроение и снижать риск остеопороза. Лечебная физкультура (ЛФК) под руководством специалиста может быть особенно полезной.
2. Сбалансированное питание: Диета, богатая фруктами, овощами, цельнозерновыми продуктами и нежирными белками, с ограничением обработанных продуктов и насыщенных жиров, помогает контролировать вес, уровень холестерина и сахара в крови. Достаточное потребление кальция и витамина D важно для здоровья костей.
3. Поддержка здоровья костей: При длительной гормональной терапии рекомендуется регулярная денситометрия для оценки плотности костной ткани. Врач может назначить препараты для укрепления костей, такие как бисфосфонаты или деносумаб, а также добавки кальция и витамина D.
4. Борьба с приливами: Для облегчения приливов могут быть эффективны некоторые препараты (например, мегестрол, антидепрессанты), а также изменение образа жизни (избегание горячих напитков, острой пищи, алкоголя, многослойная одежда).
5. Психологическая поддержка: Изменения настроения, депрессия и снижение либидо могут негативно сказываться на эмоциональном состоянии. Открытый разговор с врачом, а также консультации психолога или психотерапевта, могут помочь справиться с этими проблемами.
6. Управление сексуальной функцией: Обсудите с врачом возможности поддержания интимной жизни. Хотя снижение либидо является прямым следствием терапии, некоторые аспекты сексуальной функции могут быть улучшены с помощью консультаций, вакуумных устройств или ингибиторов ФДЭ-5 (если нет противопоказаний).
7. Контроль сопутствующих заболеваний: Важно тщательно контролировать артериальное давление, уровень сахара в крови и холестерина, чтобы минимизировать риски сердечно-сосудистых заболеваний.

Открытый диалог с лечащим врачом о всех возникающих побочных эффектах является ключевым. Врач сможет предложить индивидуальные решения и помочь составить план по их управлению, чтобы максимально сохранить качество жизни на фоне гормональной терапии рака простаты.

Ниже представлена таблица с частыми побочными эффектами гормональной терапии и стратегиями по их преодолению:

Что делать при развитии кастрационно-резистентного рака простаты

Несмотря на эффективность гормональной терапии, со временем у некоторых пациентов рак простаты может стать кастрационно-резистентным (КРРП). Это означает, что заболевание продолжает прогрессировать (обычно проявляется ростом простатспецифического антигена — ПСА, появлением новых метастазов или ухудшением симптомов), даже при эффективном подавлении уровня тестостерона до кастрационных значений. Развитие кастрационно-резистентного рака простаты не является приговором, а лишь указывает на необходимость изменения тактики лечения.

При обнаружении кастрационно-резистентного рака простаты существуют различные терапевтические варианты, направленные на продолжение контроля над заболеванием:

• Продолжение андроген-депривационной терапии (АДТ). Даже при КРРП основная гормональная терапия (например, аналоги или антагонисты ГнРГ) обычно продолжается, поскольку опухоль всё ещё может быть чувствительна к низким уровням андрогенов, а полное прекращение АДТ может привести к быстрому прогрессированию.
• Новые гормональные препараты. Это ключевая группа препаратов для лечения КРРП:
  • Ингибиторы биосинтеза андрогенов (например, абиратерон). Блокируют выработку андрогенов не только в яичках, но и в надпочечниках и самих раковых клетках, обеспечивая более глубокое подавление андрогенов. Часто назначается в комбинации с кортикостероидами для уменьшения побочных эффектов.
  • Антиандрогены нового поколения (например, энзалутамид, апалутамид, даролутамид). Эти препараты блокируют андрогенные рецепторы с гораздо большей силой и эффективностью, чем антиандрогены первого поколения, предотвращая связывание андрогенов и передачу сигналов роста.
• Химиотерапия. В случаях, когда заболевание прогрессирует, несмотря на новые гормональные препараты, или при наличии выраженных симптомов, может быть назначена химиотерапия (например, доцетаксел, кабазитаксел). Химиотерапия может значительно улучшить симптомы и продлить жизнь.
• Радионуклидная терапия. При наличии костных метастазов, вызывающих боль, могут использоваться радиофармпрепараты (например, радий-223), которые избирательно воздействуют на метастазы в костях, уменьшая боль и улучшая качество жизни.
• Лучевая терапия. Может применяться для локального воздействия на метастазы, вызывающие боль (паллиативная лучевая терапия), или на первичную опухоль для облегчения симптомов.
• Таргетная терапия и иммунотерапия. Для некоторых пациентов, особенно с определёнными генетическими мутациями в опухоли, могут быть эффективны таргетные препараты или иммунотерапия, хотя их роль при раке простаты пока менее выражена по сравнению с другими видами рака.
• Клинические исследования. Участие в клинических исследованиях может предоставить доступ к новейшим экспериментальным методам лечения, которые ещё не доступны в стандартной практике.

Важность непрерывного мониторинга уровня простатспецифического антигена и регулярных визуализирующих исследований сохраняется и при кастрационно-резистентном раке простаты. Это позволяет своевременно оценить ответ на новое лечение и при необходимости скорректировать терапию. Понимание того, что контроль над заболеванием возможен даже после развития кастрационной резистентности, помогает пациентам сохранять надежду и активно участвовать в процессе лечения.

Прерывистая гормональная терапия: преимущества и недостатки

Прерывистая, или интермиттирующая, гормональная терапия рака простаты — это подход, при котором пациент получает гормональные препараты в течение определённого периода времени, а затем делает перерыв в лечении, прежде чем возобновить его. Этот режим отличается от непрерывной (постоянной) гормональной терапии, когда препараты принимаются без перерывов до тех пор, пока они остаются эффективными или не развиваются непереносимые побочные эффекты.

Как это работает:

После начального курса гормональной терапии, который обычно длится 6-12 месяцев и приводит к значительному снижению уровня простатспецифического антигена (ПСА) до низких значений, лечение временно приостанавливается. В этот период пациент находится под тщательным наблюдением. Терапия возобновляется, когда уровень ПСА достигает заранее определённого порогового значения или появляются клинические признаки прогрессирования заболевания.

Потенциальные преимущества прерывистой гормональной терапии:

• Улучшение качества жизни: Главное преимущество заключается в возможности временного восстановления нормального уровня тестостерона в периоды "отдыха от лечения". Это может значительно уменьшить выраженность таких побочных эффектов, как приливы жара, усталость, снижение либидо и эректильная дисфункция, потерю мышечной массы и изменения настроения.
• Снижение риска долгосрочных побочных эффектов: Временное прекращение гормональной терапии может помочь снизить риск развития или прогрессирования остеопороза, сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета, связанных с длительным дефицитом тестостерона.
• Психологический комфорт: Возможность сделать перерыв в лечении может оказать положительное влияние на психоэмоциональное состояние пациента, давая ему ощущение контроля над ситуацией.
• Теоретическое снижение развития кастрационной резистентности: Существует гипотеза, что "отдых" от гормонального воздействия может замедлить развитие устойчивости раковых клеток к гормональной терапии, хотя это не всегда подтверждается в клинических исследованиях.
• Экономическая эффективность: Приостановка приёма дорогих препаратов может снизить финансовую нагрузку.

Потенциальные недостатки и ограничения:

• Не подходит для всех пациентов: Прерывистая гормональная терапия обычно рассматривается для пациентов с локализованным раком простаты с высоким риском или с метастатическим раком простаты, которые имеют хороший ответ на начальную терапию и стабильное состояние. Она не рекомендуется пациентам с агрессивным течением заболевания, высоким объёмом опухоли или очень агрессивными метастазами.
• Необходимость тщательного мониторинга: Пациентам, получающим прерывистую терапию, требуется более частый и строгий мониторинг уровня простатспецифического антигена и клинического состояния для своевременного возобновления лечения.
• Риск "вспышки" при возобновлении: При возобновлении терапии аналогами ГнРГ может наблюдаться "вспышка" тестостерона, что требует соответствующего управления.
• Возможный дискомфорт при возобновлении симптомов: В периоды без лечения симптомы, связанные с заболеванием, могут вновь появиться или усилиться.

Решение о применении прерывистой гормональной терапии должно приниматься индивидуально после детального обсуждения с онкологом или урологом, с учётом всех рисков и преимуществ для конкретного пациента. Это подход, который требует высокого уровня информированности пациента и его готовности к активному участию в процессе лечения.

Открытый диалог с врачом: ключ к успешному контролю заболевания

Успешное управление раком предстательной железы, особенно при применении гормональной терапии, во многом зависит от эффективного и открытого общения между пациентом и лечащим врачом. Ваш онколог или уролог является главным партнёром в борьбе с заболеванием, и его информированность о вашем состоянии, ощущениях и тревогах имеет решающее значение.

Важность открытого диалога заключается в следующем:

• Индивидуализация лечения. Только при полной информации о ваших симптомах, побочных эффектах гормональной терапии, общем самочувствии и даже психологическом состоянии врач сможет адаптировать план лечения именно под вас. Не существует универсального подхода, и каждый пациент уникален.
• Своевременное управление побочными эффектами. Многие побочные эффекты гормональной терапии могут быть значительно облегчены или устранены, если вы своевременно сообщите о них врачу. Не терпите дискомфорт молча, будь то приливы жара, усталость, проблемы с пищеварением или изменения настроения.
• Принятие обоснованных решений. Обсуждение всех доступных вариантов лечения, их потенциальных преимуществ и рисков позволяет вам активно участвовать в принятии решений, что повышает вашу приверженность терапии и удовлетворённость процессом. Задавайте вопросы о прогнозе, о том, что ожидать от лечения, о возможных альтернативах.
• Преодоление страхов и тревоги. Диагноз «рак» и необходимость длительного лечения могут вызывать сильные эмоциональные переживания. Врач может помочь развеять опасения, предоставить достоверную информацию и направить к специалистам по психологической поддержке, если это необходимо.
• Доверие и уверенность. Построение доверительных отношений с врачом способствует чувству уверенности и контроля над ситуацией, что является важным фактором в процессе лечения. Не стесняйтесь задавать даже "глупые", на ваш взгляд, вопросы. Нет неправильных вопросов, когда речь идёт о вашем здоровье.

Рекомендации для открытого диалога:

1. Записывайте вопросы. Перед визитом к врачу составьте список всех вопросов и опасений, которые у вас есть.
2. Записывайте информацию. Делайте заметки во время консультации или попросите близкого человека прийти с вами, чтобы он мог помочь запомнить важные детали.
3. Будьте честны и откровенны. Рассказывайте о всех симптомах, даже если они кажутся незначительными или неловкими.
4. Спрашивайте о прогнозе и длительности лечения. Понимание долгосрочной перспективы поможет вам планировать свою жизнь.
5. Выражайте свои предпочтения. Если у вас есть опасения по поводу определённых побочных эффектов или желание рассмотреть конкретные варианты лечения (например, прерывистую гормональную терапию), обсудите это с врачом.
6. Уточняйте непонятные моменты. Если какой-либо медицинский термин или рекомендация вам неясны, попросите врача объяснить их простыми словами.

Ваша активная позиция и открытость в общении с врачом являются мощным инструментом в эффективном контроле рака простаты и сохранении высокого качества жизни.

Список литературы

1. Клинические рекомендации. Рак предстательной железы. Ассоциация онкологов России, Российское общество урологов. 2021.
2. NCCN Guidelines Version 1.2024. Prostate Cancer. National Comprehensive Cancer Network.
3. Mottet N, van den Bergh RCN, Briers E, et al. EAU-EANM-ESTRO-ESUR-ISUP-SIOG Guidelines on Prostate Cancer 2023. European Association of Urology.
4. Баев А. И., Дзиов А. Р., Зборовский А. Б. Онкоурология: национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019.
5. Лоран О. Б., Пушкарь Д. Ю., Раснер П. И. Рак предстательной железы. М.: МЕДпресс-информ, 2018.
6. Parker C, Nilsson S, Heinrich D, et al. Alpha emitter radium-223 and survival in metastatic prostate cancer. N Engl J Med. 2013 Jul 18;369(3):213-23.