Распознавание и коррекция делирия у онкологических пациентов

Распознавание и коррекция делирия у онкологических пациентов является одной из важнейших задач паллиативной помощи. Делирий, или острое состояние спутанности сознания, — это не просто признак усталости или побочный эффект лечения, а серьезное медицинское осложнение, которое причиняет значительные страдания как самому больному, так и его близким. Важно понимать, что это состояние в большинстве случаев обратимо при своевременном выявлении причин и правильном подходе к лечению. Эффективное управление делирием позволяет значительно улучшить качество жизни пациента, уменьшить его страх и тревогу, а также облегчить уход за ним.

Что такое делирий и почему он возникает у пациентов с онкологией

Делирий — это внезапно развившееся расстройство сознания, внимания, восприятия и мышления. В отличие от деменции, которая развивается медленно и носит хронический характер, делирий возникает остро, в течение нескольких часов или дней. У онкологических пациентов, особенно на поздних стадиях заболевания, мозг становится особенно уязвимым к различным нарушениям в работе организма.

Причины развития этого состояния многообразны и часто действуют в комплексе. К основным факторам, провоцирующим спутанность сознания, относятся:

• Прямое воздействие опухоли. Метастазы в головной мозг или сдавление его структур могут напрямую нарушать его функции.
• Последствия лечения. Химиотерапия, лучевая терапия, прием некоторых препаратов (особенно сильных обезболивающих, таких как опиоиды, а также кортикостероиды) может оказывать токсическое воздей-ствие на центральную нервную систему.
• Метаболические нарушения. Обезвоживание, нарушение баланса электролитов (калия, натрия, кальция), почечная или печеночная недостаточность — частые спутники онкологического процесса, которые серьезно влияют на работу мозга.
• Инфекции. Любой инфекционный процесс, будь то пневмония или инфекция мочевыводящих путей, может спровоцировать делирий, особенно у ослабленного пациента.
• Сильная боль. Некупированный болевой синдром является мощным стрессовым фактором, истощающим нервную систему.
• Кислородное голодание (гипоксия). Нарушения дыхания, анемия приводят к недостаточному снабжению мозга кислородом.

Понимание этих причин критически важно, поскольку первый шаг в коррекции делирия — это попытка выявить и устранить провоцирующий фактор, если это возможно.

Ключевые признаки: как вовремя распознать делирий

Своевременное распознавание острого состояния спутанности сознания — залог успешной помощи. Родственники и ухаживающие часто первыми замечают изменения в поведении пациента. Важно обращать внимание не только на яркие проявления, но и на едва заметные странности. Главная особенность делирия — это флуктуирующее течение, то есть симптомы могут появляться и исчезать в течение дня. Периоды ясного сознания могут сменяться эпизодами глубокой спутанности.

Вот основные признаки, которые должны насторожить:

• Нарушение внимания. Человеку трудно сосредоточиться на разговоре, он легко отвлекается, не может удержать мысль, переспрашивает одно и то же.
• Дезориентация. Пациент путается во времени (не понимает, сейчас утро или вечер, какой день недели), в месте (думает, что он дома, хотя находится в больнице) или даже в собственной личности.
• Изменение уровня активности. Поведение может резко меняться от выраженного возбуждения, беспокойства, суетливости до вялости, апатии и сонливости.
• Расстройства мышления. Речь становится бессвязной, нелогичной. Пациент может высказывать странные, бредовые идеи (например, что его хотят отравить или что врачи проводят над ним опыты).
• Нарушения восприятия. Могут возникать зрительные, слуховые или тактильные галлюцинации. Пациент видит несуществующих людей или предметы, слышит голоса.
• Нарушение цикла «сон-бодрствование». Характерна бессонница ночью и выраженная сонливость днем. Иногда ночи становятся периодом наибольшего беспокойства и возбуждения.

Если вы заметили один или несколько из этих симптомов у вашего близкого, необходимо немедленно сообщить об этом лечащему врачу.

Типы делирия: когда спутанность сознания не всегда очевидна

Важно знать, что делирий проявляется по-разному. В зависимости от преобладающих симптомов выделяют три основных типа этого состояния. Их распознавание помогает правильно оценить тяжесть состояния пациента и подобрать тактику ухода.

• Гиперактивный делирий. Это наиболее узнаваемая форма, которая сопровождается психомоторным возбуждением. Пациент беспокоен, суетлив, может пытаться встать, куда-то идти, вырывать катетеры. Он может быть агрессивным, кричать, активно сопротивляться уходу. Этот тип составляет около 25% всех случаев.
• Гипоактивный делирий. Этот тип часто остается недиагностированным, так как его проявления принимают за депрессию, апатию или простую слабость на фоне болезни. Пациент вял, сонлив, заторможен, его речь обеднена, он безучастен к происходящему. Из-за своей «тихой» природы этот тип особенно опасен, так как может маскировать серьезные соматические проблемы. Он встречается почти в 50% случаев.
• Смешанный делирий. При этой форме периоды гиперактивности сменяются периодами гипоактивности. Например, днем пациент может быть сонливым и апатичным, а ночью — возбужденным и беспокойным. Это самый распространенный тип.

Чем делирий отличается от деменции: сравнительная таблица

Родственники часто путают острое состояние спутанности сознания с деменцией, особенно у пожилых пациентов. Однако это разные состояния, требующие разного подхода. Понимание их ключевых различий помогает избежать ошибок в уходе и вовремя обратиться за помощью. Ниже представлена таблица для сравнения этих двух состояний.

Принципы коррекции делирия: комплексный подход

Управление делирием всегда начинается с попытки выявить и устранить его причину. Лечащий врач проведет обследование, которое может включать анализы крови, оценку принимаемых препаратов, поиск источника инфекции. Однако параллельно с этим крайне важна симптоматическая помощь, направленная на обеспечение безопасности и комфорта пациента. Подход к коррекции делирия всегда комплексный и включает как немедикаментозные, так и медикаментозные методы.

Немедикаментозные методы помощи: что могут сделать родственники и ухаживающие

Роль близких в помощи пациенту с делирием неоценима. Правильная организация ухода и создание спокойной обстановки могут значительно уменьшить выраженность симптомов и ускорить восстановление. Эти методы являются основой лечения и должны применяться всегда.

Вот несколько ключевых рекомендаций по уходу за пациентом:

• Создайте спокойную и безопасную обстановку. Уменьшите уровень шума, избегайте яркого света, особенно в ночное время. Убедитесь, что рядом с кроватью нет предметов, о которые можно споткнуться или пораниться.
• Ориентируйте пациента в реальности. Спокойно и четко напоминайте ему, где он находится, какой сегодня день, кто вы. Используйте часы с крупным циферблатом и календарь. Говорите медленно, простыми фразами.
• Поддерживайте привычный режим дня. Старайтесь соблюдать привычное время для сна, пробуждения и приема пищи. Днем поощряйте активность, насколько это позволяет состояние, а ночью обеспечивайте покой.
• Обеспечьте присутствие знакомых вещей. Фотографии близких, любимое одеяло или другие знакомые предметы помогают снизить тревогу и улучшить ориентацию.
• Следите за физическим состоянием. Убедитесь, что пациент достаточно пьет и ест. Контролируйте регулярность стула и мочеиспускания, так как запор и задержка мочи могут усугублять делирий.
• Проверьте очки и слуховой аппарат. Если пациент ими пользуется, убедитесь, что они чистые и работают исправно. Четкое зрение и хороший слух помогают правильно воспринимать окружающую обстановку.
• Избегайте физических ограничений. Попытки удержать или привязать пациента могут усилить его возбуждение и страх. Физические ограничения применяются только в крайних случаях по назначению врача для обеспечения безопасности.

Почему это важно: бережное, спокойное и последовательное общение помогает «заземлить» пациента, вернуть ему чувство контроля и безопасности, что является ключевым фактором в снижении спутанности сознания.

Медикаментозная коррекция: когда и какие препараты могут применяться

Медикаментозная терапия используется в тех случаях, когда немедикаментозные методы неэффективны, а поведение пациента представляет опасность для него самого или окружающих. Важно понимать, что назначение любых препаратов — это исключительно компетенция врача. Самолечение недопустимо и может быть опасным.

Цель медикаментозной коррекции — не «усыпить» пациента, а успокоить его, уменьшить выраженность бреда, галлюцинаций и возбуждения, чтобы он мог лучше контактировать с окружающими и получать необходимый уход. Обычно для этого применяются препараты из группы нейролептиков (антипсихотиков) в низких дозах. Препараты из группы бензодиазепинов используются с большой осторожностью, так как у ослабленных и пожилых пациентов они сами могут усугублять спутанность сознания. Выбор препарата, его дозировка и длительность приема определяются врачом индивидуально для каждого пациента с учетом его состояния и сопутствующих заболеваний.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Хронический болевой синдром (ХБС) у взрослых пациентов, нуждающихся в паллиативной медицинской помощи». Разработчики: Ассоциация специалистов паллиативной и хосписной помощи, Ассоциация онкологов России. — 2021.
2. Новиков Г.А., Чиссов В.И. Паллиативная помощь онкологическим больным. — М.: МНИОИ им. П.А. Герцена, 2006. — 182 с.
3. Лаппо А.В., Лаврусевич С.В. Делирий в паллиативной медицине // Медицинские новости. — 2017. — № 6 (273). — С. 13–17.
4. Всемирная организация здравоохранения (WHO). Глобальный отчет о состоянии здоровья полости рта: на пути ко всеобщему охвату услугами по охране здоровья полости рта к 2030 году. — Женева: Всемирная организация здравоохранения, 2022.
5. Делирий: острые состояния спутанности сознания в паллиативной медицине / под ред. A. Caraceni, L. Grassi. — 2-е изд. — Oxford University Press, 2011. — 288 с.
6. Bush S. H., Lawlor P. G., Ryan K. и др. Делирий у взрослых онкологических пациентов: Клинические практические рекомендации ESMO // Annals of Oncology. — 2018. — Т. 29 (Приложение 4). — С. iv143–iv165.