Нейростимуляция в онкологии: современный метод борьбы с хронической болью

Нейростимуляция в онкологии — это современный высокотехнологичный подход к лечению хронического болевого синдрома, который не поддается стандартной лекарственной терапии. Метод основан на воздействии слабых электрических импульсов на определенные структуры нервной системы, что позволяет «перепрограммировать» восприятие боли и значительно улучшить качество жизни пациента. Когда другие способы, включая сильнодействующие анальгетики, исчерпали свою эффективность или вызывают тяжелые побочные эффекты, имплантируемые системы нейростимуляции могут стать решением, возвращающим возможность двигаться, спать и жить без изнуряющей боли.

Что такое нейростимуляция и как она помогает при боли

Нейростимуляция — это лечебный метод, при котором используются электрические импульсы для модуляции (изменения) активности нервной системы. Суть подхода заключается в том, чтобы прервать или ослабить болевые сигналы, идущие от пораженного органа или нерва к головному мозгу. Вместо боли пациент начинает ощущать легкое покалывание или вибрацию, называемые парестезией, в той же области, либо боль просто исчезает без каких-либо дополнительных ощущений.

Механизм действия основан на так называемой «воротной теории контроля боли». Согласно ей, нервная система имеет ограниченную способность пропускать сигналы. Электрические импульсы от стимулятора активируют нервные волокна, отвечающие за осязание и вибрацию. Эти сигналы поступают в спинной мозг быстрее, чем медленные болевые сигналы, и как бы «закрывают ворота» для них, не давая боли дойти до головного мозга. Таким образом, стимуляция не устраняет причину боли (например, опухоль), а изменяет ее восприятие, делая ее управляемой и менее интенсивной. Это особенно важно при нейропатической боли, вызванной повреждением нервов в результате роста опухоли, хирургического вмешательства или химиотерапии.

Основные виды нейростимуляции, применяемые в онкологии

В зависимости от локализации боли и ее характера, онкологами и нейрохирургами могут быть предложены различные виды нейростимуляции. Каждый из них имеет свои особенности и область применения.

• Стимуляция спинного мозга (ССМ). Это наиболее распространенный инвазивный метод. Тонкие электроды имплантируются в эпидуральное пространство позвоночного канала, а миниатюрный генератор импульсов (нейростимулятор) подшивается под кожу, обычно в области ягодицы или живота. ССМ эффективна при болях в спине, ногах и руках, которые часто возникают при метастазах в позвоночник или поражении нервных сплетений.
• Стимуляция периферических нервов (СПН). В этом случае электроды устанавливаются непосредственно на нерв или нервное сплетение, отвечающее за боль в конкретной области (например, на межреберный нерв при боли после операции на легком). Метод используется для лечения локализованной боли, когда ее источник четко определен.
• Чрескожная электронейростимуляция (ЧЭНС). Это неинвазивный и самый простой вид стимуляции. Электроды крепятся на кожу в области боли, а портативный прибор генерирует слабые электрические разряды. ЧЭНС может использоваться пациентами самостоятельно в домашних условиях для временного облегчения боли. Хотя ее эффективность ниже, чем у имплантируемых систем, она является безопасным дополнением к основному лечению.
• Глубокая стимуляция мозга (ГСМ). Наиболее сложный вид нейростимуляции, при котором электроды имплантируются в определенные структуры головного мозга. В онкологии этот метод применяется крайне редко, в самых тяжелых случаях генерализованной боли, когда все другие методы оказались неэффективны.

Показания к применению метода: когда нейростимуляция может быть эффективна

Решение о применении нейростимуляции всегда принимается мультидисциплинарной командой врачей, включающей онколога, алголога (специалиста по лечению боли) и нейрохирурга. Этот метод не является терапией первой линии и рассматривается при определенных условиях.

Вот основные ситуации, в которых может быть рекомендована нейростимуляция:

• Нейропатическая боль. Это основной тип боли, при котором стимуляция наиболее эффективна. Она возникает из-за повреждения или сдавления нервных структур опухолью, в результате операции или как последствие лучевой и химиотерапии. Пациенты описывают ее как жгучую, стреляющую, пронзающую.
• Неэффективность фармакотерапии. Метод рассматривается, когда адекватные дозы сильных обезболивающих, включая опиоиды, не приносят облегчения или вызывают непереносимые побочные эффекты (сильную тошноту, запоры, сонливость, угнетение дыхания).
• Четко локализованный болевой синдром. Наилучшие результаты достигаются, когда боль сосредоточена в определенной части тела (например, в одной конечности, в области послеоперационного рубца, в зоне поражения конкретного нерва).
• Стабильное состояние пациента. Важно, чтобы пациент был психологически готов к процедуре, понимал ее цели и мог управлять устройством с помощью пульта. Также учитывается общая продолжительность жизни, чтобы установка дорогостоящей системы была оправданна.

Как проходит процедура: от консультации до имплантации

Процесс установки имплантируемой системы нейростимуляции состоит из нескольких важных этапов. Такой подход позволяет убедиться в эффективности метода для конкретного пациента еще до постоянной имплантации.

Этап 1: Отбор и консультация. На этом этапе врач детально изучает историю болезни, характер и интенсивность боли, оценивает результаты предыдущего лечения. Проводятся необходимые обследования (МРТ, КТ) для точного определения источника боли и исключения противопоказаний.

Этап 2: Тестовый период. Это ключевой этап, который позволяет предсказать успешность постоянной имплантации. Под местной анестезией и рентгеновским контролем в область спинного мозга или периферического нерва устанавливаются временные электроды. Они подключаются к наружному стимулятору, который пациент носит на поясе в течение нескольких дней (обычно от 3 до 7). За это время пациент и врач оценивают, насколько уменьшилась боль. Тест считается успешным, если боль уменьшилась на 50% и более, а также снизилась потребность в обезболивающих препаратах.

Этап 3: Постоянная имплантация. Если тестовый период прошел успешно, проводится вторая, основная операция. Она также может выполняться под местной или общей анестезией. Временные электроды заменяются на постоянные, а подкожно имплантируется миниатюрный генератор импульсов. Процедура занимает около 1–2 часов.

Этап 4: Программирование и наблюдение. После имплантации врач с помощью специального программатора настраивает параметры стимуляции индивидуально для пациента. Пациенту выдается пульт дистанционного управления, с помощью которого он может самостоятельно включать и выключать систему, а также регулировать интенсивность стимуляции в зависимости от уровня боли.

Преимущества и возможные риски нейростимуляции

Как и любой метод лечения, нейростимуляция имеет свои сильные стороны и потенциальные недостатки. Важно взвесить все за и против вместе с лечащим врачом.

Для наглядности основные преимущества и риски представлены в таблице.

Противопоказания: кому метод может не подойти

Несмотря на высокую эффективность, нейростимуляция подходит не всем пациентам. Существует ряд состояний, при которых установка системы может быть опасной или нецелесообразной.

К основным противопоказаниям относятся:

• Активная инфекция. Наличие системной или локальной инфекции в месте предполагаемой имплантации является абсолютным противопоказанием из-за риска ее распространения.
• Нарушения свертываемости крови. Проблемы со свертываемостью (коагулопатия) или прием препаратов, разжижающих кровь, которые нельзя временно отменить, повышают риск кровотечения во время операции.
• Тяжелые психические расстройства. Некоторым пациентам с тяжелой депрессией, психозами или когнитивными нарушениями может быть сложно правильно использовать систему и адекватно оценивать ее эффект.
• Неспособность пациента управлять устройством. Если пациент физически или ментально не может пользоваться пультом управления, установка системы нецелесообразна.
• Наличие кардиостимулятора. Это относительное противопоказание. В некоторых случаях возможна установка нейростимулятора, но это требует тщательной оценки и настройки обоих устройств для исключения их взаимного влияния.

Жизнь с нейростимулятором: что нужно знать пациенту

После установки системы жизнь пациента возвращается в привычное русло, но с некоторыми новыми особенностями. Важно понимать, что нейростимулятор — это помощник в борьбе с болью, который требует определенного внимания. Пациенту необходимо научиться пользоваться пультом, чтобы подбирать комфортный уровень стимуляции. Большинство повседневных активностей, включая легкие физические упражнения, не ограничены.

Однако существуют некоторые меры предосторожности. Необходимо избегать сильных магнитных полей, которые могут повлиять на работу устройства. При прохождении контроля в аэропортах или магазинах следует предупреждать сотрудников службы безопасности о наличии имплантата и предъявлять карту пациента. Современные нейростимуляторы часто совместимы с МРТ-исследованиями, но перед процедурой обязательно нужно проконсультироваться с врачом. Батарея генератора имеет ограниченный срок службы (обычно от 3 до 9 лет), после чего потребуется простая операция по ее замене.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Хронический болевой синдром (ХБС) у взрослых пациентов». Разработчик: Ассоциация междисциплинарной медицины. – М.: Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2021.
2. Давыдов М.И., Полоцкий Б.Е. Рак легкого. – М.: Издательская группа РОНЦ, 2014. – 411 с. (Разделы, посвященные паллиативной помощи и лечению боли).
3. Новиков Г.А., Осипова Н.А. Лечение хронической боли онкологического генеза // Паллиативная медицина и реабилитация. – 2012. – № 2. – С. 5–14.
4. WHO guidelines for the pharmacological and radiotherapeutic management of cancer pain in adults and adolescents. – Geneva: World Health Organization, 2018.
5. Deer T.R., et al. The Neurostimulation Appropriateness Consensus Committee (NACC): Recommendations on Bleeding and Coagulation Management in Neurostimulation Devices // Neuromodulation: Technology at the Neural Interface. – 2017. – Vol. 20(1). – pp. 18–31.
6. Melzack R., Wall P.D. Pain mechanisms: a new theory // Science. – 1965. – Vol. 150(3699). – pp. 971–979.
7. Krames E.S., Peckham P.H., Rezai A.R. (eds.). Neuromodulation. – Academic Press, 2009. – 1288 p.