Управление асцитом при канцероматозе брюшины для облегчения состояния

Управление асцитом при канцероматозе брюшины — одна из ключевых задач в паллиативной онкологии, направленная на существенное облегчение состояния пациента и повышение качества его жизни. Асцит, или скопление свободной жидкости в брюшной полости, является частым и тяжелым осложнением, которое возникает из-за распространения опухолевых клеток по брюшине. Понимание механизмов его развития и современных методов контроля позволяет эффективно справляться с тягостными симптомами и поддерживать активность пациента. Цель управления асцитом — не излечение основного заболевания, а борьба с его проявлениями для создания максимально комфортных условий жизни.

Почему возникает асцит при канцероматозе брюшины

Основная причина развития асцита при канцероматозе брюшины (КБ) — это нарушение баланса между продукцией и всасыванием перитонеальной жидкости. Брюшина, тонкая оболочка, выстилающая стенки брюшной полости и покрывающая внутренние органы, в норме вырабатывает небольшое количество жидкости для «смазки». При канцероматозе на поверхности брюшины образуются многочисленные опухолевые узелки. Они вызывают несколько патологических процессов:

• Повышенная проницаемость сосудов. Опухолевые клетки выделяют специфические вещества (например, фактор роста эндотелия сосудов), которые делают стенки капилляров более проницаемыми. Это приводит к выходу жидкой части крови в брюшную полость.
• Воспаление брюшины. Наличие опухолевых очагов вызывает хроническую воспалительную реакцию, что также стимулирует выработку жидкости.
• Блокировка лимфатических путей. Опухолевые клетки могут закупоривать лимфатические сосуды и протоки на поверхности брюшины, которые в норме отвечают за отток (всасывание) избыточной жидкости. В результате жидкость накапливается, так как ее отток затруднен.

Таким образом, асцит при КБ — это результат одновременного увеличения производства жидкости и нарушения ее обратного всасывания. Этот тип асцита называют злокачественным, и он с трудом поддается стандартной терапии мочегонными препаратами.

Симптомы, на которые необходимо обратить внимание

Накопление асцитической жидкости приводит к появлению ряда симптомов, которые могут значительно ухудшать самочувствие. Важно не игнорировать эти проявления и своевременно сообщать о них лечащему врачу. Основные симптомы связаны с увеличением объема живота и давлением жидкости на внутренние органы.

Вот на что следует обратить внимание в первую очередь:

• Увеличение живота в объеме. Это самый очевидный признак. Одежда становится тесной в талии, живот выглядит надутым, кожа на нем может натягиваться и блестеть.
• Чувство тяжести и распирания. Пациенты описывают это как ощущение «полноты» или «переполненности» в животе, даже без приема пищи.
• Одышка и затрудненное дыхание. Большой объем жидкости поддавливает диафрагму — основную дыхательную мышцу, — мешая легким полностью расправляться. Одышка может усиливаться в положении лежа.
• Быстрое насыщение и тошнота. Давление на желудок и кишечник приводит к тому, что даже небольшое количество пищи вызывает чувство переполнения. Возможна тошнота, изжога или рвота.
• Отеки на ногах. Крупный асцит может сдавливать крупные вены в брюшной полости, нарушая отток крови от нижних конечностей и вызывая их отечность.
• Снижение физической активности. Общая слабость, тяжесть в животе и одышка делают выполнение повседневных дел затруднительным.

Основные цели контроля асцита

Подход к управлению асцитом при канцероматозе брюшины всегда индивидуален и преследует несколько важных целей. Важно понимать, что на данном этапе основной задачей является не полное излечение, а максимальное улучшение самочувствия и возвращение к привычной жизни, насколько это возможно.

Ключевые цели включают:

• Облегчение симптомов. Первостепенная задача — устранить или значительно уменьшить одышку, боль, чувство распирания и тошноту. Это позволяет пациенту свободнее дышать, нормально питаться и двигаться.
• Улучшение качества жизни. Когда тягостные симптомы отступают, у человека появляются силы и желание заниматься повседневными делами, общаться с близкими, что положительно сказывается на его психоэмоциональном состоянии.
• Поддержание нутритивного статуса. Устранение давления на желудочно-кишечный тракт позволяет наладить полноценное питание, что крайне важно для поддержания сил организма в борьбе с основным заболеванием.
• Профилактика осложнений. Контроль над объемом жидкости помогает предотвратить такие осложнения, как разрыв пупочной грыжи, инфекции (спонтанный бактериальный перитонит) и выраженная дыхательная недостаточность.

Современные подходы к лечению асцита при КБ

Для контроля асцита используется комплексный подход, который может включать как инвазивные процедуры, так и медикаментозную поддержку. Выбор метода зависит от объема жидкости, скорости ее накопления, общего состояния пациента и целей лечения.

Вот основные методы, применяемые в современной практике:

1. Лапароцентез (парацентез). Это «золотой стандарт» для быстрого облегчения симптомов. Процедура заключается в эвакуации жидкости из брюшной полости через небольшой прокол. Она проводится под местной анестезией и контролем ультразвукового исследования (УЗИ), что делает ее безопасной. За одну процедуру можно удалить несколько литров жидкости, что приносит практически мгновенное облегчение. Однако эффект от лапароцентеза временный, так как жидкость продолжает накапливаться. Частые процедуры могут приводить к потере белка и электролитов.
2. Диуретическая терапия. Назначение мочегонных препаратов (диуретиков) направлено на выведение излишков жидкости из организма. При злокачественном асците этот метод часто бывает недостаточно эффективным, так как основная проблема не в задержке натрия и воды почками, а в патологии самой брюшины. Тем не менее, диуретики (чаще всего спиронолактон в комбинации с фуросемидом) могут использоваться как вспомогательный метод для замедления накопления жидкости.
3. Установка постоянных перитонеальных дренажей или порт-систем. Если жидкость накапливается очень быстро и требует частых визитов для лапароцентеза (например, чаще 1–2 раз в месяц), может быть рассмотрен вопрос об имплантации постоянного катетера или подкожной порт-системы. Это позволяет регулярно эвакуировать небольшие объемы жидкости в домашних условиях, избегая частых госпитализаций и поддерживая стабильное состояние.
4. Системное и внутрибрюшное лечение. Наиболее эффективный способ контроля асцита — это воздействие на его причину, то есть на опухолевые клетки. Системная химиотерапия, таргетная или иммунотерапия, направленная на основное заболевание, может уменьшить количество опухолевых очагов на брюшине и, как следствие, замедлить или прекратить выработку асцитической жидкости. В некоторых случаях применяются методы внутрибрюшной химиотерапии, когда лекарство вводится непосредственно в брюшную полость для локального воздействия на опухоль.

Роль питания и образа жизни в управлении состоянием

Правильное питание и щадящий режим играют важную поддерживающую роль в контроле асцита и улучшении общего самочувствия. Хотя диета не может устранить причину накопления жидкости, она помогает замедлить этот процесс и восполнить потери питательных веществ.

Ниже представлена таблица с основными рекомендациями по питанию и их обоснованием.

Помимо питания, важна посильная физическая активность. Легкие прогулки, простые упражнения помогают поддерживать мышечный тонус, улучшают кровообращение и эмоциональное состояние. Важно избегать переутомления и выбирать нагрузку в соответствии с самочувствием.

Чего ожидать и как подготовиться к процедуре лапароцентеза

Лапароцентез — частая и рутинная процедура, но для пациента она может быть связана с тревогой и неизвестностью. Понимание того, как все происходит, помогает снизить страх и правильно подготовиться.

Процедура обычно проходит в несколько этапов:

• До процедуры. Специальной сложной подготовки обычно не требуется. Врач может попросить опорожнить мочевой пузырь. Важно сообщить доктору обо всех принимаемых препаратах, особенно о тех, что влияют на свертываемость крови (антикоагулянты, аспирин).
• Во время процедуры. Пациент находится в положении сидя или полулежа. Врач обрабатывает кожу на животе антисептиком и проводит местное обезболивание, похожее на укол у стоматолога. Затем под контролем УЗИ вводится тонкая игла или катетер в брюшную полость. Это обычно не вызывает сильной боли, скорее чувство давления. Жидкость медленно стекает по трубке в специальный контейнер. Процедура может длиться от 30 минут до нескольких часов, в зависимости от объема жидкости.
• После процедуры. После извлечения катетера на место прокола накладывается стерильная повязка. Пациент сразу чувствует значительное облегчение: становится легче дышать, уменьшается чувство тяжести. Некоторое время рекомендуется соблюдать покой. Врач даст рекомендации по уходу за местом прокола и дальнейшим действиям.

Многих беспокоит, что жидкость вернется. Это действительно так, но лапароцентез является эффективным инструментом для управления симптомами «здесь и сейчас», давая передышку организму и возможность для действия других методов лечения, направленных на борьбу с основной причиной — канцероматозом брюшины.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Паллиативная медицинская помощь взрослым при асците». Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2021.
2. Онкология: национальное руководство / под ред. В. И. Чиссова, М. И. Давыдова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. — 576 с.
3. Стилиди И. С., Неред С. Н. Злокачественные новообразования брюшной полости и забрюшинного пространства. — М.: Практическая медицина, 2021. — 368 с.
4. Трякин А. А., Гладков О. А., и соавт. Практические рекомендации по лекарственному лечению рака яичников, первичного рака брюшины и рака маточных труб. Злокачественные опухоли: Практические рекомендации RUSSCO #3s2, 2022 (том 12). С. 182–200.
5. Ayantunde AA, Parsons SL. Pattern and prognostic factors in patients with malignant ascites: a retrospective study. Ann Oncol. 2007;18(5):945–949.
6. Becker G, Galandi D, Blum HE. Malignant ascites: systematic review and guideline for treatment. Eur J Cancer. 2006;42(5):589–597.