Полная диагностика канцероматоза брюшины для точного планирования лечения

Полная и своевременная диагностика канцероматоза брюшины является краеугольным камнем, на котором строится вся дальнейшая стратегия лечения и определяется прогноз для пациента. Когда клетки злокачественной опухоли распространяются по брюшине — тонкой серозной оболочке, выстилающей брюшную полость и покрывающей внутренние органы, — стандартных методов обследования часто бывает недостаточно. Требуется комплексный подход, позволяющий не просто подтвердить диагноз, но и с максимальной точностью оценить степень распространенности процесса. Именно от этих данных зависит выбор оптимальной тактики: будет ли это системная химиотерапия, паллиативная помощь или сложнейшая циторедуктивная операция с гипертермической интраперитонеальной химиотерапией (HIPEC).

Почему так важна комплексная диагностика канцероматоза брюшины

Основная задача диагностики при подозрении на канцероматоз брюшины (КБ) — получить исчерпывающую информацию о заболевании. Это не просто констатация факта наличия опухолевых очагов. Врачам необходимо получить ответы на несколько ключевых вопросов, от которых зависит жизнь и ее качество. Во-первых, подтвердить или опровергнуть диагноз на клеточном уровне. Во-вторых, определить первичный источник опухоли, если он неизвестен. В-третьих, и это самое главное, — детально оценить объем поражения, то есть количество и размер опухолевых узлов во всех отделах брюшной полости. Эта оценка ложится в основу расчета специального показателя — перитонеального канцероматозного индекса (PCI), который является решающим фактором при планировании радикального хирургического лечения.

Недооценка распространенности КБ может привести к выбору неверной тактики. Например, если во время операции хирург обнаруживает гораздо больше очагов, чем показали дооперационные исследования, это может сделать полное удаление опухоли невозможным. И наоборот, точное знание о локализации и размере каждого узелка позволяет хирургам тщательно спланировать ход вмешательства, сократить его время и снизить риски для пациента. Таким образом, современная диагностика — это не просто поиск болезни, а создание подробной «карты» для хирурга и онколога.

Основные этапы диагностического поиска при КБ

Диагностика канцероматоза брюшины — это многоступенчатый процесс, который включает в себя несколько последовательных этапов. Каждый этап предоставляет свой фрагмент информации, и только их совокупность позволяет составить полную и объективную картину заболевания. Нельзя полагаться только на один метод, так как у каждого есть свои сильные стороны и ограничения. Обычно диагностический путь выстраивается от менее инвазивных методов к более сложным и точным.

Вот ключевые шаги, которые проходит пациент в процессе диагностики:

• Клинический осмотр и сбор анамнеза. Врач оценивает общее состояние, выявляет жалобы (боли в животе, увеличение его объема, тошнота, потеря веса) и изучает историю болезни.
• Лабораторные анализы. В первую очередь это анализы крови, включая определение уровня специфических опухолевых маркеров.
• Визуализирующие исследования. Методы, позволяющие «заглянуть» внутрь брюшной полости без разрезов: ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ).
• Инвазивная диагностика. «Золотым стандартом» является диагностическая лапароскопия, которая позволяет визуально оценить состояние брюшины и взять образцы ткани (биопсию) для гистологического исследования.
• Гистологическое и цитологическое подтверждение. Микроскопическое исследование полученных тканей или жидкости для окончательного подтверждения диагноза и определения типа опухолевых клеток.

Лабораторная диагностика: первые шаги к пониманию картины заболевания

Анализы крови играют важную вспомогательную роль в диагностике канцероматоза брюшины. Они не могут самостоятельно подтвердить или опровергнуть диагноз, но дают ценную информацию об общем состоянии организма и могут указать на наличие онкологического процесса. Наибольшее значение имеют специфические белки — онкомаркеры, уровень которых может повышаться при развитии злокачественных опухолей. Важно понимать, что повышение онкомаркеров не является стопроцентным признаком рака, так как их уровень может меняться и при неопухолевых заболеваниях, например, при воспалительных процессах.

Наиболее часто исследуемые маркеры при подозрении на канцероматоз брюшины:

• СА-125: основной маркер рака яичников, который часто является причиной КБ. Его уровень значительно повышается при поражении брюшины.
• РЭА (раково-эмбриональный антиген): часто повышается при злокачественных опухолях толстой и прямой кишки, которые также могут метастазировать по брюшине.
• СА 19-9: маркер, ассоциированный с опухолями поджелудочной железы, желудка и желчевыводящих путей.

Помимо онкомаркеров, обязательно выполняются общий и биохимический анализы крови. Они помогают оценить функцию печени, почек, наличие анемии и других нарушений, которые могут быть вызваны как самой опухолью, так и влиять на выбор методов дальнейшего обследования и лечения.

Визуализирующие исследования: как увидеть скрытые очаги

Современные методы лучевой диагностики позволяют с высокой точностью оценить состояние органов брюшной полости и выявить опухолевые очаги. Основными инструментами на этом этапе являются УЗИ, КТ и МРТ. Часто для максимальной информативности эти методы применяются с внутривенным контрастированием. Контрастное вещество — это специальный препарат, который «подсвечивает» сосуды и ткани с активным кровоснабжением, что характерно для опухолей, делая их более заметными на снимках.

Для лучшего понимания возможностей каждого метода приведем их сравнительную характеристику в таблице.

Диагностическая лапароскопия: золотой стандарт в оценке канцероматоза брюшины

Несмотря на все возможности современных томографов, самым точным методом оценки распространенности канцероматоза брюшины остается диагностическая лапароскопия. Это малоинвазивная хирургическая процедура, которая позволяет хирургу своими глазами увидеть состояние брюшной полости. Процедура проводится под общей анестезией, поэтому во время ее выполнения пациент не испытывает никаких болевых ощущений.

Через несколько небольших проколов в брюшную стенку вводится тонкая трубка с видеокамерой (лапароскоп) и специальные инструменты. Хирург последовательно осматривает все 13 анатомических областей брюшной полости и малого таза, оценивая размер и локализацию опухолевых узлов. Во время лапароскопии обязательно берется биопсия — небольшой фрагмент подозрительной ткани для последующего гистологического исследования. Именно лапароскопия позволяет наиболее точно рассчитать перитонеальный канцероматозный индекс (PCI) и принять окончательное решение о возможности выполнения циторедуктивной операции.

Гистологическое и цитологическое исследования: окончательное подтверждение диагноза

Ни один диагноз злокачественного новообразования не может считаться окончательным без морфологического подтверждения. Это означает, что образец опухолевой ткани или клеток должен быть изучен под микроскопом врачом-патоморфологом.

• Гистологическое исследование. Это изучение фрагмента ткани (биоптата), полученного во время лапароскопии или другой биопсии. Оно позволяет не только подтвердить злокачественный характер клеток, но и определить гистологический тип опухоли (например, аденокарцинома, мезотелиома), степень ее злокачественности. Эта информация критически важна для выбора тактики химиотерапии.
• Цитологическое исследование. Это изучение отдельных клеток, а не среза ткани. Материалом для исследования чаще всего служит асцитическая жидкость, которую получают при помощи прокола брюшной стенки (лапароцентеза). Обнаружение раковых клеток в жидкости подтверждает наличие канцероматоза.

Только после получения результатов гистологии врач может с уверенностью говорить о диагнозе и строить детальный план лечения, который будет максимально эффективен для конкретного типа опухоли.

Что такое перитонеальный канцероматозный индекс (PCI) и почему он так важен

Перитонеальный канцероматозный индекс, или PCI (от английского Peritoneal Cancer Index), — это стандартизированная система количественной оценки распространенности опухолевого процесса по брюшине. Для его расчета хирург во время диагностической лапароскопии или основной операции мысленно делит всю брюшную полость на 13 областей (9 областей живота и 4 области тонкой кишки). В каждой из этих областей оценивается размер наибольшего опухолевого узла по специальной шкале от 0 до 3 баллов.

• 0 баллов — видимых опухолевых очагов нет.
• 1 балл — очаги размером до 0,5 см.
• 2 балла — очаги от 0,5 см до 5 см.
• 3 балла — очаги более 5 см или сливные конгломераты.

Затем баллы по всем 13 областям суммируются. Итоговое значение PCI может варьироваться от 0 до 39. Этот индекс является одним из главных критериев отбора пациентов для циторедуктивной хирургии с HIPEC. Как правило, при очень высоких значениях PCI (например, выше 20, но порог может отличаться в зависимости от типа первичной опухоли) выполнение радикальной операции считается нецелесообразным, так как риски превышают потенциальную пользу. Таким образом, точный подсчет PCI — это ключ к персонализированному и обоснованному подходу к лечению канцероматоза брюшины.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Рак яичников / рак маточной трубы / первичный рак брюшины». Ассоциация онкологов России, Общероссийская общественная организация «Российское общество клинической онкологии». — 2020.
2. Онкология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. В. И. Чиссова, М. И. Давыдова. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2017. — 576 с.
3. Sugarbaker P. H. Peritoneal Carcinomatosis: Principles of Management. — Springer, 1996. — 497 p.
4. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines®). Ovarian Cancer, Including Fallopian Tube Cancer and Primary Peritoneal Cancer. Version 1.2024.