Расчет индекса PCI для определения стадии и прогноза при канцероматозе

Расчет индекса перитонеального канцероматоза (ИПК), или PCI (Peritoneal Cancer Index), является ключевым шагом в оценке степени распространения опухолевого процесса по брюшине. Брюшина — это тонкая пленка, которая выстилает изнутри брюшную полость и покрывает расположенные в ней органы. Канцероматоз брюшины представляет собой распространение злокачественных клеток по этой поверхности. Индекс PCI — это стандартизированный метод, который позволяет хирургам-онкологам объективно оценить объем поражения, что критически важно для определения тактики лечения и составления прогноза для пациента. Эта система оценки помогает превратить общее описание «распространенный процесс» в конкретное числовое значение, на основе которого принимаются взвешенные клинические решения.

Что такое индекс перитонеального канцероматоза и зачем он нужен

Индекс перитонеального канцероматоза — это унифицированная система оценки, которая позволяет количественно описать распространенность опухоли по брюшной полости. По сути, это создание подробной «карты» заболевания, где каждый участок имеет свою оценку. Основная цель внедрения этого индекса — стандартизация подхода к оценке канцероматоза. До его появления оценка хирурга могла быть субъективной и сильно варьироваться, что затрудняло сравнение результатов лечения между разными клиниками и выбор оптимальной стратегии для конкретного пациента.

Почему этот инструмент так важен? Во-первых, ИПК дает объективную информацию для планирования операции. Он помогает определить, возможно ли технически выполнить полную циторедуктивную операцию — хирургическое вмешательство, направленное на удаление всех видимых опухолевых очагов. Во-вторых, значение ИПК является одним из самых мощных прогностических факторов. Чем ниже индекс, тем, как правило, лучше прогноз выживаемости пациента. В-третьих, он позволяет оценивать эффективность лечения, например, системной химиотерапии, проведенной до операции. Сравнивая значения ИПК до и после лечения, врачи могут судить об ответе опухоли на терапию.

Методика расчета ИПК: пошаговое объяснение

Методика расчета индекса кажется сложной, но в ее основе лежит четкий и логичный алгоритм. Оценка проводится хирургом непосредственно во время операции, будь то диагностическая лапароскопия (малоинвазивное вмешательство для осмотра) или уже основная, открытая операция. Весь процесс состоит из двух ключевых этапов: разделения брюшной полости на области и оценки размера опухолевых узлов в каждой из них.

Этап 1: Разделение брюшной полости на регионы

Для стандартизации оценки вся брюшная полость и полость малого таза условно делятся на 13 регионов:

• Регион 0: Центральная область (поддиафрагмальное пространство)
• Регион 1: Правое поддиафрагмальное пространство
• Регион 2: Эпигастрий (верхняя часть живота)
• Регион 3: Левое поддиафрагмальное пространство
• Регион 4: Левый боковой фланк (боковая область живота)
• Регион 5: Левая подвздошная ямка (нижняя боковая область)
• Регион 6: Малый таз
• Регион 7: Правая подвздошная ямка
• Регион 8: Правый боковой фланк
• Регион 9: Верхний отдел тощей кишки
• Регион 10: Нижний отдел тощей кишки
• Регион 11: Верхний отдел подвздошной кишки
• Регион 12: Нижний отдел подвздошной кишки

Эта детализация позволяет хирургу систематически осмотреть каждый уголок брюшной полости, не пропустив ни одного участка.

Этап 2: Оценка размера опухолевых очагов (Lesion Size Score)

В каждом из 13 регионов хирург оценивает размер самого крупного опухолевого узла и присваивает ему балл от 0 до 3. Этот показатель называют баллом размера очага (Lesion Size Score, LS).

Для наглядности приведем значения баллов в таблице:

Этап 3: Суммирование баллов

Итоговый индекс перитонеального канцероматоза (ИПК) рассчитывается путем сложения баллов (LS) из всех 13 регионов. Таким образом, минимальное возможное значение индекса — 0 (полное отсутствие видимых очагов), а максимальное — 39 (во всех 13 регионах обнаружены крупные или сливные очаги, LS = 3).

Как интерпретировать значение индекса ИПК: от 0 до 39

Полученное числовое значение ИПК несет в себе важную информацию для врача и пациента. Хотя четкие границы для всех типов опухолей не установлены, общая закономерность проста: чем ниже значение ИПК, тем более благоприятен прогноз и тем выше вероятность успеха от проведения радикального лечения. И наоборот, очень высокие значения индекса указывают на массивное поражение брюшины, что может сделать полную циторедуктивную операцию нецелесообразной или технически невыполнимой.

Условно значения можно разделить на группы:

• Низкий ИПК (например, до 10): Часто ассоциируется с более благоприятным прогнозом. При таких значениях у пациентов больше шансов на выполнение полной циторедукции, что является ключевым фактором для долгосрочной выживаемости.
• Умеренный ИПК (например, 11–20): Прогноз становится более серьезным. Решение о проведении операции принимается индивидуально, с учетом типа первичной опухоли, общего состояния пациента и опыта хирургической бригады.
• Высокий ИПК (например, выше 20): Часто указывает на обширное распространение болезни. В таких случаях риск от обширной операции может превышать потенциальную пользу. Пациентам с высоким индексом чаще рекомендуется системная химиотерапия как основной метод лечения.

Важно понимать, что эти границы условны и могут различаться для разных видов рака (например, рака яичников, рака толстой кишки или псевдомиксомы брюшины). Решение всегда принимается лечащим врачом на основе совокупности всех данных.

Роль индекса перитонеального канцероматоза в планировании лечения

ИПК — это не просто цифра для статистики, а рабочий инструмент, который напрямую влияет на выбор лечебной тактики. Он является одним из главных критериев отбора пациентов для сложных комбинированных методов лечения, таких как циторедуктивная хирургия (CRS) в сочетании с гипертермической интраперитонеальной химиотерапией (HIPEC).

Процедура HIPEC заключается во введении подогретого химиотерапевтического раствора непосредственно в брюшную полость сразу после удаления всех видимых опухолей. Эффективность этого метода напрямую зависит от того, насколько полно была выполнена циторедукция. ИПК помогает предсказать вероятность достижения полной циторедукции. Если ИПК слишком высок, это означает, что опухолевые очаги настолько многочисленны и распространены, что удалить их все без остатка практически невозможно. В таком случае проведение агрессивного лечения может принести больше вреда, чем пользы.

Кроме того, ИПК помогает врачам выбрать между различными подходами: начать с операции или с предоперационной (неоадъювантной) химиотерапии. Если при диагностической лапароскопии выявляется высокий индекс, может быть принято решение сначала провести несколько курсов системной химиотерапии, чтобы уменьшить объем опухоли, и только потом рассматривать вопрос об операции. Повторная оценка ИПК после химиотерапии покажет, насколько эффективным было лечение.

Ограничения метода и почему ИПК не является единственным фактором прогноза

Несмотря на свою огромную ценность, ИПК не является единственным фактором, определяющим судьбу пациента. Это важная часть мозаики, но не вся картина целиком. Необходимо помнить о нескольких важных моментах, чтобы избежать неверной трактовки этого показателя.

Во-первых, прогноз зависит не только от количества и размера опухолевых очагов, но и от их происхождения (гистологического типа первичной опухоли). Канцероматоз от рака аппендикса или яичников может иметь совершенно другой прогноз и чувствительность к лечению, чем канцероматоз от рака желудка, даже при одинаковом значении ИПК.

Во-вторых, огромное значение имеет общее состояние пациента: его возраст, наличие сопутствующих заболеваний, нутритивный статус (состояние питания). Пациент должен быть способен перенести длительное и травматичное хирургическое вмешательство.

В-третьих, и это, пожалуй, самое главное, решающую роль играет не столько исходный ИПК, сколько полнота выполненной циторедукции. Результат операции оценивается по шкале полноты циторедукции (Completeness of Cytoreduction, CC). Идеальным результатом является CC-0, что означает отсутствие каких-либо видимых остаточных опухолевых очагов после операции. Пациент с исходно высоким ИПК, которому удалось выполнить полную циторедукцию (CC-0), может иметь лучший прогноз, чем пациент с низким ИПК, но с неполной циторедукцией (CC-1/2). Таким образом, ИПК — это важнейший инструмент для планирования и прогнозирования, но окончательный успех лечения зависит от множества факторов, включая возможности хирургической команды и индивидуальные особенности организма пациента.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Злокачественные новообразования брюшины (перитонеальные метастазы)». Общероссийский союз общественных объединений «Ассоциация онкологов России». — 2020.
2. Sugarbaker P. H. Peritoneal Carcinomatosis: Principles of Management. — Boston: Kluwer Academic Publishers, 1996. — 411 p.
3. Jacquet P., Sugarbaker P. H. Clinical research methodologies in diagnosis and staging of patients with peritoneal carcinomatosis // Cancer Treatment and Research. — 1996. — Vol. 82. — P. 359–374.
4. Glehen O., Gilly F. N., Boutitie F., et al. Toward curative treatment of peritoneal carcinomatosis from nonovarian origin by cytoreductive surgery combined with perioperative intraperitoneal chemotherapy: a multi-institutional study of 1,290 patients // Cancer. — 2010. — Vol. 116(24). — P. 5608–5618.
5. Давыдов М. И., Тер-Ованесов М. Д., Абдуллаев А. Г., Полоцкий Б. Е. Современные возможности лечения перитонеального канцероматоза // Вестник РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН. — 2010. — Т. 21, № 2. — С. 3–9.