Циторедуктивная хирургия как шанс на излечение при канцероматозе брюшины

Циторедуктивная хирургия (CRS) при канцероматозе брюшины — это сложный, но в ряде случаев единственный метод радикального лечения, направленный на максимальное удаление опухолевых очагов из брюшной полости. Когда опухоль распространяется по брюшине (тонкой пленке, выстилающей стенки живота и покрывающей внутренние органы), стандартная системная химиотерапия часто оказывается недостаточно эффективной. Именно в этой ситуации циторедукция в сочетании с другими методами может дать пациенту шанс на длительную ремиссию или даже полное излечение. Этот подход требует высокой квалификации хирургической команды и тщательного отбора пациентов, для которых польза от операции значительно превышает возможные риски.

Что такое циторедуктивная хирургия и какова ее цель

Основная цель циторедуктивной хирургии — достижение полной или макроскопически полной циторедукции. Простыми словами, задача хирурга — удалить все видимые глазом опухолевые узлы в брюшной полости. Это не просто удаление одного крупного образования, а кропотливая работа по иссечению множественных очагов, которые могут располагаться на поверхности печени, кишечника, диафрагмы и самой брюшины.

Эффективность операции оценивается по специальной шкале полноты циторедукции (Completeness of Cytoreduction Score, CC-Score):

• CC-0: В брюшной полости не осталось видимых опухолевых очагов. Это идеальный результат, к которому стремится хирургическая команда, и он ассоциирован с наилучшим прогнозом.
• CC-1: Остаточные опухолевые узелки имеют размер менее 2,5 мм. Такой результат также считается благоприятным, поскольку последующая химиотерапия может эффективно воздействовать на такие мелкие очаги.
• CC-2: Остались опухолевые узлы размером от 2,5 мм до 2,5 см.
• CC-3: Присутствуют крупные опухолевые массы размером более 2,5 см.

Результаты CC-2 и CC-3 считаются неполной циторедукцией и имеют значительно худший прогноз. Поэтому ключевая задача предоперационной диагностики — определить, возможно ли технически достичь статуса CC-0 или CC-1. Если опухоль проросла в жизненно важные структуры, которые невозможно удалить, от проведения циторедуктивной операции могут отказаться в пользу паллиативного лечения.

Ключевой этап: сочетание CRS с гипертермической интраперитонеальной химиотерапией (HIPEC)

Циторедуктивная хирургия — это только первый, хотя и самый важный, этап комплексного лечения. Даже после самого тщательного удаления всех видимых опухолей в брюшной полости могут оставаться микроскопические раковые клетки, невидимые глазом. Чтобы уничтожить их и снизить риск рецидива, циторедукцию часто комбинируют с процедурой гипертермической интраперитонеальной химиотерапии (HIPEC).

Суть метода HIPEC заключается в следующем: сразу после завершения хирургического этапа брюшную полость промывают подогретым до 41–42 °C раствором химиопрепарата. Этот подход имеет два ключевых преимущества:

1. Высокая концентрация препарата. Лекарство доставляется непосредственно к оставшимся опухолевым клеткам, создавая концентрацию в десятки раз выше, чем при внутривенном введении, но с меньшим токсическим воздействием на весь организм.
2. Эффект гипертермии. Повышенная температура сама по себе губительна для раковых клеток и, что важнее, она усиливает проникновение и цитотоксический эффект химиопрепарата.

Комбинация CRS + HIPEC стала золотым стандартом лечения для некоторых видов канцероматоза брюшины, например, при псевдомиксоме или мезотелиоме. Она позволяет воздействовать на болезнь одновременно на макро- и микроуровне, что значительно улучшает долгосрочные результаты.

Кому показана циторедуктивная операция: критерии отбора пациентов

Циторедуктивная операция является одним из самых сложных вмешательств в абдоминальной хирургии и подходит далеко не всем пациентам. Тщательный отбор — залог успеха и минимизации рисков. Решение о возможности проведения операции принимается консилиумом врачей на основании комплексной оценки состояния пациента и характеристик опухоли.

Ниже представлены основные критерии, которые учитываются при принятии решения.

Индекс перитонеального канцероматоза (PCI) — это система количественной оценки распространенности опухоли. Хирург во время диагностической лапароскопии или по данным КТ/МРТ осматривает 13 областей брюшной полости и оценивает размер наибольшего опухолевого очага в каждой из них по шкале от 0 до 3. Сумма баллов составляет PCI. Чем ниже этот индекс, тем выше вероятность успешной циторедукции и лучше прогноз.

Как проходит операция и что ожидать пациенту

Циторедуктивная операция — это длительное и масштабное вмешательство, которое может продолжаться от 6 до 12 часов и более. Оно проводится под общей анестезией и включает несколько этапов:

1. Ревизия брюшной полости. Хирург выполняет широкий разрез для получения полного доступа ко всем отделам живота. Проводится тщательный осмотр для окончательной оценки распространенности процесса и подтверждения возможности выполнить полную циторедукцию.
2. Удаление опухолевых очагов (перитонеумэктомия). Этот этап включает удаление пораженных участков брюшины, большого сальника. В зависимости от локализации очагов может потребоваться удаление желчного пузыря, селезенки, части желудка или кишечника, а у женщин — матки с придатками.
3. Реконструктивный этап. После удаления всех пораженных тканей хирург восстанавливает целостность пищеварительного тракта, формируя анастомозы (соединения) между участками кишки. В некоторых случаях может потребоваться временное или постоянное выведение стомы.
4. Проведение HIPEC. Если это запланировано, после завершения циторедукции устанавливаются дренажи, брюшная стенка временно ушивается и начинается процедура гипертермической интраперитонеальной химиотерапии, которая длится 60–90 минут.
5. Завершение операции. После окончания HIPEC раствор из брюшной полости удаляется, и рана окончательно ушивается.

Пациенту важно быть готовым к тому, что это сложная процедура с длительным периодом восстановления, требующая максимальной мобилизации сил организма.

Возможные риски и осложнения циторедукции

Учитывая объем и сложность вмешательства, циторедуктивная хирургия сопряжена со значительными рисками. Частота серьезных осложнений может достигать 30–40%, даже в опытных центрах. Важно открыто обсуждать все возможные риски с лечащим врачом и хирургом.

Основные группы осложнений включают:

• Общехирургические осложнения: кровотечение во время или после операции, инфекционные процессы (абсцессы брюшной полости, пневмония), тромбоэмболические осложнения.
• Специфические осложнения CRS: несостоятельность кишечных анастомозов (расхождение швов), формирование свищей, длительная кишечная непроходимость (парез кишечника), нарушение функции печени или поджелудочной железы.
• Осложнения, связанные с HIPEC: подавление функции костного мозга (лейкопения, тромбоцитопения), почечная недостаточность, электролитные нарушения.

Для минимизации этих рисков необходима тщательная предоперационная подготовка, а также ведение пациента в послеоперационном периоде в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии. Опыт клиники и хирурга, выполняющего такие операции, играет решающую роль в снижении частоты осложнений.

Восстановление после циторедуктивной хирургии: путь к нормальной жизни

Период восстановления после CRS и HIPEC длительный и требует терпения. Первые несколько дней пациент проводит в отделении реанимации под круглосуточным наблюдением. Питание вначале осуществляется внутривенно, так как кишечнику нужно время для восстановления своей функции.

Процесс реабилитации включает несколько ключевых моментов:

• Ранняя активизация: как только состояние стабилизируется, пациента начинают присаживать в постели, а затем помогают вставать и ходить. Это необходимо для профилактики тромбозов и застойной пневмонии.
• Нутритивная поддержка: постепенный переход от внутривенного к энтеральному (через зонд), а затем и к пероральному (через рот) питанию. Диета подбирается индивидуально, чтобы не перегружать ЖКТ.
• Обезболивание: адекватное купирование болевого синдрома является важной частью восстановительного периода.
• Психологическая поддержка: перенесенная операция и диагноз являются серьезным стрессом. Работа с психологом помогает справиться с тревогой и настроиться на выздоровление.

Полное восстановление может занять от нескольких месяцев до года. Отдаленные результаты и качество жизни во многом зависят от того, насколько успешно прошел этот период и удалось ли избежать серьезных осложнений.

Прогноз и эффективность: от чего зависят результаты лечения

Прогноз после циторедуктивной хирургии при канцероматозе брюшины зависит от множества факторов, но ключевыми из них являются три:

1. Полнота циторедукции. Достижение статуса CC-0 является самым сильным прогностическим фактором. Пациенты, у которых удалось удалить все видимые опухоли, живут значительно дольше.
2. Гистологический тип и степень злокачественности первичной опухоли. Прогноз при псевдомиксоме брюшины или высокодифференцированном раке аппендикса гораздо лучше, чем при низкодифференцированном раке желудка или поджелудочной железы.
3. Опыт медицинского центра. Результаты лечения напрямую коррелируют с количеством таких операций, выполняемых в клинике. Лечение в специализированном центре с опытной мультидисциплинарной командой (хирурги, химиотерапевты, анестезиологи, реаниматологи) значительно улучшает показатели выживаемости и снижает риск осложнений.

Циторедуктивная хирургия — это не панацея, но для определенной группы пациентов с канцероматозом брюшины она представляет собой реальный шанс на долгую и полноценную жизнь, которого не могут дать другие методы лечения.

Список литературы

1. Давыдов М.И., Аксель Е.М. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ в 2012 г. — М.: Издательская группа РОНЦ, 2014. — 226 с.
2. Клинические рекомендации «Рак яичников / рак маточной трубы / первичный рак брюшины». Ассоциация онкологов России, Российское общество клинической онкологии. — 2020.
3. Клинические рекомендации «Злокачественные новообразования ободочной кишки и ректосигмоидного отдела». Ассоциация онкологов России. — 2020.
4. Sugarbaker P.H. Peritoneal Carcinomatosis: Principles of Management. — Boston: Kluwer Academic Publishers, 1996. — 495 p.
5. Glehen O., Gilly F.N., Boutitie F. et al. Toward curative treatment of peritoneal carcinomatosis from nonovarian origin by cytoreductive surgery combined with perioperative intraperitoneal chemotherapy: a multi-institutional study of 1,290 patients // Cancer. — 2010. — Vol. 116(24). — P. 5608–5618.
6. Verwaal V.J., van Ruth S., de Bree E. et al. Randomized trial of cytoreduction and hyperthermic intraperitoneal chemotherapy versus systemic chemotherapy and palliative surgery in patients with peritoneal carcinomatosis of colorectal cancer // J Clin Oncol. — 2003. — Vol. 21(20). — P. 3737–3743.