Процедура HIPEC для уничтожения оставшихся раковых клеток после операции

Процедура HIPEC (гипертермическая интраперитонеальная химиотерапия) — это высокоспециализированный метод лечения, направленный на уничтожение микроскопических раковых клеток, оставшихся в брюшной полости после удаления видимых опухолей. Этот метод является неотъемлемой частью комплексного подхода к лечению канцероматоза брюшины, сочетая в себе хирургическое вмешательство с локальным воздействием химиотерапевтических препаратов. Главная цель HIPEC — снизить риск рецидива и улучшить долгосрочный прогноз для пациентов, у которых раковые клетки распространились по брюшине — тонкой пленке, выстилающей стенки брюшной полости и покрывающей внутренние органы.

Что такое гипертермическая интраперитонеальная химиотерапия (HIPEC)

Гипертермическая интраперитонеальная химиотерапия представляет собой двухкомпонентный метод воздействия на опухолевые клетки. Его суть заключается во введении подогретого до 41–42 °C раствора химиотерапевтического препарата непосредственно в брюшную полость сразу после завершения циторедуктивной операции. Такой подход имеет два ключевых механизма действия, которые взаимно усиливают друг друга.

Во-первых, это локальное применение химиотерапии. Раствор омывает все внутренние органы, контактируя непосредственно с потенциальными очагами микрометастазов. Это позволяет создать в брюшной полости концентрацию препарата в десятки раз выше, чем при стандартном внутривенном введении, и при этом значительно снизить его токсическое воздействие на весь организм. Во-вторых, это гипертермия, то есть нагрев. Повышенная температура сама по себе губительна для раковых клеток, так как нарушает их структуру и способность к восстановлению. Кроме того, тепло усиливает проницаемость химиопрепаратов в опухолевую ткань, делая их действие более эффективным. Важно понимать, что процедура HIPEC не является самостоятельным лечением; ее эффективность напрямую зависит от качества предварительно выполненной циторедуктивной операции (CRS), в ходе которой хирург удаляет все видимые опухолевые узлы.

Кому показана процедура HIPEC

Отбор пациентов для проведения циторедуктивной операции в сочетании с HIPEC — это сложный и многофакторный процесс. Данный метод подходит не для всех случаев онкологических заболеваний. Решение принимается консилиумом врачей на основании множества данных о состоянии пациента и характеристиках опухоли. Основные критерии, по которым определяется целесообразность проведения процедуры, включают:

• Тип первичной опухоли. Наиболее часто и успешно гипертермическая интраперитонеальная химиотерапия применяется при псевдомиксоме брюшины, мезотелиоме брюшины, а также при канцероматозе, развившемся вследствие рака яичников, толстой кишки, аппендикса и в некоторых случаях — желудка.
• Степень распространения опухоли. Процедура наиболее эффективна, когда заболевание ограничено брюшной полостью и нет отдаленных метастазов (например, в легких, печени или костях).
• Общее состояние пациента. Комплекс «циторедукция + HIPEC» является длительным и тяжелым вмешательством. Пациент должен обладать достаточным резервом здоровья, чтобы перенести обширную операцию и химиотерапевтическое воздействие. Учитываются возраст, функция сердца, легких, почек и печени.
• Возможность полной циторедукции. Ключевым условием успеха является возможность хирурга удалить все видимые опухолевые очаги. Если это технически невозможно, эффективность HIPEC резко снижается, так как препарат не может проникнуть в крупные опухолевые узлы.

Как проходит гипертермическая интраперитонеальная химиотерапия

Процедура HIPEC является завершающим этапом сложного и длительного хирургического вмешательства, которое проводится под общей анестезией. Весь процесс можно условно разделить на три ключевые стадии, каждая из которых имеет критическое значение для конечного результата.

1. Циторедуктивная хирургия (CRS). Это основной и самый продолжительный этап, который может длиться от 6 до 10 часов и более. Цель хирурга-онколога — методично удалить все видимые проявления опухоли в брюшной полости. Это может включать удаление части брюшины, сальника, а иногда и резекцию пораженных органов (например, части кишечника, желчного пузыря, селезенки). Успех всей процедуры зависит от того, насколько полной будет циторедукция.
2. Проведение HIPEC. После того как все видимые опухоли удалены, но перед тем как зашить операционную рану, начинается непосредственно сеанс гипертермической интраперитонеальной химиотерапии. В брюшную полость устанавливаются специальные трубки (дренажи), которые подключаются к аппарату перфузии. Этот аппарат нагревает стерильный раствор с химиопрепаратом до 41–42 °C и обеспечивает его непрерывную циркуляцию внутри живота в течение 60–90 минут. Врач-перфузиолог и хирург постоянно контролируют температуру и скорость потока, чтобы обеспечить равномерное омывание всех поверхностей.
3. Завершение операции. По окончании сеанса HIPEC химиотерапевтический раствор удаляется из брюшной полости, дренажи извлекаются, и хирурги завершают операцию, ушивая рану. После этого пациента переводят в отделение реанимации и интенсивной терапии для тщательного наблюдения в первые дни послеоперационного периода.

Преимущества и риски метода HIPEC

Как и любое серьезное медицинское вмешательство, комбинированное лечение с применением гипертермической интраперитонеальной химиотерапии имеет свои сильные стороны и потенциальные риски. Понимание этого баланса помогает пациенту и его семье принять взвешенное решение. Для наглядности основные преимущества и риски сведены в таблицу.

Восстановление после циторедукции и HIPEC

Восстановительный период после такого масштабного вмешательства, как циторедуктивная операция с HIPEC, является длительным и требует от пациента терпения и строгого соблюдения рекомендаций врачей. Сразу после операции пациент попадает в отделение реанимации, где находится под круглосуточным наблюдением. В первые дни основной задачей является стабилизация жизненно важных функций, адекватное обезболивание и профилактика осложнений.

Общая продолжительность госпитализации обычно составляет от 2 до 4 недель. В это время постепенно восстанавливается работа кишечника, расширяется диета (переход от внутривенного питания к приему жидкости и затем твердой пищи), активизируется двигательный режим. После выписки из стационара полное восстановление и возвращение к привычному образу жизни может занять от нескольких месяцев до полугода. На этом этапе важна поддерживающая терапия, правильное питание, дозированные физические нагрузки и регулярное наблюдение у онколога для контроля состояния и своевременного выявления возможных рецидивов.

Противопоказания к проведению HIPEC

Несмотря на свою эффективность, гипертермическая интраперитонеальная химиотерапия подходит далеко не всем пациентам с канцероматозом брюшины. Существует ряд абсолютных и относительных противопоказаний, при наличии которых риск от проведения процедуры превышает потенциальную пользу.

• Наличие отдаленных метастазов. Если опухолевые клетки распространились за пределы брюшной полости (в легкие, печень, кости, головной мозг), локальное лечение методом HIPEC не принесет желаемого результата, так как не сможет повлиять на эти очаги.
• Невозможность выполнения полной циторедукции. Если опухоль проросла в жизненно важные структуры, которые невозможно удалить (например, корень брыжейки, крупные сосуды), или распространение по тонкой кишке слишком обширно, проведение HIPEC считается нецелесообразным.
• Тяжелые сопутствующие заболевания. Серьезные патологии сердечно-сосудистой, дыхательной систем, почечная или печеночная недостаточность являются противопоказаниями из-за высокого риска жизнеугрожающих осложнений во время и после операции.
• Низкий функциональный статус пациента. Если пациент сильно ослаблен, имеет выраженный дефицит массы тела или не может обслуживать себя самостоятельно, он, скорее всего, не сможет перенести столь агрессивное лечение.

Список литературы

1. Давыдов М.И., Аксель Е.М. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ в 2012 г. — М.: Издательская группа РОНЦ, 2014. — 226 с.
2. Клинические рекомендации «Рак яичников / рак маточной трубы / первичный рак брюшины». Ассоциация онкологов России, Российское общество клинической онкологии. — 2021.
3. Sugarbaker P.H. Peritoneal Carcinomatosis: Principles of Management. — Springer, 1996. — 412 p.
4. Glehen O., Gilly F.N., Boutitie F., et al. Toward curative treatment of peritoneal carcinomatosis from nonovarian origin by cytoreductive surgery combined with perioperative intraperitoneal chemotherapy: a multi-institutional study of 1,290 patients // Cancer. — 2010. — Vol. 116 (24). — P. 5608–5618.
5. Verwaal V.J., van Ruth S., de Bree E., et al. Randomized trial of cytoreduction and hyperthermic intraperitoneal chemotherapy versus systemic chemotherapy and palliative surgery in patients with peritoneal carcinomatosis of colorectal cancer // Journal of Clinical Oncology. — 2003. — Vol. 21 (20). — P. 3737–3743.