Предотвращение патологических переломов при метастазах в кости

Своевременное предотвращение патологических переломов при метастазах в кости — ключевая задача для сохранения качества жизни и мобильности пациента. Патологический перелом — это нарушение целостности кости, ослабленной опухолевым процессом, которое может произойти даже при минимальной нагрузке или вовсе без нее. Современный подход в онкологии направлен не на ожидание осложнений, а на их активную профилактику. Понимание механизмов, оценка рисков и комплексное применение доступных методов позволяют значительно снизить вероятность такого события, уменьшить боль и сохранить функциональность опорно-двигательного аппарата.

Почему возникают патологические переломы при костных метастазах

Патологические переломы возникают из-за структурного ослабления кости метастатическими очагами. Опухолевые клетки, попадая в костную ткань, нарушают естественный баланс между процессами разрушения (резорбции) и образования (остеогенеза) кости. Существует два основных механизма этого процесса, которые могут также сочетаться.

• Остеолитические метастазы. В этом случае опухолевые клетки активируют остеокласты — клетки, ответственные за разрушение костной ткани. Происходит интенсивное «рассасывание» кости, в ней образуются полости, она становится хрупкой и пористой. Такой тип метастазов характерен для рака почки, молочной железы, легкого, щитовидной железы.
• Остеобластические (остеосклеротические) метастазы. При этом типе метастазов опухолевые клетки стимулируют избыточное, но хаотичное образование новой костной ткани. Казалось бы, кость должна стать прочнее, но на деле эта новообразованная ткань имеет неполноценную, дезорганизованную структуру. Она плотная, но хрупкая, не способная выдерживать нормальные физиологические нагрузки. Остеобластические метастазы чаще всего встречаются при раке предстательной железы.

Вне зависимости от механизма, результат один — кость теряет свою несущую способность. Участки, наиболее подверженные нагрузке (позвоночник, бедренная кость, плечевая кость), становятся уязвимыми. Профилактика патологических переломов направлена на замедление этих деструктивных процессов и укрепление ослабленных участков кости.

Оценка риска: как врачи определяют угрозу перелома

Прежде чем начинать профилактику, необходимо оценить, насколько высок риск перелома в конкретном метастатическом очаге. Это позволяет выбрать наиболее адекватную тактику — от наблюдения и медикаментозной терапии до превентивного хирургического вмешательства. Для оценки риска врачи используют комплексный подход.

Ключевые факторы, которые анализируются:

• Локализация очага. Наиболее опасны метастазы в нагружаемых костях: бедренная кость (особенно шейка и подвертельная область), кости таза, позвонки, плечевая кость.
• Размер метастаза. Риск значительно возрастает, если опухолевый очаг разрушает более 50% диаметра (кортикального слоя) трубчатой кости.
• Тип метастаза. Остеолитические очаги, создающие пустоты в кости, несут более высокий риск перелома по сравнению с остеобластическими.
• Болевой синдром. Появление или усиление боли, особенно связанной с нагрузкой (например, боль в бедре при ходьбе), является важным предиктором надвигающегося перелома. Боль сигнализирует о микроповреждениях и нестабильности костной структуры.
• Данные лучевой диагностики. Рентгенография, компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) позволяют точно оценить размер, структуру и локализацию очага, а также степень разрушения кости.

Для объективизации оценки могут применяться специальные шкалы, например, шкала Mirels, которая учитывает локализацию, боль, размер и характер очага. На основании суммы баллов врач определяет степень риска и рекомендует дальнейшие действия. Это не просто прогноз, а основа для принятия клинического решения о необходимости профилактического лечения.

Медикаментозная поддержка: основа профилактики переломов

Современная фармакотерапия является краеугольным камнем в программе предотвращения патологических переломов. Основная цель медикаментозного лечения — замедлить или остановить разрушение костной ткани, вызванное метастазами. Для этого используются две основные группы препаратов.

Бисфосфонаты (например, золедроновая кислота, памидроновая кислота). Эти препараты встраиваются в костную ткань и подавляют активность остеокластов — клеток, разрушающих кость. Они действуют как «цемент», замедляя резорбцию кости, снижая болевой синдром и, что самое главное, уменьшая частоту патологических переломов и потребность в хирургическом или лучевом лечении. Вводятся внутривенно, как правило, один раз в 3–4 недели.

Ингибиторы RANKL (деносумаб). Это более современный препарат, представляющий собой моноклональное антитело. Он блокирует белок RANKL, который является ключевым стимулятором образования и активности остеокластов. Блокируя этот путь, деносумаб эффективно и быстро снижает костную резорбцию. Исследования показывают его высокую эффективность в предотвращении скелетных осложнений. Вводится подкожно один раз в 4 недели.

Выбор конкретного препарата и схемы лечения осуществляет лечащий онколог, исходя из типа опухоли, общего состояния пациента и сопутствующих заболеваний. Важно понимать, что это лечение носит системный характер, то есть оно действует на всю костную систему, защищая не только уже выявленные очаги, но и потенциальные зоны риска.

Роль лучевой терапии в укреплении кости

Лучевая терапия (радиотерапия) играет двойную роль в лечении костных метастазов. Ее основная задача — уничтожение опухолевых клеток в очаге, что приводит к значительному уменьшению или полному исчезновению боли. Однако у радиотерапии есть и другой важный эффект, напрямую связанный с профилактикой переломов.

После облучения в зоне метастаза запускаются репаративные процессы. Уменьшение опухолевой массы создает условия для восстановления нормальной костной ткани. Со временем на месте разрушенной кости может начаться процесс рекальцификации и склерозирования, что приводит к ее укреплению. Таким образом, лучевая терапия не только снимает боль, но и стабилизирует ослабленный участок кости, снижая риск перелома.

Особенно эффективен этот метод при изолированных, болезненных метастазах в костях, несущих опорную нагрузку. Решение о проведении радиотерапии принимается радиотерапевтом совместно с онкологом на основе оценки риска перелома и выраженности болевого синдрома.

Профилактическое хирургическое вмешательство

В случаях, когда риск патологического перелома оценивается как очень высокий, а медикаментозная и лучевая терапия не может обеспечить достаточную стабильность кости, рассматривается вопрос о профилактической (превентивной) операции. Цель такого вмешательства — укрепить ослабленную кость до того, как произойдет перелом.

Преимущества профилактической операции очевидны: она проводится в плановом порядке, что позволяет лучше подготовить пациента, технически проще и сопряжена с меньшим количеством осложнений по сравнению с операцией по поводу уже случившегося перелома. Восстановление после превентивной фиксации проходит быстрее и легче.

В зависимости от локализации и размера дефекта кости могут применяться различные методы хирургической стабилизации:

• Интрамедуллярный остеосинтез. В костномозговой канал длинной трубчатой кости (например, бедренной или плечевой) вводится прочный металлический стержень (штифт), который берет на себя основную нагрузку.
• Накостный остеосинтез. На поверхность кости устанавливается металлическая пластина, которая фиксируется винтами выше и ниже зоны метастаза, создавая надежный каркас.
• Эндопротезирование. Если метастаз разрушил сустав (например, головку бедренной кости), поврежденный участок удаляется и заменяется искусственным суставом (эндопротезом).

Решение о необходимости профилактической операции принимает консилиум врачей, включающий онколога, хирурга-онкоортопеда и лучевого терапевта.

Безопасная физическая активность и лечебная физкультура (ЛФК)

Полный отказ от движений при метастазах в кости — ошибочная тактика, которая ведет к мышечной атрофии, контрактурам и ухудшению общего состояния. Правильно подобранная лечебная физкультура (ЛФК) помогает поддерживать мышечный тонус, улучшать координацию и снижать риск падений. Однако крайне важно соблюдать меры предосторожности и выполнять только безопасные упражнения под контролем специалиста.

Вот основные принципы безопасной физической активности при угрозе патологических переломов.

Программу лечебной физкультуры должен составлять врач ЛФК или реабилитолог, знакомый с онкологическим диагнозом пациента. Главный девиз — «не навреди». Любое упражнение, вызывающее боль, должно быть немедленно прекращено.

Образ жизни и питание для поддержания прочности костей

Хотя изменения образа жизни и диеты не могут остановить опухолевый процесс, они являются важным вспомогательным элементом в комплексной программе профилактики переломов. Правильное питание помогает обеспечить костную ткань необходимыми «строительными материалами».

Ключевые нутриенты для здоровья костей:

• Кальций. Основной минерал костной ткани. Источники: молочные продукты (творог, сыр, йогурт), зеленые листовые овощи, рыба (сардины с костями), обогащенные продукты.
• Витамин D. Необходим для усвоения кальция в кишечнике. Вырабатывается в коже под действием солнечного света, а также содержится в жирной рыбе, яичных желтках. Часто при онкологических заболеваниях требуется дополнительный прием препаратов витамина D, дозировку которого подбирает врач на основе анализа крови.
• Белок. Является основой костного матрикса. Важно употреблять достаточное количество белка из нежирного мяса, птицы, рыбы, яиц, бобовых и молочных продуктов.

Помимо питания, важна организация безопасного быта для предотвращения падений. Уберите с пола лишние провода и скользкие коврики, обеспечьте хорошее освещение в квартире, установите поручни в ванной и туалете. Используйте удобную, устойчивую обувь. Эти простые меры могут предотвратить падение, которое для ослабленной кости может стать фатальным.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Метастатическое поражение костей». Ассоциация онкологов России (АОР), Общероссийская общественная организация «Российское общество клинической онкологии» (RUSSCO). – 2021.
2. Онкология : национальное руководство / под ред. В. И. Чиссова, М. И. Давыдова. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013.
3. Трапезников Н. Н., Шайн А. А. Онкология. Учебник. — М. : Медицина, 2007.
4. Coleman R. E., Body J. J., Aapro M. et al. Bone health in cancer patients: ESMO Clinical Practice Guidelines. Ann Oncol 2014; 25 (Suppl 3): iii124–iii137.
5. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines®) for Bone Cancer. Version 1.2024. National Comprehensive Cancer Network, Inc. 2024.