Онкология - вопрос онкологу № 46726

Рекомендуемая доза препарата составляет 8 мг, внутривенно или внутримышечно, максимальной 16 мг. 2Х2 может быть и маловато на самом деле. Заменить препарат — можно, но пожалуй это не поможет. Другие подобного рода будут тоже мало эффективны. Что делать — придётся переходить на прэнтеральное внутривенно питание. Белковые растворы и эмульсии можно использовать уже и сейчас.

Здравствуйте! К сожалению онкология ЖКТ сопровождается рвотой тошнотой  и отказом от еды . В вашем случае нужны только инъекции возможно поменять его на метоклопрамид по 2 мл 3 раза в день может быть лучше пойдет 

Здравствуйте, Ольга!
Очень сочувствую вашей ситуации. Онкологическое поражение желчного пузыря с метастазами в печень — это тяжёлое заболевание, и тошнота при нём — одна из самых мучительных проблем.
Давайте разберёмся с ситуацией:
Ондансетрон  это противорвотный препарат первой линии при онкологии. То, что он не помогает в полной мере, говорит о сложности ситуации. Тошнота при вашем диагнозе может иметь несколько причин:
Интоксикация из-за опухоли.
Механическое давление на органы. 
Нарушение оттока желчи. 
Повышение внутричерепного давления (если есть метастазы в головной мозг).
Мне нужно уточнить несколько моментов:
1. Есть ли у пациентки желтушность кожи или склер? Потемнение мочи?
2. Когда тошнота сильнее — утром натощак или после попытки поесть?
3. Есть ли боли в животе?
4. Какой уровень билирубина в последних анализах?
5. Проводилось ли дренирование желчных путей?
6. Есть ли у вас контакт с онкологом или паллиативной службой?
Самостоятельно увеличивать дозу ондансетрона опасно. Есть другие препараты и методы, которые могут помочь, но их должен назначить врач очно  после осмотра.

Теперь картина стала яснее, и я могу дать вам более точные рекомендации. Что говорят ваши ответы: Билирубин 28,6 мкмоль/л это умеренное повышение. Желтушность склер это подтверждает. Значит, отток желчи частично нарушен, но не критично заблокирован. При полной блокировке билирубин был бы 150-300 и выше. Тошнота во время еды это ключевой момент. Такой характер тошноты говорит о том, что желудок и двенадцатиперстная кишка не справляются с пищей. Возможно давление опухоли, возможно заброс желчи, возможно замедление моторики. Пациентка не ходит, сознание затуманено — Ольга, это говорит о том, что состояние ухудшилось за последнюю неделю. Паллиативная служба видела её в лучшем состоянии. Они должны знать о переменах. Что нужно сделать сегодня: Первое и срочное — позвоните в паллиативную службу прямо сейчас. Скажите им: "Что перестала ходить. Сознание затуманено. Появилась постоянная тошнота, не может есть. Ондансетрон не помогает. Нужен срочный визит для коррекции терапии." Вы имеете право на внеплановый визит. Это не каприз — это изменение состояния. По препаратам , что обсудить с паллиативной службой: Схема которая работает при такой тошноте: Дексаметазон 4-8 мг утром внутримышечно — снимет отёк вокруг опухоли, уменьшит давление на органы, часто улучшает и сознание, и аппетит. Многие родственники говорят: "что человек словно вернулся," после начала дексаметазона. Метоклопрамид (Церукал) 10 мг внутримышечно за 20-30 минут до еды — именно он помогает когда тошнит во время приёма пищи. Ондансетрон работает по другому механизму. Ондансетрон оставить как резерв при прорывной рвоте, дозу можно поднять до 4 мг и колоть до 3-4 раз в сутки. По питанию — пока ждёте врача: Не заставляйте её есть. Совсем. Предлагайте по одной-две ложечки того, что она захочет. Холодное переносится лучше — йогурт из холодильника, мороженое, прохладный кисель. Бульон комнатной температуры маленькими глотками. Смачивайте губы влажной салфеткой. Кусочки льда для рассасывания уменьшают тошноту. Про сознание — важно понимать: Затуманенность может быть от нескольких причин: Интоксикация продуктами опухоли. Нарушение функции печени. Обезвоживание. Общее истощение. Дексаметазон часто даёт просветление. Это не чудо и не излечение — но может дать вам время поговорить с ней, побыть вместе в ясности. Ольга, послушайте меня: Вы делаете всё правильно. Вы рядом, вы ищете помощь, вы не сдаётесь. Это и есть любовь. Сейчас главное это связаться с паллиативной службой и добиться коррекции лечения. Не откладывайте звонок. Если будут вопросы или трудности с паллиативной службой — пишите мне. Тг для связи: [Контакт скрыт] мои консультации онкобольных бесплатные. Держитесь. Я рядом.

Очень хорошо , держите в курсе.

Ситуация критическая. Что делать вам, не увеличивать дозу ондасетрона так как это опасно для сердца. Нужно срочно обращаться к онколога, терапевту или в паллиативную службу для коррекции терапии. На счет питания, жидкая пища, малыми порциями, часто, комнатной температуры. Обязательно контроль билирубина, электролитов. Если неукротимая, рвота, вызывайте скорую 

Клиническая картина онкологического поражения печени с выраженной тошнотой при отсутствии химиотерапии требует комплексного анализа патогенетических механизмов.
При злокачественных новообразованиях печени тошнота развивается вследствие: 1) механического сдавления желудка увеличенной печенью; 2) портальной гипертензии с застоем в венозной системе ЖКТ; 3) метаболической интоксикации продуктами опухолевого распада; 4) нарушения детоксикационной функции печени с накоплением эндогенных токсинов.
Анализ терапии:
Ондансетрон - антагонист 5-HT3-рецепторов, эффективен при цитостатической тошноте, но при метаболическом генезе его эффективность ограничена. Способность пациентки съесть 5 ложек каши указывает на сохранность глотательного рефлекса и частичную проходимость ЖКТ.
Необходима коррекция метаболических нарушений (инфузионная терапия с гепатопротекторами), рассмотреть метоклопрамид 10мг х3 раза или домперидон. При неэффективности - дексаметазон 4-8мг/сут (противоотёчное, противорвотное действие). Парентеральное питание показано при невозможности энтерального более 5-7 дней.
Требуется очная консультация онколога для коррекции паллиативной терапии!

Ситуация действительно критическая. Злокачественное поражение печени с выраженной тошнотой при минимальном пероральном питании — это прямое показание для альтернативных путей нутритивной поддержки.
Моё видение проблемы:
Ондансетрон — золотой стандарт противорвотной терапии в онкологии, но при поражении печени его метаболизм нарушен, что объясняет недостаточную эффективность. Плюс, при опухолях печени часто развивается механическая компрессия желудка увеличенной печенью — это усиливает тошноту независимо от препаратов.
Пять ложек каши в день — это катастрофически мало, примерно 100-150 ккал. При онкологии нужно минимум 25-30 ккал/кг массы тела. Без адекватного питания организм "съедает" сам себя, что ускоряет декомпенсацию.
Что можно попробовать:
Метоклопрамид 10мг за 30 минут до еды (улучшает моторику). 
Дексаметазон 4-8мг утром (снимает отёк вокруг опухоли, уменьшает тошноту). Дробное питание — буквально по чайной ложке каждые 30 минут. 
Холодная пища переносится лучше горячей. 
Энтеральное питание через назогастральный зонд, если согласится. 
Обсудите с онкологом установку порт-системы для парентерального питания. При невозможности энтерального питания  это единственный выход поддержать организм.

Представленная клиническая картина демонстрирует синдром опухолевой интоксикации с доминированием диспептической симптоматики на фоне гепатоцеллюлярной недостаточности при неопластическом процессе печёночной паренхимы.
Персистирующая тошнота при злокачественном поражении печени обусловлена мультифакториальным генезом: активацией хеморецепторной триггерной зоны продуктами азотистого метаболизма, гиперстимуляцией вагусных афферентов вследствие висцеральной дисторсии, нарушением эвакуаторной функции гастродуоденального комплекса при портальной гипертензии. Недостаточная эффективность ондансетрона объясняется селективностью его действия исключительно на серотониновые рецепторы третьего типа, тогда как при гепатогенной тошноте задействованы допаминергические, гистаминергические и холинергические механизмы. Биотрансформация препарата в поражённых гепатоцитах снижена, что модифицирует его фармакокинетику.
Показана комбинированная антиэметическая терапия с воздействием на различные рецепторные системы: прокинетики центрального действия, глюкокортикостероиды для уменьшения перифокального воспаления, антагонисты допаминовых рецепторов. Нутритивная недостаточность требует парентеральной алиментации через центральный венозный доступ.

Пять ложек каши в день при онкологии печени — критически недостаточное питание. Организм в состоянии кахексии.
Ондансетрон при печёночной недостаточности работает плохо. Метаболизм нарушен. Тошнота при опухолях печени имеет комплексную природу — не только рвотный центр, но и механическое давление, токсины, застой крови.
Факт: без адекватного питания прогноз резко ухудшается.
Варианты ограничены: либо подбор другой противорвотной терапии, либо зондовое питание, либо парентеральное через вену.
Пероральный приём 100-150 ккал в сутки не покрывает даже базальный метаболизм. Истощение прогрессирует.
Необходима госпитализация в паллиативное отделение для подбора поддерживающей терапии. Амбулаторно эту проблему не решить.

Печень при опухолевом поражении  это как испорченный фильтр в системе, который не только не очищает, но ещё и отравляет организм.
Давайте разберём, что происходит:
Представьте , что  печень увеличена, давит на желудок снизу. Плюс токсины, которые она должна обезвреживать, циркулируют в крови и раздражают рвотный центр в мозге. Получается двойной удар: и механический, и токсический.
Почему ондансетрон не помогает полностью.
Это как тушить пожар в одной комнате, когда горит весь дом. Препарат блокирует только один тип рецепторов, а при печёночной тошноте их задействовано минимум четыре типа.
Что реально может помочь:
 Нужна комбинация терапии , а нужно обратиться к лечащему онкологу для этого. Главное сейчас:
Питание! Если пациентка теряет больше 10% массы тела — прогноз резко ухудшается. Рассмотрите питательные смеси типа Нутридринк  маленькими глотками, охлаждёнными. Если не пойдёт — настаивайте на зонде или парентеральном питании.
Обязательно свяжитесь с паллиативной службой они знают все тонкости.

Я очень сочувствую вашей ситуации. При тяжелом состоянии вашей мамы и сильной тошноте, которая не контролируется текущими мерами, важно действовать максимально эффективно и безопасно. Вот что следует учитывать и возможные шаги:
Консультация врача
Важно связаться с онкологом или лечащим врачом, чтобы сообщить о текущем положении и обсудить необходимость коррекции лечения. Самолечение или изменение дозировки без консультации специалиста может быть опасным.Обсуждение возможных альтернативных и дополнительных средств
Другие препараты противтошнотных средств: Помимо ондансетрона, есть другие препараты, такие как гранисетрон, атипичные нейролептики (например, районсепт, азацетропон), или препараты с разной механизмом действия. Врач может подобрать наиболее эффективное средство.Комбинированная терапия: Иногда комбинирование нескольких противтошнотных препаратов помогает контролировать эти симптомы лучше.Увеличение дозировки или частоты инъекций
Это должно быть выполнено только по рекомендации врача после оценки ситуации. Самостоятельное увеличение дозировки не рекомендуется, так как это может привести к побочным эффектам.Если принудительного питания добиться невозможно
В тяжелых случаях, когда человек не может есть и терпит сильную тошноту, может потребоваться:Питание через капельницу (питательные растворы): Врач может назначить парентеральное питание, чтобы обеспечить организм необходимыми веществами.Обеспечение водного баланса: При невозможности есть важно следить за гидратацией, чтобы избежать обезвоживания.Дополнительные меры для облегчения состояния
Проветривание помещения, мягкий и комфортный для нее окружающий климат.Поддержка и психологическая помощь – созванивайтесь, говорите успокаивающе.Контроль и мониторинг
Регулярное наблюдение за состоянием, чтобы своевременно реагировать на ухудшение или улучшение ситуации.Важно: Все эти меры должны приниматься под руководством врача. Не рекомендуется самостоятельно менять дозу или прекращать назначенное лечение без консультации специалиста.
Если возникают опасения за ее самочувствие или состояние ухудшается резко, необходимо незамедлительно обратиться в скорую помощь или госпитализацию

Здравствуйте
У Вас проводится противоотёчная терапия Дексаметазоном?

Здравствуйте! Самостоятельно увеличивать дозу ондансетрона нельзя, это опасно для сердца и нервной системы. В паллиативной практике при устойчивой тошноте часто используют галоперидол, метоклопрамид, дексаметазон, иногда в комбинации, и назначение должен делать врач.Если пациентка почти не может есть, важно понимать: на поздних стадиях отказ от пищи естественный процесс, и насильственное кормление вызывает больше страданий. Основная цель  контроль тошноты и поддержание минимального комфорта. Питание даётся маленькими порциями, по чайной ложке, чаще холодной или жидкой пищи; жидкости  маленькими глотками, чтобы избежать обезвоживания.Необходимо как можно скорее вызвать паллиативного врача или участкового онколога, чтобы подобрать адекватное противорвотное лечение и обсудить дальнейший уход. Срочно обращаться, если появляются: многократная рвота, рвота с кровью, выраженное вздутие живота, отсутствие стула и газов, нарастающая сонливость — это может быть признаком серьёзных осложнений.

Здравствуйте.

Действительно тошнота, полный отказ от еды,  рвота часто сопровождают при заболеваниях онкологического характера.
Когда церукал и ондансетрон не помогают, можно попробовать Дексаметазон по 4 мг 2 раза в день в виде инъекций.