Распознавание и первая помощь при гиперкальциемии у онкопациентов

Гиперкальциемия, или повышение уровня кальция в сыворотке крови, является одним из наиболее частых и потенциально опасных для жизни метаболических осложнений у пациентов с онкологическими заболеваниями, особенно при наличии метастазов в кости. Это состояние требует немедленного распознавания и правильных действий как со стороны медицинского персонала, так и со стороны самого пациента и его близких. Своевременное выявление симптомов и оказание адекватной первой помощи могут значительно улучшить прогноз и предотвратить развитие тяжелых последствий. Важно понимать, что гиперкальциемия — это не просто лабораторный показатель, а серьезное нарушение, влияющее на работу нервной системы, сердца, почек и желудочно-кишечного тракта.

Что такое злокачественная гиперкальциемия и почему она возникает

Злокачественная гиперкальциемия — это патологическое состояние, при котором уровень кальция в крови повышается из-за наличия и активности раковой опухоли. В норме кальций — жизненно важный элемент, который участвует в сокращении мышц, передаче нервных импульсов и поддержании прочности костей. Его концентрация в крови строго регулируется. Однако онкологическое заболевание может нарушить этот баланс.

Существует два основных механизма развития этого осложнения:

• Остеолитический (связанный с разрушением костей). Это наиболее частая причина. Метастазы в костях (например, при раке молочной железы, легкого, почки, множественной миеломе) разрушают костную ткань. Кости являются главным «хранилищем» кальция в организме. При их разрушении большое количество кальция высвобождается в кровоток, с которым почки не в состоянии справиться и вывести его избыток.
• Гуморальный. Некоторые опухоли (чаще всего плоскоклеточный рак легкого, рак головы и шеи) способны вырабатывать особое вещество — паратгормон-подобный пептид (ПТГрП). Этот пептид действует подобно естественному гормону паращитовидных желез, заставляя кости активно отдавать кальций в кровь, даже если в них нет метастазов.

Независимо от причины, избыток кальция токсичен для организма. Он нарушает нормальную работу клеток, что приводит к появлению разнообразных и порой неспецифических симптомов, которые легко спутать с проявлениями основного заболевания или побочными эффектами лечения.

Симптомы гиперкальциемии: на что обратить внимание

Проявления повышенного уровня кальция могут быть очень разнообразными и часто развиваются постепенно, из-за чего их можно пропустить. Важно внимательно относиться к любым новым или усиливающимся жалобам. Для удобства симптомы можно разделить на ранние, часто умеренные, и поздние, указывающие на тяжелую степень состояния.

В следующей таблице представлены основные признаки, на которые следует обратить внимание:

Часто для запоминания симптомов врачи используют мнемоническое правило «камни, кости, стоны, троны» (stones, bones, groans, thrones). Это означает: «камни» в почках, «кости» — боли в костях, «стоны» — боли в животе из-за запоров и панкреатита, «троны» — психические нарушения (от депрессии до комы). Если вы или ваш близкий заметили сочетание нескольких из этих симптомов, это весомый повод для срочного обращения к врачу.

Степени тяжести и опасные уровни кальция в крови

Тяжесть состояния напрямую зависит от концентрации кальция в крови. Диагноз ставится на основании биохимического анализа крови. Важно учитывать не только общий кальций, но и уровень альбумина (белка крови), так как значительная часть кальция связана с ним. Врач рассчитывает скорректированный уровень кальция или ориентируется на показатель ионизированного кальция, который является биологически активной формой.

Принято выделять следующие степени тяжести гиперкальциемии, которые помогут понять серьезность ситуации:

Любое значение выше нормы (обычно верхняя граница составляет 2,5–2,6 ммоль/л) требует внимания лечащего онколога. Тяжелая степень — это абсолютное показание для экстренной госпитализации.

Неотложная первая помощь: пошаговый план действий

При подозрении на гиперкальциемию самое главное — не паниковать и действовать последовательно. Ваши правильные действия до приезда врача могут облегчить состояние и предотвратить осложнения. Не занимайтесь самолечением, основная задача — поддержать организм и как можно скорее связаться со специалистом.

Вот четкий алгоритм действий:

• Шаг 1. Немедленно свяжитесь с лечащим врачом-онкологом. Опишите все появившиеся симптомы, их интенсивность и время появления. Только врач может оценить серьезность ситуации и дать дальнейшие инструкции. Если связаться с врачом невозможно, а состояние ухудшается — вызывайте скорую помощь.
• Шаг 2. Обеспечьте обильное питье. Если пациент в сознании, может глотать и у него нет рвоты, необходимо давать пить как можно больше жидкости. Лучше всего подходит обычная чистая вода. Это помогает бороться с обезвоживанием и способствует выведению избытка кальция почками. Рекомендуемый объем — 2–3 литра в сутки, если нет противопоказаний (например, сердечной недостаточности).
• Шаг 3. Исключите из рациона продукты и препараты, содержащие кальций. Категорически запрещается принимать витаминно-минеральные комплексы с кальцием и витамином D (он усиливает всасывание кальция). Также следует временно ограничить потребление молочных продуктов (сыр, творог, молоко).
• Шаг 4. Обеспечьте покой. Пациенту нужен постельный режим, особенно при слабости и головокружении, чтобы избежать падений и травм.

Чего категорически нельзя делать: самостоятельно принимать мочегонные препараты (диуретики). Некоторые из них (например, тиазидные) могут, наоборот, усугубить гиперкальциемию. Назначение любых лекарств — прерогатива врача.

Когда необходимо немедленно вызывать скорую помощь

Некоторые симптомы указывают на развитие гиперкальциемического криза — состояния, требующего экстренной медицинской помощи. Не ждите, что «станет лучше», немедленно вызывайте бригаду скорой помощи, если у пациента наблюдается хотя бы один из следующих признаков:

• Резкое изменение психического состояния: сильная заторможенность, спутанность сознания, бред, галлюцинации, потеря сознания.
• Неукротимая рвота, которая не позволяет пить жидкость.
• Сильные боли в животе или в области поясницы.
• Нарушения сердечного ритма: ощущение перебоев в работе сердца, очень редкий или частый пульс.
• Судороги.
• Резкое снижение количества выделяемой мочи или ее полное отсутствие.

Диагностика и принципы лечения в стационаре

Лечение гиперкальциемии проводится в условиях стационара и направлено на быстрое снижение уровня кальция в крови и устранение причины его повышения. Диагностика проста и основывается на биохимическом анализе крови (уровень общего и ионизированного кальция, альбумина, креатинина, электролитов).

Основные методы лечения включают:

1. Интенсивная гидратация. Это первый и самый важный шаг. Внутривенное введение больших объемов физиологического раствора помогает восполнить дефицит жидкости и «разбавить» концентрацию кальция, а также стимулирует его выведение почками.
2. Петлевые диуретики. Назначаются врачом после восстановления адекватного объема жидкости для форсирования выведения кальция с мочой.
3. Специфическая терапия. Используются препараты, которые блокируют разрушение костной ткани и тем самым прекращают выход кальция в кровь. К ним относятся бисфосфонаты (золедроновая кислота, памидроновая кислота) и деносумаб. Эффект от них наступает не сразу, а через 2–4 дня.
4. Дополнительные препараты. В некоторых случаях могут применяться кальцитонин (дает быстрый, но кратковременный эффект) или глюкокортикостероиды (эффективны при опухолях, чувствительных к гормонам).

Параллельно с борьбой с гиперкальциемией ключевой задачей является лечение основного онкологического заболевания. Успешная противоопухолевая терапия (химиотерапия, таргетная терапия) — лучший способ предотвратить повторные эпизоды повышения кальция.

Список литературы

1. Практические рекомендации по поддерживающей и сопроводительной терапии у онкологических больных. Российское общество клинической онкологии (RUSSCO). — 2023.
2. Чиссов В.И., Давыдов М.И. Онкология: национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. — 576 с.
3. Stewart A.F. Clinical practice. Hypercalcemia associated with cancer // N Engl J Med. — 2005. — Vol. 352 (4). — P. 373-379.
4. DeVita, Hellman, and Rosenberg's Cancer: Principles & Practice of Oncology / под ред. V.T. DeVita, T.S. Lawrence, S.A. Rosenberg. — 11th ed. — Philadelphia: Wolters Kluwer, 2019. — 2200 p.
5. Снеговой А.В., Ларионова В.Б., Кононенко И.Б., и др. Гиперкальциемия у онкологических больных: современные подходы к диагностике и лечению // Современная онкология. — 2011. — Т. 13 (2). — С. 10-16.