Вторая стадия некроза головки бедра: возможности сохранения сустава

Вторая стадия асептического некроза головки бедренной кости (АНГБК) — это критический этап, который врачи-ортопеды часто называют стадией импрессионного перелома. Это переломный момент в развитии заболевания: кровоснабжение уже нарушено, участок кости погиб, но сама головка бедра еще сохраняет свою сферическую форму. Именно на этом этапе открывается «окно возможностей» для проведения органосохраняющего лечения, главная цель которого — спасти собственный сустав пациента и отсрочить или даже полностью избежать эндопротезирования.

Что происходит с суставом на второй стадии асептического некроза головки бедра

На второй стадии заболевания под суставным хрящом, покрывающим головку бедренной кости, формируются микротрещины. Погибший участок костной ткани больше не может выдерживать нагрузку при ходьбе, и под давлением веса тела он начинает проседать. На рентгеновских снимках или МРТ это выглядит как трещина в виде «полумесяца» под контуром головки — это и есть тот самый импрессионный (вдавленный) перелом. Важно понимать, что на этом этапе происходит.

• Сохранение формы. Несмотря на внутренние повреждения, наружный контур головки бедра еще остается ровным и сферичным. Суставной хрящ, который обеспечивает гладкое скольжение, пока не поврежден.
• Появление боли. Боль обычно усиливается при нагрузке (ходьбе, подъеме по лестнице) и стихает в покое. Это связано с повышенным давлением внутри кости и микропереломами.
• Ограничение движений. Появляется скованность в тазобедренном суставе, становится трудно отводить ногу в сторону или совершать вращательные движения.

Ключевой момент второй стадии АНГБК заключается в том, что процесс разрушения еще не стал необратимым. Костная структура ослаблена, но не разрушена окончательно. Это создает условия для вмешательств, направленных на восстановление кровотока и стимуляцию регенерации кости.

Ключевая цель лечения: почему важно действовать немедленно

Основная задача лечения на второй стадии асептического некроза — остановить прогрессирование болезни и предотвратить переход в третью стадию, для которой характерен уже выраженный коллапс (сплющивание) головки бедра. Если головка теряет свою шаровидную форму, суставные поверхности перестают совпадать, хрящ быстро изнашивается, развивается тяжелый артроз. В такой ситуации единственным эффективным методом лечения становится замена сустава на искусственный (эндопротезирование).

Поэтому промедление на второй стадии асептического некроза головки бедренной кости буквально лишает шанса на сохранение собственного сустава. Своевременно начатое лечение позволяет:

• Уменьшить боль. Снижение внутрикостного давления и стабилизация поврежденного участка приводят к значительному облегчению болевого синдрома.
• Стимулировать реваскуляризацию. Создать условия для прорастания новых кровеносных сосудов в зону некроза.
• Укрепить костную ткань. Замедлить разрушение и запустить процессы восстановления кости.
• Сохранить функцию сустава. Отсрочить необходимость в эндопротезировании на многие годы, а в некоторых случаях и вовсе избежать его.

Консервативные методы: поддержка сустава и замедление прогрессирования

Консервативная терапия на второй стадии асептического некроза головки бедра редко используется как самостоятельный метод, поскольку не может устранить причину — нарушение кровоснабжения. Однако она является важной частью комплексного подхода, особенно на этапе подготовки к операции и во время реабилитации. Ее главная цель — создать максимально благоприятные условия для сустава.

В комплекс консервативных мер обычно входят следующие компоненты:

• Разгрузка сустава. Это первоочередная и самая важная мера. Пациенту рекомендуется ограничить осевую нагрузку на больную ногу, используя костыли или трость. Это необходимо, чтобы предотвратить дальнейшее продавливание ослабленной кости.
• Медикаментозная терапия. Назначаются препараты для улучшения микроциркуляции и венозного оттока, обезболивающие и противовоспалительные средства для снятия симптомов, а также препараты, регулирующие костный метаболизм (например, бисфосфонаты).
• Лечебная физкультура (ЛФК). Специальные упражнения без осевой нагрузки (в положении лежа или в бассейне) помогают поддерживать тонус мышц, окружающих сустав, и сохранить объем движений. Сильный мышечный корсет помогает стабилизировать сустав.
• Физиотерапия. Применяются методы, направленные на улучшение кровообращения и стимуляцию обменных процессов в тканях, например, ударно-волновая терапия, магнитотерапия.

Важно понимать, что изолированное применение этих методов при АНГБК II стадии в большинстве случаев лишь временно снимает симптомы, но не останавливает разрушение головки бедра. Они наиболее эффективны в сочетании с хирургическим лечением.

Органосохраняющие операции: реальный шанс спасти сустав

Хирургическое лечение на второй стадии асептического некроза является основным и наиболее эффективным способом сохранить сустав. Существует несколько видов операций, выбор которых зависит от размера очага некроза, возраста пациента и других индивидуальных факторов.

Вот основные виды органосохраняющих вмешательств:

1. Туннелизация (декомпрессия) головки бедренной кости. Это «золотой стандарт» хирургического лечения на ранних стадиях. Через небольшой прокол хирург просверливает один или несколько каналов, ведущих из здоровой кости в зону некроза. Это преследует две цели: во-первых, резко снижается высокое внутрикостное давление, что сразу уменьшает боль; во-вторых, по созданным каналам в мертвую зону начинают прорастать новые кровеносные сосуды и клетки-предшественники костной ткани, запуская процесс восстановления.
2. Костная пластика. Часто декомпрессия дополняется заполнением созданных каналов и дефекта после удаления некротической ткани костным материалом. Это может быть собственная кость пациента (аутотрансплантат) или донорский материал (аллотрансплантат). Это создает механическую опору для суставного хряща и каркас для роста новой кости.
3. Костная пластика на сосудистой ножке. Это более сложная операция, при которой в зону некроза пересаживается фрагмент кости (чаще всего из малоберцовой кости) вместе с питающими его артерией и веной. Сосуды сшиваются с сосудами в области тазобедренного сустава, что обеспечивает немедленное и полноценное кровоснабжение пересаженного участка. Этот метод показывает высокую эффективность при больших очагах некроза.
4. Применение клеточных технологий. В последние годы органосохраняющие операции все чаще дополняют введением в зону дефекта концентрата аспирата костного мозга или обогащенной тромбоцитами плазмы (PRP). Эти биологические субстанции содержат стволовые клетки и факторы роста, которые дополнительно стимулируют процессы регенерации костной ткани и заживления.

Многих пациентов беспокоит сама идея операции. Важно понимать, что органосохраняющие вмешательства являются малотравматичными, проводятся через небольшие разрезы, а период восстановления после них значительно короче и легче, чем после эндопротезирования сустава.

Сравнение методов лечения второй стадии асептического некроза

Чтобы лучше понять разницу в подходах, можно рассмотреть их в сравнительной таблице. Она поможет сориентироваться в целях и возможностях каждого метода.

Прогноз и перспективы после лечения

Прогноз при второй стадии асептического некроза головки бедренной кости напрямую зависит от своевременности и правильности выбранной тактики лечения. При отказе от лечения или опоре только на консервативные методы болезнь практически неминуемо прогрессирует до III и IV стадий с последующей необходимостью эндопротезирования.

Своевременно выполненная органосохраняющая операция дает очень хорошие шансы на успех. По данным различных исследований, у 70–85% пациентов, прооперированных на II стадии, удается остановить разрушение и сохранить собственный сустав на длительный срок (10 и более лет). Успех лечения также во многом зависит от самого пациента: строгое соблюдение режима разгрузки сустава в послеоперационном периоде и добросовестное выполнение программы реабилитации являются залогом долгосрочного положительного результата.

Таким образом, II стадия АНГБК — это не приговор для сустава, а призыв к решительным действиям. Это тот самый рубеж, когда современная ортопедия может предложить эффективные решения для спасения сустава и возвращения к активной жизни без боли.

Список литературы

1. Травматология и ортопедия: учебник / под ред. Н. В. Корнилова. — 4-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. — 592 с.
2. Асептический некроз головки бедренной кости. Клинические рекомендации РФ (Российская ассоциация травматологов-ортопедов). — 2021.
3. Campbell's Operative Orthopaedics / Edited by S. Terry Canale, James H. Beaty. — 14th ed. — Elsevier, 2021. — 4656 p.
4. Mont M.A., Zywiel M.G., Marker D.R., McGrath M.S., Delanois R.E. The natural history of untreated asymptomatic osteonecrosis of the femoral head: a systematic literature review // J Bone Joint Surg Am. — 2010. — Vol. 92, № 12. — P. 2165–2170.
5. Загородний Н.В. Эндопротезирование тазобедренного сустава. Основы и практика: руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. — 704 с.