Костная пластика при асептическом некрозе: восстановление головки бедра

Костная пластика при асептическом некрозе головки бедра (АНГБ) — это один из ключевых методов органосохраняющего хирургического лечения, направленный на предотвращение разрушения сустава. Суть процедуры заключается в замещении погибшего участка костной ткани здоровым материалом, что позволяет восстановить механическую прочность головки бедренной кости и создать условия для восстановления ее кровоснабжения. Этот подход особенно важен для молодых и активных пациентов, для которых сохранение собственного сустава является приоритетом, позволяя отсрочить или даже избежать тотального эндопротезирования.

Что такое костная пластика при асептическом некрозе головки бедра

Костная пластика при АНГБ представляет собой хирургическую операцию, в ходе которой хирург удаляет некротизированный (омертвевший) участок кости из головки бедра и заполняет образовавшуюся полость костным трансплантатом. Погибшая кость теряет свою прочность и под нагрузкой веса тела может деформироваться и разрушиться, что приводит к развитию тяжелого артроза. Трансплантат выполняет две основные функции: во-первых, он служит механической опорой, предотвращая коллапс головки бедра, а во-вторых, является биологической основой для роста новых кровеносных сосудов и формирования здоровой костной ткани. Процедуру можно сравнить с реставрацией фундамента здания: удаляется поврежденная часть и заменяется новым, прочным материалом, который интегрируется в общую структуру и возвращает ей надежность.

Показания к проведению операции: кому подходит костная пластика

Костная пластика является эффективным методом лечения, но подходит не всем пациентам с асептическим некрозом головки бедра. Решение о проведении операции принимается на основе тщательной диагностики и оценки нескольких факторов. Главная цель — вмешаться до того, как произошел коллапс (проседание) суставной поверхности головки бедра.

Вот основные критерии, по которым определяется целесообразность проведения костной пластики:

• Стадия заболевания. Операция наиболее эффективна на ранних стадиях асептического некроза (I–II стадии по классификации Ficat-Arlet), когда суставная поверхность головки бедренной кости еще не деформирована.
• Возраст пациента. Методика чаще рекомендуется молодым и физически активным пациентам (обычно до 50–55 лет), так как у них выше потенциал к регенерации костной ткани и сильнее мотивация к сохранению собственного сустава.
• Размер и локализация очага некроза. Небольшие и средние по размеру очаги, не затрагивающие основную опорную зону головки бедра, имеют лучший прогноз после пластики.
• Общее состояние здоровья. Отсутствие тяжелых сопутствующих заболеваний, которые могут повысить риски хирургического вмешательства и замедлить процесс восстановления.
• Отсутствие выраженного коксартроза. Если асептический некроз головки бедра уже привел к значительному износу хряща и развитию вторичного артроза, костная пластика может быть неэффективна.

Таким образом, идеальный кандидат для этой операции — это молодой пациент с недавно диагностированным АНГБ на доколлапсной стадии, который хочет избежать эндопротезирования и готов к длительному периоду реабилитации.

Основные виды костной пластики при АНГБ

Выбор материала для замещения дефекта кости — ключевой момент в планировании операции. От типа трансплантата зависят как техника вмешательства, так и особенности процесса заживления. Существует несколько основных видов костных трансплантатов, используемых при асептическом некрозе головки бедра.

Для лучшего понимания различий между ними, рассмотрим их в таблице:

Выбор конкретного метода и типа трансплантата всегда индивидуален и зависит от размера очага некроза, стадии заболевания и опыта хирурга.

Как проходит процедура: этапы хирургического вмешательства

Операция по костной пластике головки бедра является сложным высокотехнологичным вмешательством, которое требует тщательного планирования и точного исполнения. Пациенту важно понимать основные этапы, чтобы снизить тревогу и быть готовым к предстоящему лечению.

Хирургическое вмешательство проходит в несколько ключевых этапов:

1. Подготовка и анестезия. Перед операцией пациент проходит полное обследование. Вмешательство проводится под общей или спинальной анестезией, поэтому во время процедуры пациент не испытывает боли.
2. Хирургический доступ. Хирург выполняет разрез в области тазобедренного сустава для получения доступа к головке бедренной кости.
3. Декомпрессия и удаление некротической ткани. С помощью специальных инструментов через шейку бедра в головку формируется канал. Через этот канал удаляется вся омертвевшая костная ткань. Этот этап также называется декомпрессией, так как он снижает внутрикостное давление, что само по себе способствует уменьшению боли и улучшению кровотока.
4. Забор трансплантата (при использовании аутокости). Если планируется использование собственной кости, хирург делает дополнительный разрез в области подвздошной кости или голени и забирает необходимое количество костного материала.
5. Заполнение дефекта. Подготовленный костный трансплантат (или его комбинация с синтетическими материалами) плотно укладывается в созданную в головке бедра полость.
6. Завершение операции. Раны ушиваются послойно, устанавливается дренаж для оттока жидкости.

Вся процедура обычно занимает от 1,5 до 3 часов в зависимости от ее сложности и типа используемого трансплантата.

Восстановление после костной пластики: ключевые аспекты реабилитации

Успех операции по костной пластике головки бедра зависит не только от мастерства хирурга, но и от строгого соблюдения пациентом правил реабилитации. Этот период требует терпения и дисциплины, так как трансплантату необходимо время, чтобы прижиться и интегрироваться в структуру кости.

Процесс восстановления можно разделить на несколько этапов:

• Ранний послеоперационный период (в стационаре). Первые несколько дней пациент проводит в больнице под наблюдением врачей. Основное внимание уделяется обезболиванию, профилактике тромбоза и инфекционных осложнений. Начинается ранняя пассивная и активная разработка движений в суставе без нагрузки.
• Период ограниченной нагрузки. Это самый важный этап, который длится от 6 недель до 3–4 месяцев. Пациенту категорически запрещается наступать на оперированную ногу. Передвижение возможно только с помощью костылей. Осевая нагрузка может разрушить неокрепший трансплантат и свести на нет результаты операции.
• Восстановительный период. После получения разрешения от врача на основании рентгеновских снимков, подтверждающих начало сращения, начинается этап постепенного увеличения нагрузки на ногу. Основой этого периода является лечебная физкультура (ЛФК) под контролем реабилитолога. Упражнения направлены на восстановление мышечной силы, объема движений и правильной биомеханики ходьбы.
• Полное восстановление. Возвращение к привычной жизни и полным нагрузкам происходит постепенно. В зависимости от сложности операции и индивидуальных особенностей организма, этот процесс может занять от 6 месяцев до одного года.

Прогноз и возможные риски после операции

Костная пластика при асептическом некрозе головки бедра — это процедура, которая дает реальный шанс сохранить собственный сустав и избежать эндопротезирования на долгие годы. При успешном исходе пациенты возвращаются к активной жизни, включая занятия спортом с умеренными нагрузками. Эффективность операции, по данным различных исследований, составляет от 60 до 85% на ранних стадиях АНГБ.

Тем не менее, как и любое хирургическое вмешательство, костная пластика сопряжена с определенными рисками. Важно быть осведомленным о возможных осложнениях, чтобы вовремя обратить на них внимание.

К основным рискам относятся:

• Общехирургические осложнения: инфекция, тромбоз глубоких вен, кровотечение.
• Несращение трансплантата: костный материал может не прижиться, не интегрироваться с окружающей костью.
• Перелом шейки бедра: создание канала в шейке бедра для доступа к головке несколько ослабляет ее, создавая риск перелома в раннем послеоперационном периоде при несоблюдении режима.
• Прогрессирование заболевания: несмотря на операцию, некроз может продолжить развиваться, что в конечном итоге потребует эндопротезирования.
• Хронический болевой синдром: в некоторых случаях боль в области сустава или в месте забора трансплантата может сохраняться длительное время.

Тщательное предоперационное планирование, соблюдение хирургической техники и строгое следование программе реабилитации позволяют свести эти риски к минимуму и достичь хорошего долгосрочного результата.

Список литературы

1. Травматология и ортопедия: учебник / под ред. Г. М. Кавалерского. — 4-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017. — 640 с.
2. Национальное руководство «Травматология» / под ред. Г. П. Котельникова, С. П. Миронова. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. — 696 с.
3. Загородний Н. В. Эндопротезирование тазобедренного сустава. Основы и практика: руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. — 704 с.
4. Canale S. T., Beaty J. H. Campbell's Operative Orthopaedics. — 13th ed. — Philadelphia: Elsevier, 2017. — 4928 p.
5. Mont M. A., Zywiel M. G., Marker D. R., McGrath M. S., Delanois R. E. The natural history of untreated asymptomatic osteonecrosis of the femoral head: a systematic literature review // J Bone Joint Surg Am. — 2010. — Vol. 92 (12). — P. 2165–2170.
6. Ассоциация травматологов-ортопедов России (АТОР). Клинические рекомендации: Асептический некроз головки бедренной кости у взрослых. — 2021.