Декомпрессия головки бедра: операция для сохранения сустава при некрозе

Декомпрессия головки бедра — это органосохраняющая хирургическая операция, главная цель которой — остановить прогрессирование асептического некроза на ранних стадиях и предотвратить разрушение тазобедренного сустава. Суть метода заключается в снижении критически высокого внутрикостного давления, которое является основной причиной боли и дальнейшего омертвения кости. Это вмешательство создает условия для восстановления кровоснабжения (реваскуляризации) пораженной зоны, что дает шанс сохранить собственный сустав и отсрочить или даже избежать эндопротезирования.

Что такое декомпрессия головки бедренной кости и как она работает

В основе асептического некроза головки бедренной кости (АНГБК) лежит нарушение кровотока в костной ткани. Из-за этого костные клетки, лишенные питания и кислорода, погибают. В замкнутом пространстве головки бедра этот процесс приводит к отеку и резкому повышению внутрикостного давления. Повышенное давление, в свою очередь, еще сильнее сдавливает оставшиеся кровеносные сосуды, создавая порочный круг и ускоряя гибель кости. В результате костная структура ослабевает, и под весом тела происходит ее продавливание — коллапс головки бедра, что ведет к необратимому разрушению сустава.

Принцип декомпрессии (или туннелизации) предельно логичен. Хирург просверливает в кости один или несколько узких каналов, ведущих от здоровой части бедренной кости к зоне некроза. Это решает сразу две ключевые задачи:

• Мгновенное снижение давления. Создание каналов обеспечивает отток жидкости из зоны отека, что немедленно снижает губительное внутрикостное давление. Пациенты часто отмечают уменьшение боли уже в первые дни после операции.
• Стимуляция реваскуляризации. Просверленные каналы служат «дорогой» для прорастания новых кровеносных сосудов из здоровых участков кости в омертвевшую зону. Этот процесс восстановления кровотока и называется реваскуляризацией. Новые сосуды приносят кислород и питательные вещества, необходимые для остановки некротического процесса и частичного восстановления костной ткани.

Часто для повышения эффективности туннелизацию головки бедра сочетают с дополнительными методиками, например, с костной пластикой (заполнением каналов костным материалом) или введением обогащенной тромбоцитами плазмы для стимуляции регенерации.

Показания к проведению операции: кому подходит декомпрессия

Ключевым фактором успеха декомпрессии является стадия заболевания. Эта операция наиболее эффективна на ранних этапах асептического некроза головки бедренной кости, когда поверхность головки бедра еще не деформирована и сохраняет свою сферическую форму. Если произошел коллапс (проседание) кости, эффективность вмешательства резко снижается.

Основные показания для проведения декомпрессии головки бедра включают:

• Ранние стадии АНГБК. Чаще всего это I и II стадии по классификации Ficat и Arlet, когда на рентгенограммах еще нет признаков коллапса головки бедра, но МРТ уже показывает зону некроза.
• Сохраненная форма головки бедренной кости. Отсутствие уплощения или продавливания суставной поверхности — обязательное условие для достижения хорошего результата.
• Выраженный болевой синдром. Операция хорошо помогает справиться с болью, вызванной высоким внутрикостным давлением.
• Молодой и средний возраст пациента. Для молодых и активных людей сохранение собственного сустава является приоритетом, поскольку это позволяет отложить необходимость установки эндопротеза.

Когда декомпрессия неэффективна: основные противопоказания

Несмотря на свою пользу, туннелизация головки бедра не является универсальным решением для всех пациентов с АНГБК. Существуют ситуации, когда операция будет неэффективной или даже противопоказанной.

Вот основные противопоказания к процедуре:

• Поздние стадии асептического некроза (III–IV). Если уже произошел коллапс головки бедра и суставная щель сужена, декомпрессия не сможет восстановить форму сустава. В таких случаях методом выбора является эндопротезирование.
• Выраженный коксартроз. Наличие значительных дегенеративных изменений в суставе (разрушение хряща, костные разрастания) делает органосохраняющую операцию бесперспективной.
• Общие противопоказания к хирургическому вмешательству. К ним относятся острые инфекционные заболевания, декомпенсированные хронические болезни (сердечная, почечная недостаточность), нарушения свертываемости крови.
• Инфекция в области тазобедренного сустава. Любые гнойные процессы являются абсолютным противопоказанием.

Как проходит туннелизация головки бедра: этапы вмешательства

Декомпрессия головки бедренной кости относится к малоинвазивным вмешательствам. Она проводится под анестезией (чаще всего спинальной или общей) и постоянным рентгенологическим контролем для максимальной точности.

Процедура состоит из нескольких последовательных этапов:

1. Подготовка. Перед операцией пациент проходит стандартное обследование, включающее анализы крови, ЭКГ, консультацию терапевта и анестезиолога. Основными методами диагностики АНГБК являются МРТ и рентгенография тазобедренных суставов.
2. Анестезия. В операционной анестезиолог проводит выбранный вид обезболивания, чтобы вмешательство прошло абсолютно безболезненно.
3. Хирургический доступ. Хирург выполняет небольшой разрез (обычно 3–5 см) на боковой поверхности бедра.
4. Сверление каналов. Под контролем специального рентгеновского аппарата (электронно-оптического преобразователя, ЭОП) через разрез в бедренную кость вводится тонкая спица, которая направляется точно в центр некротического очага. По этой спице с помощью специального сверла формируется один или несколько декомпрессионных каналов. Точность навигации имеет решающее значение для успеха операции.
5. Дополнительные манипуляции (при необходимости). Через созданные каналы может быть взят образец костной ткани для гистологического исследования (биопсия), введен костный трансплантат или факторы роста.
6. Завершение операции. Рана послойно ушивается, накладывается стерильная повязка.

Вся процедура обычно занимает от 40 до 60 минут.

Реабилитация после декомпрессии: ключевые шаги к восстановлению

Правильно организованный восстановительный период не менее важен, чем сама операция. Его главная цель — дать кости время на заживление и реваскуляризацию, не допустив при этом нагрузки, которая может привести к перелому или коллапсу ослабленной головки бедра.

Процесс реабилитации можно разделить на несколько этапов, каждый из которых имеет свои задачи и ограничения. Для вашего удобства основные рекомендации представлены в таблице.

Возможные риски и осложнения

Как и любое хирургическое вмешательство, декомпрессия головки бедра связана с определенными рисками, хотя при правильной технике выполнения и тщательном отборе пациентов они встречаются редко. Важно знать о них, чтобы принять взвешенное решение.

Все осложнения можно разделить на две группы:

• Общехирургические риски. Сюда относятся инфекция в области раны, тромбоз глубоких вен нижних конечностей, кровотечение. Для их профилактики применяются антибиотики, антикоагулянты и ранняя активизация пациента.
• Специфические осложнения. Это риски, связанные непосредственно с самой операцией: перелом шейки бедра во время или после вмешательства (особенно при несоблюдении режима разгрузки), повреждение сосудов или нервов, отсутствие ожидаемого эффекта (прогрессирование некроза несмотря на операцию).

Вероятность осложнений минимальна, когда операция выполняется опытным хирургом в клинике, специализирующейся на лечении заболеваний тазобедренного сустава.

Эффективность и прогнозы после операции

Эффективность декомпрессии головки бедренной кости напрямую зависит от стадии, на которой была проведена операция. По данным различных исследований, при выполнении на I–II стадиях АНГБК удается сохранить собственный сустав у 60–80% пациентов на срок 5–10 лет и более. Главными результатами являются значительное уменьшение или полное исчезновение боли и замедление прогрессирования некроза.

Важно понимать, что туннелизация не «излечивает» асептический некроз в смысле полного восстановления кости до первоначального состояния. Ее задача — остановить разрушительный процесс и выиграть время. Для многих молодых пациентов это означает годы активной жизни без боли и без эндопротеза. Даже если в будущем потребуется замена сустава, декомпрессия позволяет отсрочить эту большую операцию на максимально долгий срок.

Список литературы

1. Травматология и ортопедия: учебник / под ред. Г. М. Кавалерского. – 4-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021. – 640 с.
2. Асептический некроз головки бедренной кости. Клинические рекомендации / Ассоциация травматологов-ортопедов России. – М., 2021. – 54 с.
3. Campbell's Operative Orthopaedics / под ред. S. Terry Canale, James H. Beaty. – 14-е изд. – Philadelphia: Elsevier, 2021. – 4560 с.
4. Mont MA, Jones LC, Hungerford DS. Nontraumatic osteonecrosis of the femoral head: ten years later. J Bone Joint Surg Am. 2006;88(5):1117–1132.
5. Ficat RP. Idiopathic bone necrosis of the femoral head. Early diagnosis and treatment. J Bone Joint Surg Br. 1985;67(1):3–9.