Симптом заднего выдвижного ящика: ключ к диагностике разрыва связки

Симптом заднего выдвижного ящика — это основной клинический признак, который позволяет врачу-ортопеду заподозрить повреждение задней крестообразной связки (ЗКС) коленного сустава. Этот диагностический тест является фундаментальной частью физикального осмотра при травме колена. Его своевременное и правильное выполнение помогает определить причину нестабильности сустава и составить дальнейший план обследования для постановки точного диагноза и выбора тактики лечения.

Что такое задняя крестообразная связка и почему она важна

Задняя крестообразная связка — это одна из самых прочных связок в человеческом теле, расположенная в центре коленного сустава. Она соединяет бедренную кость (femur) с большеберцовой костью (tibia), основной костью голени. Главная функция ЗКС заключается в предотвращении смещения голени назад относительно бедра. Она выступает в роли мощного стабилизатора, который особенно важен при сгибании колена, например при спуске по лестнице, приседаниях или замедлении во время бега.

Повреждение задней крестообразной связки встречается реже, чем разрыв передней, но является серьезной травмой. Чаще всего оно происходит в результате прямого удара по передней части голени при согнутом колене (например, «приборная травма» при ДТП, когда колено ударяется о приборную панель) или при падении на согнутую ногу. Без адекватной стабилизации со стороны ЗКС сустав становится нестабильным, что со временем может привести к хроническим болям, повреждению менисков, суставного хряща и развитию раннего артроза.

Как проводится тест на симптом заднего выдвижного ящика

Тест на определение симптома заднего выдвижного ящика — это мануальная методика, которую выполняет исключительно врач. Важно понимать, что самостоятельное проведение этого теста может усугубить травму. Процедура проводится в несколько этапов, чтобы обеспечить максимальную точность и безопасность для пациента.

Вот как выглядит стандартная техника выполнения теста:

• Положение пациента. Пациент лежит на спине, мышцы ноги полностью расслаблены. Колено сгибается под углом примерно 90 градусов, а стопа ровно стоит на кушетке. Расслабление мышц бедра и голени является критически важным условием, так как их напряжение может скрыть нестабильность и привести к ложноотрицательному результату.
• Положение врача. Врач садится на кушетку, аккуратно фиксируя стопу пациента своим бедром, чтобы она не скользила. Обе руки врача обхватывают верхнюю часть голени пациента, при этом большие пальцы располагаются на передней поверхности суставной щели, а остальные — на задней, в подколенной ямке.
• Выполнение теста. После того как врач убедился в расслаблении мышц пациента, он выполняет плавное, но уверенное толчковое движение, смещая голень назад, в направлении кушетки. Тест проводится плавно и аккуратно, чтобы не вызывать сильной боли. Опытный специалист всегда соизмеряет силу давления с состоянием пациента и его болевыми ощущениями.
• Оценка результата. Врач оценивает степень смещения голени назад по сравнению со здоровой ногой и характер «конечной точки» — ощущения, которое возникает при максимальном смещении. В здоровом суставе смещение отсутствует или минимальное, а конечная точка будет жесткой, упругой. При разрыве ЗКС голень будет смещаться назад больше нормы, а конечная точка станет мягкой или вовсе будет отсутствовать.

Интерпретация результатов: что означает положительный тест

Положительный симптом заднего выдвижного ящика указывает на несостоятельность задней крестообразной связки. Однако степень смещения голени может быть разной, что позволяет врачу предварительно оценить тяжесть повреждения. Для стандартизации оценки используется классификация по степеням.

Ниже представлена таблица, которая помогает понять, как интерпретируются результаты теста.

Важно понимать, что эта классификация является ориентировочной. Окончательный диагноз ставится только после проведения дополнительных инструментальных исследований, таких как магнитно-резонансная томография (МРТ), которая позволяет детально визуализировать связки, мениски и хрящи.

Точность и ограничения метода: можно ли доверять тесту

Тест заднего выдвижного ящика является высокоинформативным и надежным методом клинической диагностики при его правильном выполнении. Однако, как и любой другой физикальный тест, он имеет свои ограничения и не является на 100% точным. Результаты могут быть искажены несколькими факторами.

Ключевые факторы, влияющие на точность теста:

• Мышечный спазм. Сразу после травмы сильная боль вызывает рефлекторное напряжение мышц вокруг колена. Этот защитный спазм может искусственно стабилизировать сустав и маскировать смещение голени, приводя к ложноотрицательному результату.
• Выраженный отек. Большое количество жидкости (крови) в суставе, или гемартроз, может механически препятствовать смещению костей и затруднять пальпацию.
• Опыт врача. Точность интерпретации во многом зависит от квалификации и опыта специалиста, проводящего осмотр.
• Сочетанные травмы. Повреждение других структур, например заднебокового угла сустава, может влиять на характер нестабильности и усложнять диагностику.

Именно поэтому тест на симптом заднего выдвижного ящика никогда не используется изолированно. Он является частью комплексного обследования, которое включает сбор анамнеза (обстоятельств травмы), осмотр, пальпацию, проведение других тестов (например, тест Годфри, тест на передний выдвижной ящик) и при необходимости подтверждается данными МРТ. Это золотой стандарт диагностики, позволяющий избежать ошибок и составить наиболее эффективный план лечения.

Что делать после выявления симптома заднего выдвижного ящика

Обнаружение положительного симптома заднего выдвижного ящика — это важный диагностический шаг, но не окончательный приговор. Это сигнал о том, что требуется дальнейшее, более углубленное обследование. Главное на этом этапе — не паниковать и четко следовать рекомендациям лечащего врача.

Основной план действий после выявления признаков разрыва задней крестообразной связки включает:

1. Обеспечение покоя. Необходимо снизить нагрузку на травмированную ногу, возможно, потребуется использование костылей и ношение специального ортеза (фиксатора) для стабилизации сустава.
2. Проведение инструментальной диагностики. Врач назначит МРТ коленного сустава. Это исследование позволит точно определить степень повреждения ЗКС, выявить сопутствующие разрывы менисков, хрящевых поверхностей или других связок. В некоторых случаях может потребоваться рентгенография для исключения костных повреждений.
3. Консультация ортопеда-травматолога. После получения результатов МРТ необходима повторная консультация специалиста. Врач сопоставит данные клинического осмотра и инструментальных исследований, поставит окончательный диагноз и предложит тактику лечения — консервативную или хирургическую — в зависимости от степени повреждения, уровня активности пациента и наличия сопутствующих травм.

Помните, что положительный тест заднего выдвижного ящика — это начало пути к выздоровлению. Современная ортопедия располагает эффективными методами лечения повреждений ЗКС, которые позволяют большинству пациентов вернуться к привычному образу жизни и даже к занятиям спортом.

Список литературы

1. Ортопедия: национальное руководство / под ред. С. П. Миронова, Г. П. Котельникова. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. — 944 с.
2. Травматология и ортопедия: учебник / под ред. Н. В. Корнилова. — 4-е изд., доп. и перераб. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. — 592 с.
3. Azar F. M., Beaty J. H., Canale S. T. (ред.) Campbell's Operative Orthopaedics. — 14-е изд. — Филадельфия, Пенсильвания: Elsevier, 2021. — 4640 с.
4. LaPrade R. F., Johansen S., Wentorf F. A., Engebretsen L., Esterberg J. L., Tso A. An analysis of the dialing test: a biomechanical study of an externally applied rotational torque on the knee // The Journal of Bone and Joint Surgery. American volume. — 2004. — Т. 86, № 10. — С. 2220–2226.
5. Fanelli G. C. (ред.) The Multiple Ligament Injured Knee: A Practical Guide to Management. — 2-е изд. — Нью-Йорк: Springer, 2013. — 618 с.