Когда необходима операция при разрыве задней крестообразной связки

Решение о необходимости операции при разрыве задней крестообразной связки (ЗКС) — это всегда комплексная оценка, основанная не только на данных МРТ, но и на функциональном состоянии коленного сустава, уровне физической активности и жизненных целях пациента. Вопреки распространенному мнению, не каждый разрыв задней крестообразной связки требует хирургического вмешательства. Многие повреждения, особенно частичные и изолированные, успешно поддаются консервативному лечению, включающему физиотерапию и лечебную физкультуру. Главная задача — восстановить стабильность колена и предотвратить его преждевременный износ.

Консервативное лечение как основной подход при разрыве ЗКС

Консервативная терапия является методом выбора для большинства изолированных повреждений задней крестообразной связки I и II степени тяжести. В отличие от передней крестообразной связки, ЗКС обладает лучшим потенциалом к самостоятельному заживлению благодаря своему расположению и кровоснабжению. Это означает, что при правильном подходе связка может восстановить свою целостность и функцию без операции.

Основу консервативного лечения составляют:

• Функциональный покой и иммобилизация. На начальном этапе после травмы коленному суставу необходим покой. Для этого используются специальные ортезы (брейсы), которые ограничивают опасные движения и защищают поврежденную связку, позволяя ей заживать.
• Лечебная физкультура (ЛФК). Это ключевой элемент восстановления. Под руководством реабилитолога разрабатывается индивидуальная программа упражнений. Цель — укрепить мышцы, окружающие коленный сустав, в первую очередь четырехглавую мышцу бедра. Сильные мышцы действуют как динамические стабилизаторы, компенсируя ослабленную функцию задней крестообразной связки.
• Физиотерапия. Процедуры, такие как магнитотерапия, лазеротерапия и электромиостимуляция, помогают уменьшить отек, боль и ускорить процессы регенерации тканей.

Такой подход эффективен для пациентов с невысокими физическими требованиями или для тех, у кого нестабильность сустава не проявляется в повседневной жизни. Если после полного курса консервативного лечения (обычно 3-6 месяцев) сохраняется ощущение неустойчивости, боли или «подкашивания» колена, рассматривается вопрос о хирургическом вмешательстве.

Основные показания к хирургическому вмешательству

Операция по восстановлению задней крестообразной связки рекомендуется тогда, когда консервативные методы не могут обеспечить достаточную стабильность сустава или когда травма слишком серьезна для самостоятельного заживления. Решение принимается на основе четких клинических критериев.

Ключевые показания для операции:

• Комбинированные (сочетанные) травмы. Это наиболее частое показание. Разрыв ЗКС редко происходит изолированно. Часто он сопровождается повреждением других структур колена: передней крестообразной связки, менисков, боковых связок. В таких случаях операция необходима для восстановления общей стабильности сустава.
• Полный разрыв (III степень) с выраженной нестабильностью. Если коленный сустав сильно смещается назад (симптом «заднего выдвижного ящика» более 10 мм), это говорит о его грубой нестабильности. Такая ситуация мешает нормальной ходьбе, не говоря уже о занятиях спортом, и со временем приводит к разрушению хряща и менисков.
• Отрывной перелом. Иногда задняя крестообразная связка отрывается от кости вместе с небольшим костным фрагментом. Если этот фрагмент значительно смещен, его необходимо хирургически зафиксировать на месте, чтобы связка могла правильно срастись.
• Неэффективность консервативного лечения. Если пациент прошел полный курс реабилитации, но продолжает испытывать боль, хроническую нестабильность и не может вернуться к привычному уровню активности, операция становится оправданным шагом.
• Высокие функциональные запросы. Профессиональные спортсмены и люди, чья работа связана с тяжелыми физическими нагрузками, нуждаются в максимальной стабильности коленного сустава. Для них хирургическое восстановление ЗКС часто является единственным способом вернуться к прежней деятельности без ограничений.

Как врач принимает решение об операции на задней крестообразной связке

Принятие решения об операции — это совместная работа врача и пациента, основанная на всестороннем анализе ситуации. Этот процесс не сводится к просмотру снимка МРТ; он включает в себя несколько важных этапов, позволяющих составить полную картину и выбрать оптимальную тактику.

Процесс принятия решения включает:

1. Сбор анамнеза. Врач подробно расспрашивает о механизме травмы, о том, что беспокоит в данный момент (боль, щелчки, чувство неустойчивости), а также о вашем образе жизни, профессии, спортивных увлечениях и ожиданиях от лечения. Это помогает понять, какой уровень функциональности колена вам необходим.
2. Клинический осмотр. Это важнейший этап диагностики. Ортопед проводит специальные тесты для оценки стабильности колена, такие как тест «заднего выдвижного ящика» и другие пробы. Осмотр позволяет определить степень смещения голени относительно бедра и оценить функцию не только ЗКС, но и других связок.
3. Инструментальная диагностика. Магнитно-резонансная томография (МРТ) является золотым стандартом для визуализации мягких тканей колена. Она позволяет точно определить степень разрыва задней крестообразной связки, выявить сопутствующие повреждения менисков, хряща и других связок. Рентгенография может потребоваться для исключения костных повреждений и отрывных переломов.
4. Обсуждение с пациентом. На основе всех полученных данных врач объясняет диагноз, возможные варианты лечения (консервативный и хирургический), их преимущества, риски и ожидаемые результаты. Ключевым моментом является сопоставление тяжести травмы с функциональными запросами пациента. Именно на этом этапе принимается взвешенное совместное решение.

Сравнение подходов: когда операция предпочтительнее

Чтобы наглядно понять, в каких случаях выбор склоняется в пользу хирургического лечения, а в каких — в пользу консервативного, можно рассмотреть ключевые факторы в виде сравнительной таблицы.

Что будет, если отказаться от необходимой операции

Отказ от хирургического вмешательства при наличии прямых показаний может привести к серьезным долгосрочным последствиям. Хроническая нестабильность коленного сустава — это не просто дискомфорт, а состояние, которое запускает каскад патологических изменений. Из-за неправильного распределения нагрузки и постоянных микросмещений в суставе страдают другие его структуры.

Возможные последствия отказа от операции при разрыве задней крестообразной связки:

• Повреждение менисков и суставного хряща. Постоянное «люфтование» сустава приводит к тому, что мениски и хрящ испытывают аномальные нагрузки, что ведет к их разрывам и износу.
• Развитие раннего остеоартроза. Хроническая нестабильность является доказанным фактором риска развития дегенеративных изменений в суставе. Посттравматический артроз может развиться в течение 10-15 лет после травмы, приводя к постоянной боли, ограничению подвижности и, в конечном счете, к необходимости эндопротезирования коленного сустава.
• Снижение качества жизни. Невозможность заниматься любимым спортом, трудности при ходьбе по лестнице или неровной поверхности, постоянный страх, что колено «подвернется», — все это значительно ограничивает повседневную активность и снижает качество жизни.

Цели и ожидания от хирургического лечения разрыва ЗКС

Важно правильно понимать цели операции. Хирургическое лечение направлено не просто на «сшивание» связки, а на восстановление биомеханики и стабильности коленного сустава. Современные операции по реконструкции задней крестообразной связки подразумевают создание новой связки из собственных тканей пациента (аутотрансплантат) или донорского материала (аллотрансплантат).

Основная цель операции — вернуть колену утраченную стабильность. Это, в свою очередь, позволяет:

• Предотвратить дальнейшее повреждение менисков и суставного хряща.
• Замедлить или остановить развитие посттравматического остеоартроза.
• Вернуть пациента к его привычному уровню физической активности, включая занятия спортом.
• Избавить от боли и ощущения неустойчивости в суставе.

Успех операции зависит не только от мастерства хирурга, но и от последующей реабилитации. Длительный и усердный курс лечебной физкультуры является неотъемлемой частью лечения, позволяющей полностью реализовать потенциал хирургического вмешательства и достичь наилучшего функционального результата.

Список литературы

1. Травматология и ортопедия: учебник / под ред. Г.М. Кавалерского. — 4-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. — 624 с.
2. Миронов С.П., Котельников Г.П. Ортопедия: национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. — 944 с.
3. Шаповалов В.М., Гуревич В.С., Гайдуков В.М. Травматология и ортопедия. Учебник. — СПб.: Фолиант, 2004. — 544 с.
4. Azar F.M., Canale S.T., Beaty J.H. Campbell's Operative Orthopaedics. 14th ed. — Philadelphia, PA: Elsevier, 2021. — 4640 p.
5. DeLee J.C., Drez D. Jr., Miller M.D. DeLee, Drez, & Miller’s Orthopaedic Sports Medicine: Principles and Practice. 5th ed. — Philadelphia, PA: Elsevier, 2019. — 1816 p.
6. Fanelli G.C., Edson C.J., Reinheimer D.M., Cioffredi J. Posterior cruciate ligament injuries in trauma patients: Part II. // Arthroscopy. — 1995. — Vol. 11(5). — P. 526-529.