Артроскопическая пластика ЗКС: метод восстановления стабильности колена

Артроскопическая пластика задней крестообразной связки (ЗКС) — это современная малоинвазивная хирургическая операция, направленная на восстановление утраченной стабильности коленного сустава после полного разрыва связки. В отличие от простого сшивания, которое при разрывах ЗКС неэффективно, пластика подразумевает полное воссоздание связки с использованием трансплантата. Этот метод позволяет не только вернуть суставу его опорную функцию, но и значительно снизить риск развития вторичных осложнений, таких как хроническая нестабильность и ранний артроз, обеспечивая пациенту возможность вернуться к активному образу жизни.

Что такое артроскопическая пластика задней крестообразной связки

Это хирургическое вмешательство, цель которого — заменить поврежденную заднюю крестообразную связку новым материалом (трансплантатом), который со временем интегрируется в костную ткань и берет на себя функцию утраченной связки. Ключевая особенность метода — использование артроскопа, специального оптического прибора. Через несколько небольших проколов в области колена в полость сустава вводится тонкая трубка с видеокамерой, изображение с которой передается на монитор. Это позволяет хирургу-ортопеду видеть все внутрисуставные структуры в увеличенном виде и с высокой точностью выполнять все манипуляции, не прибегая к большим разрезам.

Процедура включает в себя несколько этапов:

• Диагностическая артроскопия: осмотр всех структур коленного сустава для подтверждения диагноза и оценки сопутствующих повреждений (менисков, хряща, других связок).
• Удаление остатков поврежденной ЗКС.
• Формирование костных каналов в бедренной и большеберцовой костях в местах анатомического крепления связки.
• Проведение и фиксация трансплантата в созданных каналах с помощью специальных рассасывающихся или титановых фиксаторов (винтов, пуговиц).

Такой минимально инвазивный подход значительно снижает травматизацию окружающих тканей, уменьшает послеоперационную боль, сокращает сроки госпитализации и ускоряет начальный этап реабилитации по сравнению с традиционными открытыми операциями.

Показания к операции: когда консервативное лечение неэффективно

Решение о необходимости хирургического вмешательства принимается индивидуально и зависит от множества факторов. Артроскопическая пластика задней крестообразной связки рекомендуется в случаях, когда консервативные методы (физиотерапия, укрепление мышц, ношение ортезов) не приносят желаемого результата и сохраняется функциональная нестабильность сустава.

Ключевыми показаниями к операции являются:

• Выраженная нестабильность колена. Пациент испытывает ощущение «выскальзывания» или «подкашивания» голени назад при ходьбе, спуске по лестнице или во время физических нагрузок. Это главный признак того, что связка не выполняет свою стабилизирующую функцию.
• Комбинированные травмы. Разрыв ЗКС часто сочетается с повреждением других структур колена, например, передней крестообразной или боковых связок, менисков. В таких случаях для восстановления комплексной стабильности сустава требуется хирургическая коррекция всех поврежденных элементов.
• Высокие функциональные требования. Профессиональные спортсмены и люди, чей образ жизни связан с высокими физическими нагрузками, нуждаются в полном восстановлении функции сустава для возвращения к прежнему уровню активности. У таких пациентов даже умеренная нестабильность является критичной.
• Неэффективность длительной реабилитации. Если после 3—6 месяцев интенсивной консервативной терапии и лечебной физкультуры симптомы нестабильности и боли сохраняются, это является веским основанием для рассмотрения вопроса об операции.

Важно понимать, что сама по себе операция — это лишь первый шаг. Без последующей грамотной и длительной реабилитации даже идеально выполненная пластика ЗКС не приведет к желаемому результату. Решение о хирургическом лечении всегда является совместным решением пациента и лечащего врача после тщательной оценки всех рисков и ожидаемых преимуществ.

Выбор трансплантата для реконструкции ЗКС: аутотрансплантат или аллотрансплантат

Одним из важнейших моментов при планировании операции является выбор материала для новой связки — трансплантата. Существует два основных типа, каждый из которых имеет свои преимущества и недостатки. Выбор зависит от возраста пациента, уровня его физической активности, наличия сопутствующих заболеваний и предпочтений хирурга.

Ниже представлена сравнительная таблица основных видов трансплантатов для пластики задней крестообразной связки.

Как проходит операция: основные этапы артроскопической реконструкции

Сама операция по пластике ЗКС длится в среднем от 1,5 до 2,5 часов и проводится под спинальной анестезией или общим наркозом. Пациент не чувствует боли во время вмешательства. Весь процесс можно условно разделить на несколько ключевых этапов.

1. Подготовка и анестезия. После размещения пациента на операционном столе анестезиолог проводит выбранный вид обезболивания. Хирургическое поле тщательно обрабатывается антисептиками.
2. Забор трансплантата (при использовании аутотрансплантата). Если было принято решение использовать собственные ткани пациента, хирург через небольшой разрез (2—3 см) производит забор необходимых сухожилий, после чего готовит из них будущую связку нужной толщины и длины.
3. Артроскопический доступ и диагностика. В области колена выполняются 2—3 небольших прокола (около 5 мм каждый). Через один вводится артроскоп, через другие — миниатюрные хирургические инструменты. Врач осматривает сустав, оценивает степень повреждения ЗКС и сопутствующие травмы.
4. Подготовка ложа для новой связки. Хирург удаляет остатки разорванной задней крестообразной связки и с помощью специальных инструментов и навигационных систем формирует точные костные каналы в большеберцовой и бедренной костях — именно в тех местах, где крепилась здоровая ЗКС.
5. Проведение и фиксация трансплантата. Подготовленный трансплантат проводится через костные каналы. Затем он натягивается с определенным усилием и надежно фиксируется с обеих сторон. Для фиксации используются современные имплантаты — биодеградируемые (рассасывающиеся) или металлические (титановые) винты, скобы или системы «пуговичной» фиксации.
6. Завершение операции. Хирург проверяет стабильность сустава и объем движений, убеждаясь в правильном положении и натяжении новой связки. Инструменты извлекаются, на проколы накладываются швы, а на колено — стерильная повязка и ортез.

Возможные риски и осложнения после пластики задней крестообразной связки

Артроскопическая пластика ЗКС является высокотехнологичной и безопасной операцией, однако, как и любое хирургическое вмешательство, она сопряжена с определенными рисками. Важно понимать, что частота осложнений невысока и большинство из них можно предотвратить при строгом соблюдении рекомендаций врача и правильной реабилитации.

К основным возможным осложнениям относятся:

• Общехирургические риски: тромбоз глубоких вен нижних конечностей, инфекционные осложнения в области послеоперационной раны или внутри сустава, реакция на анестезию. Для их профилактики назначаются антибиотики, антикоагулянты и ранняя активизация пациента.
• Специфические осложнения:
  • Контрактура сустава (тугоподвижность): ограничение сгибания или разгибания в колене из-за образования рубцовой ткани. Основная профилактика — ранняя и правильно дозированная реабилитация.
  • Нестабильность или разрыв трансплантата: может произойти из-за повторной травмы или ошибок в реабилитации (слишком ранние и агрессивные нагрузки).
  • Боль в переднем отделе колена: иногда может возникать дискомфорт, особенно при заборе трансплантата из связки надколенника.
  • Повреждение сосудов или нервов: крайне редкое осложнение, риск которого минимизируется благодаря высокой точности артроскопической техники и хорошему знанию анатомии хирургом.

Большинство этих проблем успешно поддаются лечению, особенно при своевременном обращении к врачу. Ключевую роль в минимизации рисков играет выбор опытного хирурга и клиники, а также активное участие самого пациента в восстановительном процессе.

Ключевые аспекты реабилитации: путь к полному восстановлению

Успех операции по пластике задней крестообразной связки на 50% зависит от качества последующей реабилитации. Восстановление — это длительный и поэтапный процесс, требующий от пациента дисциплины, терпения и тесного сотрудничества с реабилитологом. Программа реабилитации всегда индивидуальна, но имеет общие принципы и фазы.

Основные этапы восстановления после пластики ЗКС:

1. Ранний послеоперационный период (0—6 недель). Основные задачи: борьба с отеком и болью, заживление ран, постепенная активизация четырехглавой мышцы бедра. Пациент ходит на костылях с частичной нагрузкой на ногу, носит специальный ортез, который ограничивает амплитуду движений для защиты нового трансплантата. Выполняются пассивные и изометрические упражнения.
2. Период раннего восстановления (6 недель — 3 месяца). Постепенный отказ от костылей и переход к полной нагрузке на ногу. Увеличение амплитуды движений в суставе. Вводятся упражнения на укрепление мышц бедра и голени в закрытой кинематической цепи (например, приседания, жим ногами на тренажере).
3. Период позднего восстановления (3—6 месяцев). Основная цель — восстановление полного объема движений, мышечной силы и выносливости. Добавляются более сложные упражнения на баланс, координацию и проприоцепцию (суставное чувство). Начинаются легкие беговые тренировки на дорожке.
4. Период возвращения к спорту (6—12 месяцев). После достижения достаточной силы мышц и стабильности сустава начинается постепенное возвращение к специфическим спортивным нагрузкам. Этот этап включает беговые, прыжковые и игровые упражнения под контролем реабилитолога. Окончательное решение о возвращении в спорт принимается после прохождения специальных функциональных тестов.

Полное восстановление и возвращение к неограниченным спортивным нагрузкам после пластики ЗКС обычно занимает от 9 до 12 месяцев. Форсирование этого процесса чревато риском повторной травмы и разрыва трансплантата.

Список литературы

1. Травматология и ортопедия: учебник / под ред. Г.М. Кавалерского. — 4-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017. — 642 с.
2. Травматология. Национальное руководство / под ред. Г.П. Котельникова, С.П. Миронова. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. — 808 с.
3. Canale S.T., Beaty J.H. Campbell's Operative Orthopaedics. 13th ed. — Philadelphia: Elsevier, 2017. — 4912 p.
4. Fanelli G.C. The Posterior Cruciate Ligament: A Comprehensive Guide to Management. — Springer, 2014. — 301 p.
5. Клинические рекомендации «Повреждение задней крестообразной связки». Ассоциация травматологов-ортопедов России (АТОР), 2021.