Дифференциальная диагностика: с чем можно спутать неврому Мортона

Боль в переднем отделе стопы, особенно жгучая и стреляющая, локализованная между пальцами, часто заставляет подозревать неврому Мортона. Однако точная дифференциальная диагностика этого состояния крайне важна, поскольку схожие симптомы могут указывать на совершенно другие заболевания, требующие иного подхода к лечению. Установить верный диагноз — значит выбрать наиболее эффективную тактику и избежать ненужных процедур, приблизив момент, когда каждый шаг вновь станет легким и безболезненным.

Почему точный диагноз так важен при боли в стопе

Стопа — сложная биомеханическая структура, и боль в ней может быть вызвана десятками причин. Ошибка в диагнозе ведет к потере времени и неэффективному лечению. Например, терапия, направленная на снятие воспаления нерва при невроме Мортона, не поможет при стрессовом переломе плюсневой кости. Более того, неправильные рекомендации (например, продолжение нагрузок при недиагностированном переломе) могут усугубить состояние. Именно поэтому задачей врача является не просто констатировать наличие боли, а отличить межпальцевую неврому от других патологий со схожей клинической картиной. Только так можно разработать прицельный и успешный план лечения.

Неврома Мортона: краткое напоминание о симптомах

Прежде чем рассматривать другие заболевания, важно четко понимать классические проявления невромы Мортона. Это доброкачественное утолщение подошвенного нерва, чаще всего проходящего между третьим и четвертым пальцами стопы. Характерные симптомы включают:

• Жгучая, стреляющая боль в области третьего межпальцевого промежутка, которая может отдавать в пальцы.
• Ощущение «камешка» или «комка» в обуви под основанием пальцев.
• Онемение, покалывание или судороги в пораженных пальцах.
• Усиление боли при ношении узкой обуви, обуви на высоком каблуке или при длительной ходьбе.
• Облегчение симптомов после снятия обуви и массажа стопы.

При осмотре врач может выявить характерный «щелчок Мюльдера» — болезненный щелчок при одновременном сжатии стопы с боков и надавливании на область между головками плюсневых костей. Этот признак очень специфичен для невромы стопы.

Заболевания, имитирующие межпальцевую неврому

Существует целый ряд состояний, симптомы которых могут быть очень похожи на проявления невромы Мортона. Врач-ортопед в процессе диагностики последовательно исключает каждое из них.

Стрессовый (усталостный) перелом плюсневой кости
Это микротрещина в кости, возникающая не от резкой травмы, а из-за повторяющихся перегрузок (например, у бегунов или при резком увеличении физической активности). Боль при стрессовом переломе, в отличие от невромы, обычно ноющая, локализуется не строго между пальцами, а по тыльной поверхности стопы над конкретной плюсневой костью. Она усиливается при нагрузке, но часто присутствует и в покое. Может наблюдаться локальный отек, которого при межпальцевой невроме обычно нет.

Метатарзалгия
Это общий термин, описывающий боль в области головок плюсневых костей. Причиной может быть перегрузка переднего отдела стопы, возрастные изменения жировой подушки стопы или деформации, такие как плоскостопие. Боль при метатарзалгии чаще всего тупая, разлитая по всей передней части стопы, а не острая и стреляющая в одном межпальцевом промежутке, как при невроме Мортона.

Синовит и капсулит плюснефаланговых суставов
Воспаление суставной сумки (синовит) или капсулы (капсулит) сустава у основания пальца также вызывает боль при ходьбе. Однако эта боль четко связана с самим суставом, а не с пространством между ними. Сустав может быть припухшим, горячим на ощупь, а движения в нем ограничены и болезненны. При невроме Мортона воспалительных признаков в суставе, как правило, не наблюдается.

Артрит и артроз
Ревматоидный артрит, подагра или остеоартроз могут поражать мелкие суставы стопы. Боль при артрите часто сопровождается утренней скованностью, отеком и покраснением нескольких суставов. Для артроза характерна «стартовая» боль (в начале движения), которая затем может уменьшаться. Невромная боль, напротив, нарастает по мере нагрузки.

Туннельный синдром предплюсны (тарзальный туннельный синдром)
Это сдавление большеберцового нерва в области голеностопного сустава. Симптомы — жжение, покалывание и онемение — могут распространяться по всей подошве, включая пальцы. В отличие от невромы Мортона, дискомфорт не ограничивается одним межпальцевым промежутком, а затрагивает более широкую область, часто включая пятку и свод стопы.

Поясничная радикулопатия
Иногда причина боли в стопе кроется гораздо выше — в поясничном отделе позвоночника. Сдавление нервного корешка (например, грыжей диска) может вызывать иррадиирующую боль, онемение и слабость по всему ходу нерва, вплоть до пальцев ноги. В этом случае боль в стопе будет сопровождаться симптомами со стороны спины, бедра или голени, что нехарактерно для изолированной невромы Мортона.

Сравнительная таблица: ключевые отличия

Для наглядности основные различия между невромой Мортона и наиболее частыми «подражателями» можно свести в таблицу.

Какие методы помогают врачу поставить верный диагноз

Для того чтобы отличить неврому Мортона от других состояний, врач использует комплексный подход, включающий несколько этапов.

• Сбор анамнеза и жалоб. Врач подробно расспросит вас о характере боли, когда она возникает, что ее провоцирует, а что приносит облегчение. Важны сведения о вашей работе, физической активности и предпочитаемой обуви.
• Физикальный осмотр. Специалист внимательно осмотрит и прощупает стопу, определит точную локализацию боли, проверит объем движений в суставах. Ключевым моментом является проведение специальных тестов, таких как тест Мюльдера.
• Инструментальная диагностика. Для подтверждения диагноза и исключения других патологий назначаются исследования. Рентгенография стопы обязательна для исключения костных проблем (переломов, артроза). Ультразвуковое исследование (УЗИ) является «золотым стандартом» для визуализации самой невромы, позволяя увидеть утолщенный нерв. В сложных случаях может потребоваться магнитно-резонансная томография (МРТ), которая дает наиболее детальное изображение всех мягких тканей и костных структур стопы.

Роль пациента в точной диагностике

Ваше активное участие в процессе диагностики значительно помогает врачу. Постарайтесь перед визитом к специалисту проанализировать свои ощущения. Чем точнее вы опишете характер боли (жгучая, ноющая, колющая), ее локализацию, условия возникновения и факторы, приносящие облегчение, тем легче врачу будет составить полную картину заболевания. Не стесняйтесь задавать вопросы и уточнять детали. Правильный диагноз — это совместная работа врача и пациента, и она является залогом успешного возвращения к жизни без боли.

Список литературы

1. Травматология: национальное руководство / под ред. Г. П. Котельникова, С. П. Миронова. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. — 824 с.
2. Шаповалов В. М., Грицанов А. И., Ерохов А. Н. Травматология и ортопедия: учебник. — СПб.: Фолиант, 2004. — 544 с.
3. Кэмпбелл. Оперативная ортопедия: в 4 т. / под ред. С. Т. Кэнале, Дж. Х. Битти; пер. с англ. под общ. ред. С. П. Миронова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021.
4. Bhatia M., Thomson L. Morton's neuroma – Current concepts review // Journal of Clinical Orthopaedics and Trauma. — 2020. — Vol. 11, № 3. — P. 406–409.
5. Munir U., Tafti D., Morgan K. S. Morton Neuroma // StatPearls [Электронный ресурс]. — Treasure Island (FL): StatPearls Publishing, 2023.