Заменить разрушенную полулунную кость современным эндопротезом при болезни Кинбека

На поздних стадиях болезни Кинбека, когда полулунная кость запястья разрушается из-за нарушения кровоснабжения (асептического некроза), одним из эффективных способов вернуть руке подвижность и избавиться от боли является операция, в ходе которой можно заменить разрушенную полулунную кость современным эндопротезом. Эта процедура относится к суставосберегающим операциям, так как ее главная цель — не просто устранить болевой синдром, но и сохранить максимально возможный объем движений в лучезапястном суставе, что критически важно для качества жизни и профессиональной деятельности пациента.

Показания к эндопротезированию полулунной кости: когда операция становится необходимостью

Решение об установке имплантата принимается на основании тщательной диагностики и оценки стадии заболевания. Эндопротезирование полулунной кости является методом выбора на поздних стадиях болезни Кинбека, когда консервативные методы уже неэффективны, а структура кости необратимо нарушена.

Основными показаниями к операции служат:

• III и IV стадии болезни Кинбека по классификации Лихтмана. На этих этапах происходит коллапс (сплющивание) и фрагментация полулунной кости, что ведет к нарушению биомеханики всего запястья и развитию артроза в смежных суставах.
• Выраженный и постоянный болевой синдром. Боль, которая не купируется анальгетиками и усиливается при малейшей нагрузке на кисть, значительно снижает качество жизни.
• Прогрессирующее ограничение подвижности. Когда сгибание, разгибание и вращательные движения в запястье становятся затруднительными и болезненными, это прямое следствие разрушения кости и изменения анатомии сустава.
• Сохранность хрящевой ткани на головке лучевой кости и головчатой кости. Для успешной установки и функционирования имплантата важно, чтобы суставные поверхности, с которыми он будет контактировать, не были значительно повреждены артрозом. Если артроз затронул и другие кости, могут рассматриваться иные виды операций.

Таким образом, операция по замене полулунной кости направлена на решение проблемы в ее корне: удаление разрушенной, некротизированной кости, которая является источником боли и нестабильности, и замещение ее искусственным аналогом, восстанавливающим правильную высоту и форму сустава.

Виды имплантатов полулунной кости: от силикона до пироуглерода

Современная кистевая хирургия предлагает несколько типов эндопротезов для замены полулунной кости, но наиболее передовым и широко используемым материалом сегодня является пироуглерод. Выбор материала имплантата имеет решающее значение для долгосрочного успеха операции.

Рассмотрим основные типы имплантатов:

• Силиконовые имплантаты. Исторически это были первые протезы, применявшиеся для замещения полулунной кости. Однако со временем выяснилось, что силикон может вызывать реакцию со стороны окружающих тканей (силиконовый синовит) и со временем разрушаться, что приводило к рецидиву боли и требовало повторных операций. Сегодня они используются крайне редко.
• Металлические имплантаты. Изготавливаются из специальных медицинских сплавов (например, кобальт-хром). Они прочны, но их модуль упругости значительно выше, чем у костной ткани. Это может приводить к износу хряща на соседних костях из-за разницы в жесткости.
• Пироуглеродные имплантаты. Это современный стандарт в эндопротезировании мелких суставов кисти. Пироуглерод (Pyrolytic Carbon) — это уникальный материал, по своим биомеханическим свойствам очень близкий к натуральной кости. Его модуль упругости сопоставим с костной тканью, что минимизирует риск повреждения хряща на соседних костях. Кроме того, он обладает высокой биосовместимостью (не вызывает отторжения) и износостойкостью. Гладкая поверхность пироуглеродного имплантата обеспечивает отличное скольжение и сохранение подвижности в суставе.

Выбор в пользу пироуглеродного эндопротеза позволяет достичь наилучших функциональных результатов и снизить риск осложнений в долгосрочной перспективе, обеспечивая пациенту возможность вернуться к активной жизни без боли.

Этапы операции: как проходит замена полулунной кости

Операция по эндопротезированию полулунной кости — это высокотехнологичное вмешательство, требующее от хирурга высокой точности и опыта. Для пациента важно понимать основные этапы процедуры, чтобы снизить тревожность и подготовиться к восстановительному периоду.

Процесс можно разделить на несколько ключевых стадий:

1. Предоперационная подготовка. Включает в себя полное обследование (анализы крови, ЭКГ) и консультацию анестезиолога. Проводится точная диагностика с помощью рентгенографии, КТ или МРТ для оценки степени разрушения кости и планирования операции.
2. Анестезия. Операция обычно выполняется под проводниковой анестезией (обезболивается только рука) или общим наркозом. Выбор метода зависит от состояния пациента и предпочтений анестезиолога.
3. Хирургический доступ. Хирург выполняет разрез по тыльной поверхности запястья. Аккуратно раздвигая сухожилия и нервы, он обеспечивает доступ к капсуле лучезапястного сустава.
4. Удаление разрушенной кости. Капсула сустава вскрывается, и хирург получает доступ к полулунной кости. Разрушенная, фрагментированная кость полностью удаляется. Очень важно тщательно очистить пространство от всех костных обломков.
5. Установка эндопротеза. В образовавшееся пространство устанавливается примерочный сайзер для подбора имплантата нужного размера. После определения оптимального размера устанавливается постоянный пироуглеродный эндопротез. Он должен плотно, но без избыточного давления, занимать свое место, восстанавливая нормальную анатомию запястья.
6. Завершение операции. Хирург проверяет стабильность имплантата и объем движений в суставе. После этого капсула сустава и рана послойно ушиваются. На руку накладывается стерильная повязка и гипсовая или полимерная лонгета для иммобилизации.

Вся процедура обычно занимает от 1 до 2 часов. После операции пациент некоторое время находится под наблюдением в стационаре.

Преимущества и риски эндопротезирования: на что можно рассчитывать

Как и любое хирургическое вмешательство, замена полулунной кости имеет свои сильные стороны и потенциальные риски. Пациенту важно иметь реалистичные ожидания и понимать, что операция — это начало пути к восстановлению, а не его конечная точка. Для наглядности мы собрали основные плюсы и минусы в таблицу.

Восстановление после операции: ключевые этапы реабилитации

Успех эндопротезирования полулунной кости зависит не только от мастерства хирурга, но и от правильной и последовательной реабилитации. Процесс восстановления требует терпения и активного участия самого пациента.

Реабилитационная программа включает несколько этапов:

• Ранний послеоперационный период (первые 2–4 недели). Рука зафиксирована в лонгете или ортезе. Основные задачи этого этапа — обеспечить покой оперированной конечности, контролировать отек (возвышенное положение руки) и боль. Важно выполнять движения пальцами, чтобы предотвратить их тугоподвижность и улучшить кровообращение.
• Период разработки движений (с 4-й до 8–12-й недели). После снятия иммобилизации начинается самый ответственный этап. Под руководством реабилитолога или врача лечебной физкультуры пациент начинает выполнять специальные упражнения для постепенного восстановления объема движений в лучезапястном суставе. Начинают с пассивных, а затем переходят к активным движениям без нагрузки.
• Период укрепления и восстановления функции (с 3 до 6 месяцев). По мере увеличения амплитуды движений и уменьшения боли в программу добавляются упражнения на укрепление мышц предплечья и кисти. Постепенно вводятся легкие бытовые нагрузки. Цель — вернуть руке силу и выносливость.
• Полное восстановление (от 6 до 12 месяцев). К этому времени большинство пациентов возвращаются к своей обычной жизни и работе, избегая чрезмерных ударных и силовых нагрузок на оперированную руку (например, поднятия больших тяжестей, профессионального спорта, связанного с нагрузкой на кисти).

Строгое следование рекомендациям врача и реабилитолога является залогом долговечной службы эндопротеза и максимального восстановления функции кисти.

Альтернативы эндопротезированию при болезни Кинбека

Хотя эндопротезирование является передовым методом лечения поздних стадий болезни Кинбека, существуют и другие хирургические методики. Выбор конкретной операции зависит от стадии заболевания, возраста пациента, уровня его активности и степени артрозных изменений в суставе.

К основным альтернативам относятся:

• Проксимальная карпэктомия. Эта операция заключается в удалении первого (проксимального) ряда костей запястья, включая полулунную, ладьевидную и трехгранную кости. В результате головчатая кость начинает артикулировать напрямую с лучевой костью, образуя новый сустав. Эта процедура также эффективно снимает боль, но часто приводит к большему ограничению движений и некоторой потере силы по сравнению с эндопротезированием.
• Артродез лучезапястного сустава. Это радикальная операция, при которой лучезапястный сустав полностью замыкается, то есть становится неподвижным. Кости запястья и лучевая кость сращиваются между собой с помощью пластин и винтов. Артродез полностью и надежно избавляет от боли, но ценой полной потери сгибания и разгибания в запястье. Этот метод обычно рекомендуется пациентам с тяжелым физическим трудом или при выраженном артрозе всего сустава.
• Различные виды частичных артродезов. В некоторых случаях возможно «замкнуть» суставы только между отдельными костями запястья, чтобы перераспределить нагрузку и сохранить частичную подвижность. Например, ладьевидно-головчатый артродез.

Решение о выборе метода лечения принимается врачом совместно с пациентом после обсуждения всех преимуществ, недостатков и ожидаемых результатов каждой из возможных операций.

Список литературы

1. Травматология и ортопедия: учебник / под ред. Н. В. Корнилова. — 4-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. — 592 с.
2. Green's Operative Hand Surgery / под ред. Scott W. Wolfe, William C. Pederson, Robert N. Hotchkiss, Scott H. Kozin, Mark S. Cohen. — 7-е изд. — Филадельфия: Elsevier, 2017. — 2176 p.
3. Голубев В. Г., Коршунов В. Ф., Поливода А. Н. Хирургия кисти и предплечья: руководство для врачей. — М.: БИНОМ, 2017. — 304 с.
4. Национальное руководство по травматологии и ортопедии / под ред. С. П. Миронова, Г. П. Котельникова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021. — 1032 с.
5. Lichtman D. M., Pientka W. F. 2nd, Bain G. I. Kienböck's Disease: A New Algorithm for the 21st Century // The Journal of Hand Surgery. — 2017. — Vol. 42, No. 7. — P. 550–558.