Ревизионное эндопротезирование: когда нужна повторная замена сустава

Ревизионное эндопротезирование тазобедренного сустава (РЭТС) — это повторная хирургическая операция, в ходе которой производится частичная или полная замена ранее установленного искусственного сустава. Хотя современное первичное эндопротезирование является одной из самых успешных операций в ортопедии, со временем любой имплантат может потребовать замены. Важно понимать, что необходимость в повторной операции не всегда означает, что первая была выполнена неудачно. Чаще всего это плановое вмешательство, вызванное естественным износом компонентов эндопротеза или другими объективными причинами, возникающими спустя годы успешной службы искусственного сустава. Главная цель ревизионной операции — восстановить безболезненную функцию сустава и вернуть пациента к активной жизни.

Основные причины для проведения ревизионной операции

Решение о необходимости повторной замены сустава принимается на основании комплексной оценки состояния пациента и имплантата. Существует несколько ключевых причин, которые могут привести к ревизионному эндопротезированию тазобедренного сустава. Ниже перечислены наиболее распространённые из них.

• Асептическое расшатывание. Это наиболее частая причина для РЭТС. Со временем связь между костью и компонентами эндопротеза может ослабнуть. Это происходит не из-за инфекции, а из-за микроскопических частиц износа (металла, полиэтилена, керамики), которые вызывают реакцию организма, приводящую к остеолизу — постепенному рассасыванию костной ткани вокруг имплантата. В результате компонент теряет свою стабильность, что вызывает боль и нарушение функции.
• Инфекция области хирургического вмешательства. Перипротезная инфекция — это серьёзное осложнение, которое может развиться как вскоре после операции, так и спустя годы. Бактерии, попавшие в область сустава, образуют на поверхности имплантата биоплёнки, устойчивые к антибиотикам. В большинстве случаев для устранения инфекции требуется удаление всех компонентов эндопротеза, санация и последующая повторная установка нового сустава.
• Повторяющиеся вывихи эндопротеза. Вывих — это смещение головки эндопротеза из вертлужной впадины (чашки). Если вывихи становятся частыми и не поддаются консервативному лечению, это может быть показанием к ревизионной операции для изменения положения компонентов, их замены на более стабильные конструкции или восстановления окружающих мягких тканей.
• Перипротезные переломы. Это переломы кости в непосредственной близости от компонентов эндопротеза. Они могут произойти в результате травмы (например, падения) и часто требуют сложного хирургического вмешательства, которое может включать как фиксацию перелома, так и замену нестабильного компонента имплантата.
• Износ или поломка компонентов. Со временем трущиеся поверхности, особенно полиэтиленовый вкладыш, изнашиваются. В редких случаях может произойти и механическая поломка ножки или чашки эндопротеза. Такой износ или повреждение требует замены соответствующих частей.

Тревожные симптомы: когда пора обратиться к врачу

Важно внимательно относиться к любым изменениям в работе искусственного сустава, особенно если с момента операции прошло много лет. Своевременное обращение к ортопеду поможет выявить проблему на ранней стадии и спланировать лечение. Вот симптомы, которые должны стать поводом для консультации со специалистом.

• Возобновление или усиление боли. Боль в области оперированного сустава, в паху, бедре или колене, которая появляется при ходьбе или даже в покое, — главный признак неблагополучия.
• Появление хромоты. Если вы заметили, что снова начали прихрамывать или ваша походка изменилась, это может указывать на нестабильность имплантата или болевой синдром.
• Ощущение нестабильности. Чувство «разболтанности», неуверенности или «подкашивания» в суставе при нагрузке может быть признаком расшатывания компонентов.
• Щелчки или хруст в суставе. Любые новые звуковые феномены, сопровождающие движения, требуют внимания врача.
• Изменение длины конечности. Заметное укорочение или удлинение оперированной ноги может свидетельствовать о смещении компонентов или значительном износе.
• Признаки воспаления. Покраснение кожи, отёк, локальное повышение температуры в области сустава или повышение температуры тела могут быть признаками инфекционного процесса.

Отличия ревизионного эндопротезирования от первичной замены сустава

Повторная замена сустава является технически более сложной и масштабной операцией, чем первичная. Это связано с изменениями, которые произошли в тканях с момента первой операции. Понимание этих различий помогает пациентам сформировать реалистичные ожидания относительно хирургического вмешательства и периода восстановления. Основные отличия представлены в таблице.

Подготовка к ревизионному эндопротезированию тазобедренного сустава

Тщательная подготовка — ключ к успешному исходу повторной операции. Она включает в себя детальную диагностику для точного определения причины проблемы и планирования хода вмешательства. Диагностический этап начинается с осмотра и беседы с ортопедом, в ходе которой уточняются жалобы и история заболевания. Далее назначаются инструментальные и лабораторные исследования.

• Рентгенография. Позволяет оценить положение компонентов, состояние костной ткани вокруг них, выявить признаки износа или расшатывания.
• Компьютерная томография (КТ). Даёт более детальное, трёхмерное изображение костей и имплантата, что особенно важно для оценки степени костного дефицита и планирования сложной реконструкции.
• Лабораторные анализы. Анализы крови (общий анализ, С-реактивный белок, СОЭ) необходимы для выявления признаков скрытого воспаления или инфекции.
• Пункция сустава. Если есть подозрение на инфекцию, выполняется забор суставной жидкости для бактериологического исследования. Это помогает точно определить наличие и тип возбудителя.

На основе полученных данных хирург разрабатывает подробный план операции: определяет, какие компоненты необходимо заменить, какие ревизионные имплантаты и дополнительные материалы (костные трансплантаты, специальные сетки) могут понадобиться. Пациенту также необходимо пройти стандартное предоперационное обследование у терапевта и других специалистов для оценки общего состояния здоровья и минимизации рисков, связанных с анестезией и самой операцией.

Чего ожидать после повторной замены сустава

Восстановительный период после РЭТС, как правило, более длительный и требует от пациента большей дисциплины по сравнению с первичной операцией. Программа реабилитации разрабатывается индивидуально и зависит от сложности проведённого вмешательства и исходного состояния костной ткани. В первые дни после операции основное внимание уделяется обезболиванию, профилактике тромбоэмболических осложнений и ранней активизации под контролем физиотерапевта. Часто на начальных этапах реабилитации требуется ограничение осевой нагрузки на оперированную ногу, поэтому ходьба осуществляется с помощью костылей. Длительность использования дополнительной опоры может быть больше, чем после первичного эндопротезирования. Цели реабилитации остаются прежними: восстановление объёма движений в суставе, укрепление мышц и формирование правильного стереотипа ходьбы. Полное восстановление может занять от шести месяцев до года. Успех во многом зависит от строгого соблюдения рекомендаций врача и активного участия самого пациента в реабилитационном процессе.

Список литературы

1. Травматология и ортопедия: учебник / под ред. Н. В. Корнилова. — 4-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. — 592 с.
2. Ревизионное эндопротезирование тазобедренного сустава: руководство для врачей / под ред. Р. М. Тихилова, В. М. Шаповалова. — СПб.: СпецЛит, 2008. — 288 с.
3. Клинические рекомендации «Коксартроз (включая тазобедренный сустав)». Разработчик: Ассоциация травматологов-ортопедов России (АТОР). — М., 2021.
4. Campbell's Operative Orthopaedics / Edited by S. Terry Canale, James H. Beaty. — 14th ed. — Philadelphia, PA: Elsevier, 2021. — 4576 p.
5. Parvizi J., Della Valle C. J. Periprosthetic Joint Infection of the Hip and Knee. — Jaypee-Highlights Medical Publishers, 2013. — 250 p.