Когда операция на коленном суставе неизбежна: показания к эндопротезированию

Показания к эндопротезированию коленного сустава — это не один симптом или результат анализа, а совокупность факторов, которые указывают на то, что замена сустава является наилучшим, а порой и единственным способом вернуть человеку возможность двигаться без боли. Решение об операции всегда принимается взвешенно, врачом и пациентом совместно, после того как все консервативные методы лечения исчерпали свою эффективность. Понимание четких критериев, ведущих к этому шагу, помогает снять тревогу и осознанно подойти к выбору дальнейшей тактики лечения.

Основные заболевания, ведущие к замене сустава

Необходимость в тотальном эндопротезировании коленного сустава (ЭКС) возникает тогда, когда суставной хрящ и подлежащая кость необратимо разрушены. Это лишает сустав его основной функции — обеспечивать плавное и безболезненное движение. Существует несколько ключевых заболеваний, которые чаще всего приводят к такому состоянию.

• Гонартроз (остеоартроз коленного сустава). Это наиболее частая причина для проведения ЭКС. Гонартроз — это дегенеративно-дистрофическое заболевание, при котором происходит постепенное изнашивание и разрушение суставного хряща. На поздних стадиях (III–IV) хрящ практически полностью стирается, кости начинают тереться друг о друга, что вызывает сильнейшую боль, воспаление и деформацию конечности.
• Ревматоидный артрит и другие системные воспалительные заболевания. При этих аутоиммунных патологиях иммунная система организма атакует собственные ткани, включая синовиальную оболочку суставов. Хроническое воспаление приводит к агрессивному разрушению хряща и костной ткани, тяжелой деформации и стойкому болевому синдрому, который плохо поддается медикаментозному контролю.
• Посттравматический артроз. Развивается как последствие серьезных травм колена: внутрисуставных переломов, повреждений связочного аппарата (например, разрыва крестообразных связок), повреждений менисков. Травма нарушает нормальную биомеханику сустава, что со временем приводит к преждевременному износу хряща и развитию артроза.
• Асептический некроз мыщелков бедренной или большеберцовой кости. Это состояние, при котором участок костной ткани внутри сустава отмирает из-за нарушения кровоснабжения. Пораженный участок кости теряет прочность, проседает, что ведет к быстрому разрушению суставной поверхности и развитию тяжелого артроза.

Ключевые критерии для назначения эндопротезирования коленного сустава

Решение о необходимости операции основывается на комплексной оценке состояния пациента. Врач-ортопед анализирует не только рентгеновские снимки, но и в первую очередь жалобы и качество жизни человека. Существует четыре основных столпа, на которых базируется решение о проведении тотального эндопротезирования коленного сустава.

1. Интенсивный болевой синдром. Это главный и самый весомый показатель. Боль, которая говорит о необходимости операции, имеет характерные черты:

• Она носит постоянный характер, беспокоит не только при ходьбе, но и в покое.
• Появляется ночная боль, которая нарушает сон и не дает полноценно отдохнуть.
• Стандартные обезболивающие препараты (нестероидные противовоспалительные средства) перестают помогать или требуют постоянного увеличения дозы.

2. Значительное нарушение функции сустава. Боль и деформация приводят к тому, что человек теряет возможность выполнять обычные бытовые действия. К таким функциональным ограничениям относятся:

• Резкое сокращение дистанции ходьбы (человек может пройти без остановки менее 500 метров).
• Трудности при подъеме и спуске по лестнице.
• Невозможность встать со стула или из кресла без помощи рук.
• Необходимость использовать дополнительные средства опоры (трость, костыли).

3. Выраженные рентгенологические изменения. Рентгенография является обязательным методом диагностики, подтверждающим степень разрушения сустава. Для III–IV стадии гонартроза, являющейся показанием к ЭКС, характерны следующие признаки:

• Практически полное отсутствие суставной щели (кости соприкасаются).
• Наличие крупных костных разрастаний (остеофитов).
• Искривление оси конечности (О-образная или Х-образная деформация).
• Изменение формы и уплотнение костной ткани под хрящом (субхондральный склероз).

Важно понимать, что степень разрушения сустава на рентгеновском снимке не всегда прямо связана с интенсивностью болевого синдрома. Решение принимается на основе всей клинической картины, где жалобы пациента играют ведущую роль.

4. Отсутствие эффекта от консервативной терапии. Эндопротезирование коленного сустава — это плановая операция, к которой прибегают только тогда, когда все другие методы исчерпаны и не приносят облегчения в течение длительного времени (как правило, более 6–12 месяцев).

Когда консервативное лечение считается исчерпанным

Прежде чем говорить об операции, необходимо убедиться, что все возможности безоперационного лечения были использованы в полной мере, но не дали стойкого положительного результата. Ниже представлена таблица с основными методами консервативной терапии и признаками их неэффективности.

Абсолютные и относительные показания к операции

Все показания к эндопротезированию можно условно разделить на две группы. Такое разделение помогает врачу и пациенту лучше понять срочность и необходимость хирургического вмешательства.

Абсолютные показания — это состояния, при которых альтернативы операции практически не существует. К ним относятся:

• Разрушение сустава III–IV стадии с постоянной, некупируемой болью.
• Грубая деформация конечности, которая мешает ходьбе.
• Выраженная нестабильность сустава или, наоборот, анкилоз (полная неподвижность).
• Развитие асептического некроза с коллапсом (проседанием) суставной поверхности.

Относительные показания — это ситуации, когда операция является рекомендованным, но не единственно возможным вариантом в данный момент. Решение принимается с учетом возраста, уровня активности, ожиданий пациента и его готовности к реабилитации. Например, при II–III стадии артроза с умеренной болью, которая мешает вести привычный активный образ жизни (заниматься спортом, путешествовать), но еще позволяет выполнять бытовые задачи.

Возраст и общее состояние здоровья: важные, но не решающие факторы

Существует распространенное заблуждение, что эндопротезирование коленного сустава — это операция исключительно для пожилых людей. Современная медицина отошла от строгих возрастных рамок. Решение принимается на основе «биологического», а не паспортного возраста пациента. Главным критерием является общее состояние здоровья и способность перенести операцию и последующую реабилитацию.

Молодым и активным пациентам операция может быть показана при посттравматическом артрозе или системных заболеваниях, чтобы вернуть их к полноценной жизни и работе. Для пациентов старшего возраста с серьезными сопутствующими заболеваниями (сахарный диабет, ишемическая болезнь сердца, хроническая почечная недостаточность) требуется тщательная предоперационная подготовка и заключение смежных специалистов (кардиолога, эндокринолога). Эти болезни не являются абсолютным противопоказанием, но требуют стабилизации состояния перед операцией для минимизации рисков.

Подготовка к принятию решения: что обсудить с врачом

Окончательное решение о необходимости эндопротезирования коленного сустава — это всегда партнерство между вами и вашим лечащим врачом. Чтобы это решение было максимально информированным и взвешенным, важно активно участвовать в диалоге и не стесняться задавать вопросы. Вот список ключевых моментов, которые стоит обсудить на консультации:

• Все ли доступные консервативные методы лечения были испробованы в моем случае?
• Каковы риски, если отложить операцию на год или два?
• Какие существуют типы эндопротезов и какой из них подходит именно мне?
• Каковы ожидаемые результаты операции в моем конкретном случае, учитывая мой возраст и уровень активности?
• Как будет проходить процесс реабилитации и сколько времени он займет?
• Какие ограничения в образе жизни могут возникнуть после операции?

Четкое понимание показаний к операции, реалистичные ожидания и готовность к активному восстановлению являются залогом успешного результата эндопротезирования и возвращения к жизни без боли и ограничений.

Список литературы

1. Травматология и ортопедия: учебник / под ред. Н. В. Корнилова. — 4-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. — 592 с.
2. Гонартроз. Клинические рекомендации РФ (Россия). Разработчик: Ассоциация травматологов-ортопедов России. — 2021.
3. Травматология. Национальное руководство / под ред. Г. П. Котельникова, С. П. Миронова. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. — 528 с.
4. Insall & Scott Surgery of the Knee / edited by W. Norman Scott. — 6th ed. — Philadelphia: Elsevier, 2018. — 1344 p.
5. Campbell's Operative Orthopaedics / edited by S. Terry Canale, James H. Beaty. — 14th ed. — Philadelphia: Elsevier, 2021. — 4560 p.