Ревизионное эндопротезирование колена: когда требуется повторная операция

Ревизионное эндопротезирование коленного сустава — это повторная хирургическая операция, в ходе которой производится частичная или полная замена ранее установленного эндопротеза. Это сложное вмешательство, необходимость в котором возникает, когда первичный эндопротез перестает выполнять свои функции из-за износа, нестабильности, инфекции или других причин. Основная цель ревизионной операции — не просто заменить компонент, а восстановить опороспособность конечности, избавить пациента от боли и вернуть суставу стабильность, что позволяет сохранить качество жизни и двигательную активность.

Основные причины для повторной замены коленного сустава

Решение о необходимости ревизионного эндопротезирования принимается на основании веских причин, когда консервативные методы лечения уже неэффективны. Понимание этих факторов помогает пациенту осознанно подойти к процессу лечения и реабилитации. Все причины можно условно разделить на несколько больших групп.

• Асептическая нестабильность. Это наиболее частая причина для повторной операции, не связанная с инфекцией. Со временем связь между костью и компонентами эндопротеза может ослабевать. Это приводит к микроподвижности эндопротеза, что вызывает боль и ощущение неустойчивости в суставе. Процесс может быть ускорен остеолизом — рассасыванием костной ткани вокруг эндопротеза в ответ на продукты износа полиэтиленового вкладыша.
• Износ компонентов. Современные эндопротезы рассчитаны на длительный срок службы (в среднем 15–20 лет), но они не вечны. Наиболее подвержен износу полиэтиленовый вкладыш, который находится между металлическими частями протеза. Его истирание приводит к нарушению биомеханики сустава, нестабильности и боли.
• Перипротезная инфекция. Одно из самых серьезных осложнений. Бактерии могут попасть в область сустава во время первичной операции или значительно позже с током крови из другого очага инфекции в организме (например, при стоматологических процедурах или кожных инфекциях). Инфекция вызывает воспаление, боль, отек и может привести к разрушению кости и расшатыванию протеза.
• Переломы кости вокруг протеза (перипротезные переломы). Травма, например, падение, может привести к перелому бедренной или большеберцовой кости в месте фиксации компонентов эндопротеза. В зависимости от типа перелома может потребоваться либо остеосинтез (соединение отломков), либо полная замена эндопротеза.
• Нестабильность связочного аппарата. Иногда после первичной операции сохраняется или развивается нестабильность коленного сустава, когда связки не могут адекватно удерживать сустав. Пациент ощущает «подкашивание» ноги, неуверенность при ходьбе. Это требует установки специального, более стабильного ревизионного эндопротеза.
• Неправильное положение компонентов. Если компоненты первичного эндопротеза были установлены с техническими неточностями, это может привести к неправильному распределению нагрузки, быстрому износу, боли и ограничению движений, что также является показанием к ревизионной замене сустава.

Симптомы, указывающие на проблемы с эндопротезом

Организм обычно подает сигналы, если с установленным суставом что-то не так. Важно не игнорировать эти проявления и своевременно обратиться к оперировавшему хирургу или другому ортопеду. Своевременная диагностика позволяет провести ревизионную операцию с меньшими техническими сложностями и лучшим прогнозом.

Вот основные тревожные признаки, на которые следует обратить внимание:

• Боль. Появление или усиление боли в оперированном колене, особенно если ранее ее не было. Боль может быть стартовой (в начале движения), возникать при нагрузке или беспокоить в состоянии покоя и по ночам.
• Нестабильность. Ощущение «разболтанности», неустойчивости в колене. Пациенты описывают это как «выскакивание» сустава или чувство, что нога вот-вот подогнется.
• Отек и покраснение. Постоянная или периодически возникающая припухлость в области сустава, повышение местной температуры кожи, покраснение. Эти симптомы особенно настораживают в отношении возможной инфекции.
• Ограничение амплитуды движений. Если со временем сгибать или разгибать ногу в колене становится все труднее, это может свидетельствовать о развитии рубцовой ткани или проблемах с компонентами.
• Щелчки, хруст или другие посторонние звуки. Хотя легкие щелчки могут быть вариантом нормы, появление новых, громких или болезненных звуков требует обязательной консультации.
• Деформация конечности. Видимое изменение оси ноги, когда она становится X-образной или O-образной, может указывать на серьезные проблемы со стабильностью протеза.

Диагностика перед ревизионной операцией: как принимается решение

Постановка диагноза и планирование ревизионного эндопротезирования — это комплексный процесс, требующий тщательного обследования. Решение о повторной операции никогда не принимается поспешно, а основывается на совокупности данных, полученных в ходе диагностики. Это позволяет точно определить причину проблемы и разработать оптимальную хирургическую тактику.

Стандартный диагностический план включает следующие этапы:

1. Сбор анамнеза и осмотр. Врач подробно расспрашивает пациента о характере жалоб, времени их появления, перенесенных заболеваниях и травмах. Во время осмотра оценивается амплитуда движений в суставе, его стабильность, состояние мышц и кожных покровов.
2. Рентгенография. Это основной метод визуализации. Рентгеновские снимки в нескольких проекциях позволяют оценить положение компонентов протеза, их фиксацию, состояние костной ткани (наличие остеолиза), степень износа полиэтиленового вкладыша и выявить возможные переломы.
3. Компьютерная томография (КТ). Назначается для более детальной оценки костных структур. КТ помогает точно определить объем дефектов костной ткани, что критически важно для подбора ревизионного эндопротеза и планирования костной пластики.
4. Лабораторные анализы крови. Общий анализ крови, определение уровня С-реактивного белка (СРБ) и скорости оседания эритроцитов (СОЭ) — обязательные исследования для исключения инфекционного процесса. При инфекции эти показатели, как правило, повышены.
5. Пункция сустава. Если есть подозрение на перипротезную инфекцию, выполняется пункция — прокол сустава тонкой иглой для получения суставной жидкости. Полученный материал отправляется на бактериологическое исследование для выявления возбудителя и определения его чувствительности к антибиотикам.

Чем ревизионное эндопротезирование отличается от первичного

Многие пациенты полагают, что повторная операция аналогична первой. Однако ревизионное эндопротезирование коленного сустава является технически более сложным и масштабным вмешательством. Основные отличия наглядно представлены в таблице.

Процесс подготовки и проведения повторной операции

Подготовка к ревизионному эндопротезированию требует еще более тщательного подхода, чем перед первичной операцией. Она включает полное медицинское обследование для оценки общего состояния здоровья и выявления возможных противопоказаний. Пациенту может потребоваться консультация кардиолога, эндокринолога и других узких специалистов для коррекции сопутствующих заболеваний.

Сама операция проходит в несколько этапов. Сначала хирург выполняет доступ к суставу, часто используя старый послеоперационный рубец. Затем производится аккуратное удаление компонентов старого эндопротеза и костного цемента (если он использовался). После этого проводится тщательная ревизия и очистка сустава. Самый ответственный этап — подготовка кости и восполнение имеющихся дефектов с помощью костной пластики или металлических аугментов. Только после этого устанавливаются компоненты нового, ревизионного эндопротеза, которые обеспечивают надежную фиксацию и стабильность сустава.

Восстановление и реабилитация: ключевые особенности

Реабилитация после ревизионной замены коленного сустава, как правило, более длительная и требует от пациента большей дисциплины. Поскольку вмешательство более травматично, начальный период восстановления может быть сложнее. Часто требуется более длительное использование костылей, а полная нагрузка на ногу разрешается позже, чем после первичной операции.

Программа реабилитации разрабатывается индивидуально и включает:

• Раннюю активизацию. Начинается уже в первые сутки после операции под контролем инструктора лечебной физкультуры (ЛФК).
• Лечебную физкультуру. Основной компонент восстановления. Упражнения направлены на постепенное увеличение амплитуды движений, укрепление мышц бедра и голени, восстановление правильного стереотипа ходьбы.
• Физиотерапию. Процедуры, такие как магнитотерапия, лимфодренаж, помогают уменьшить отек и боль, ускорить заживление тканей.
• Строгое соблюдение рекомендаций. Важно точно следовать всем указаниям врача и реабилитолога относительно нагрузок, режима и выполнения упражнений.

Несмотря на сложности, последовательное и упорное выполнение реабилитационной программы позволяет достичь хороших функциональных результатов и вернуться к активной жизни.

Срок службы ревизионного эндопротеза и прогнозы

Прогноз после ревизионного эндопротезирования коленного сустава в большинстве случаев благоприятный. Главная цель — избавление от боли и восстановление стабильности сустава — достигается у подавляющего большинства пациентов. Хотя функциональный результат (например, максимальная амплитуда сгибания) может быть несколько скромнее, чем после успешной первичной операции, качество жизни значительно улучшается.

Срок службы современных ревизионных эндопротезов также достаточно велик. Хотя долгосрочные результаты выживаемости ревизионных протезов несколько ниже, чем первичных, можно ожидать, что они будут надежно функционировать в течение 10–15 лет и более. Успех во многом зависит от причины, потребовавшей ревизии, объема костных дефектов, опыта хирурга и, что немаловажно, от настроя и активного участия самого пациента в процессе лечения и реабилитации.

Список литературы

1. Травматология и ортопедия: учебник / под ред. Н. В. Корнилова. — 4-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. — 592 с.
2. Травматология. Национальное руководство / под ред. Г. П. Котельникова, С. П. Миронова. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017. — 528 с.
3. Загородний Н. В. Эндопротезирование тазобедренного сустава. Основы и практика: руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. — 704 с. (Несмотря на фокус на тазобедренном суставе, в книге изложены фундаментальные принципы, применимые и к ревизионному эндопротезированию коленного сустава).
4. Parvizi J., Rothman R. H. The Knee: Reconstruction, Replacement, and Revision. — Data Trace Publishing Company, 2013. — 1000 p.
5. Engh G. A., Rorabeck C. H. Revision Total Knee Arthroplasty. — Williams & Wilkins, 1997. — 368 p.
6. Клинические рекомендации «Гонартроз». Разработчик: Ассоциация травматологов-ортопедов России (АТОР). (Клинические рекомендации обновляются, актуальную версию следует искать на официальных ресурсах Минздрава РФ).