Высокая тибиальная остеотомия как метод лечения артроза коленного сустава

Артроз коленного сустава, особенно на ранних стадиях, может значительно снижать качество жизни, вызывая боль и ограничение подвижности. Когда консервативные методы лечения уже не приносят желаемого облегчения, а до полного эндопротезирования сустава еще далеко или оно нежелательно по возрасту и уровню активности, на помощь приходит высокоэффективная хирургическая методика — высокая тибиальная остеотомия (ВТО). Эта процедура позволяет сохранить собственный сустав, перераспределить нагрузку и отсрочить, а иногда и вовсе избежать установки искусственного протеза, давая шанс на активную жизнь без боли.

Высокая тибиальная остеотомия (ВТО): что это такое

Высокая тибиальная остеотомия, или ВТО, представляет собой ортопедическую операцию, направленную на коррекцию оси нижней конечности в области коленного сустава. Основная цель этой процедуры — изменить распределение нагрузки на суставные поверхности. При артрозе коленного сустава, особенно при его медиальном (внутреннем) варианте, происходит неравномерное изнашивание хряща, что приводит к варусной деформации, то есть к «О-образному» искривлению ноги. В результате основная нагрузка приходится на уже поврежденную внутреннюю часть сустава, усугубляя разрушение хряща и вызывая боль.

Во время высокой тибиальной остеотомии хирург делает небольшой контролируемый разрез в верхней части большеберцовой кости (лат. tibia), чуть ниже коленного сустава. Затем кость либо расклинивают, создавая небольшой зазор (открытая клиновидная остеотомия), либо удаляют небольшой клин кости (закрытая клиновидная остеотомия). После этого кость фиксируется в новом, более правильном положении с помощью специальных металлических пластин и винтов. Таким образом, ось конечности выравнивается, и нагрузка перераспределяется с поврежденного медиального отдела колена на более здоровый латеральный (наружный) отдел, где хрящ менее изношен. Это снижает давление на пораженные участки, уменьшает боль и замедляет прогрессирование артроза коленного сустава, позволяя сохранить собственную ткань сустава и избежать протезирования на долгие годы.

Кому рекомендована высокая тибиальная остеотомия? Показания к ВТО

Высокая тибиальная остеотомия является эффективным решением для определенной группы пациентов, страдающих артрозом коленного сустава. Прежде всего, эта операция рассматривается, когда консервативные методы лечения, такие как физиотерапия, медикаменты, инъекции, уже не приносят достаточного облегчения, а боль значительно влияет на повседневную активность. Важно, чтобы поражение сустава было односторонним и относительно локализованным.

Основные показания для проведения высокой тибиальной остеотомии включают:

• Медиальный артроз коленного сустава: Это наиболее частая причина. ВТО показана при артрозе, который преимущественно поражает внутреннюю (медиальную) часть коленного сустава.
• Варусная деформация нижней конечности: «О-образное» искривление ног, при котором нагрузка смещена на внутреннюю сторону колена, что приводит к перегрузке и разрушению хряща.
• Ограниченный возраст пациента: Операция предпочтительна для относительно молодых и активных пациентов (обычно до 60–65 лет), которые хотят сохранить свой естественный сустав и избежать эндопротезирования на более длительный срок. У молодых людей эндопротез изнашивается быстрее и требует повторной замены.
• Сохранение активности: Пациенты, ведущие активный образ жизни, занимающиеся спортом или имеющие физически активную работу, которым важно сохранить естественную подвижность и стабильность сустава.
• Относительно сохраненный хрящ в латеральном отделе: Важно, чтобы наружная (латеральная) часть коленного сустава, на которую будет перераспределяться нагрузка, была здорова или имела минимальные признаки артроза.
• Желание отсрочить тотальное эндопротезирование: ВТО является отличным промежуточным решением, позволяющим значительно продлить "срок службы" собственного сустава.
• Хорошее общее состояние здоровья: Отсутствие серьезных сопутствующих заболеваний, которые могли бы помешать операции или реабилитации.

Решение о проведении ВТО всегда принимается после тщательного обследования, включая рентгенографию с нагрузкой, МРТ и КТ, чтобы оценить степень повреждения сустава, деформацию оси конечности и состояние хрящевой ткани.

Противопоказания к проведению высокой тибиальной остеотомии

Как и любое хирургическое вмешательство, высокая тибиальная остеотомия имеет ряд ограничений и противопоказаний, при наличии которых операция может быть неэффективной или даже опасной. Очень важно учитывать эти факторы для обеспечения безопасности пациента и достижения наилучшего результата.

Основные противопоказания к проведению ВТО включают:

• Выраженный артроз всех отделов коленного сустава (пан-артроз): Если повреждение хряща распространилось на все отделы сустава (медиальный, латеральный и пателлофеморальный), перераспределение нагрузки не даст желаемого эффекта, поскольку здоровых поверхностей для опоры просто нет. В таких случаях более целесообразным будет эндопротезирование.
• Воспалительные заболевания суставов: Например, ревматоидный артрит в активной фазе, который может привести к осложнениям при заживлении кости и прогрессированию заболевания.
• Серьезные соматические заболевания: Тяжелые заболевания сердечно-сосудистой, дыхательной систем, сахарный диабет в декомпенсированной форме, серьезные нарушения свертываемости крови, которые значительно увеличивают анестезиологические и хирургические риски.
• Выраженный остеопороз: Снижение плотности костной ткани, что может привести к трудностям с фиксацией пластины и винтов, а также к замедленному сращению кости или его отсутствию.
• Ожирение высокой степени: Избыточный вес создает чрезмерную нагрузку на колено, даже после коррекции оси, и может ускорять износ сустава, а также затруднять реабилитацию и увеличивать риск осложнений.
• Инфекционные процессы: Наличие активных инфекций в области предполагаемой операции или системных инфекций является абсолютным противопоказанием до их полного излечения.
• Выраженная контрактура коленного сустава: Значительное ограничение движений в суставе (например, невозможность полного разгибания или сгибания) может быть препятствием, так как остеотомия не решает проблему контрактуры.
• Пателлофеморальный артроз: Выраженное поражение сустава между надколенником и бедренной костью, так как ВТО в основном направлена на коррекцию оси голени и перераспределение нагрузки в большеберцово-бедренном суставе.
• Несоответствие ожиданий пациента: Если пациент ожидает нереалистичных результатов или не готов к длительному восстановительному периоду, это также может быть относительным противопоказанием.

Окончательное решение о целесообразности проведения высокой тибиальной остеотомии принимается ортопедом-травматологом после всестороннего обследования и оценки всех рисков и преимуществ для каждого конкретного пациента.

Как подготовиться к операции? Высокая тибиальная остеотомия

Тщательная подготовка к высокой тибиальной остеотомии (ВТО) играет ключевую роль в успешности операции и дальнейшем восстановлении. Этот этап включает как медицинские обследования, так и подготовку пациента к предстоящему лечению и реабилитации. Ваша вовлеченность и понимание процесса значительно способствуют достижению наилучшего результата.

Этапы подготовки к высокой тибиальной остеотомии

1. Всестороннее медицинское обследование:
   • Консультации специалистов: Врач-ортопед проведет детальный осмотр, оценит степень деформации и подвижность сустава. Вам также потребуется консультация анестезиолога, терапевта, а при необходимости — и других узких специалистов (кардиолога, эндокринолога).
   • Лабораторные анализы: Общий и биохимический анализ крови, общий анализ мочи, анализ на группу крови и резус-фактор, коагулограмма (анализ на свертываемость крови), анализы на ВИЧ, гепатиты, сифилис. Эти исследования необходимы для оценки общего состояния здоровья и исключения противопоказаний.
   • Инструментальные исследования: Рентгенография коленного сустава с нагрузкой (включая снимки в разных проекциях для точной оценки деформации оси), МРТ коленного сустава для оценки состояния хряща, менисков, связок, КТ для детальной оценки костной структуры. При необходимости может быть назначена денситометрия для оценки плотности костной ткани.
   • Электрокардиограмма (ЭКГ) и флюорография: Для оценки состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем.
2. Отказ от курения и алкоголя: Курение значительно замедляет процесс заживления кости и увеличивает риск послеоперационных осложнений, таких как инфекции и тромбозы. Желательно прекратить курение за несколько недель до операции. Употребление алкоголя также негативно влияет на организм.
3. Коррекция веса: Если у вас избыточный вес, постарайтесь сбросить несколько килограммов до операции. Это снизит нагрузку на сустав во время реабилитации и уменьшит риск осложнений.
4. Медикаментозная подготовка: Обсудите с врачом все принимаемые лекарства. Возможно, потребуется временная отмена некоторых препаратов, особенно тех, которые влияют на свертываемость крови (например, аспирин, НПВП, антикоагулянты).
5. Физическая подготовка: В некоторых случаях врач может рекомендовать предоперационные реабилитационные упражнения для укрепления мышц вокруг коленного сустава. Это поможет быстрее восстановиться после операции.
6. Психологическая подготовка: Важно понимать весь процесс лечения и реабилитации. Задавайте врачу все интересующие вас вопросы, чтобы чувствовать себя увереннее и спокойнее.
7. Подготовка дома: Продумайте, как вы будете перемещаться по дому в первые недели после операции. Возможно, потребуется убрать ковры, обеспечить легкий доступ к предметам первой необходимости, подготовить поручни в ванной.

Соблюдение этих рекомендаций поможет минимизировать риски и обеспечит более гладкое течение операции и послеоперационного периода, способствуя успешному восстановлению.

Как проводится операция? Высокая тибиальная остеотомия: этапы

Высокая тибиальная остеотомия (ВТО) — это плановое хирургическое вмешательство, которое выполняется под общей или спинальной анестезией. Процедура требует высокой точности и тщательного планирования. В зависимости от типа деформации и предпочтений хирурга, может быть выбрана одна из основных методик: открытая клиновидная остеотомия или закрытая клиновидная остеотомия.

Основные этапы проведения высокой тибиальной остеотомии

1. Анестезия: Операция обычно проводится под спинальной анестезией, при которой обезболивается только нижняя часть тела, или под общим наркозом, когда пациент полностью спит. Выбор метода анестезии обсуждается с анестезиологом до операции.
2. Доступ: Хирург делает небольшой разрез кожи на внутренней стороне голени, чуть ниже коленного сустава. Разрез выполняется таким образом, чтобы обеспечить доступ к большеберцовой кости и избежать повреждения нервов и сосудов.
3. Прецизионный распил кости: Используя специальные хирургические инструменты и ориентируясь на предоперационное планирование (обычно по рентгеновским снимкам и компьютерной томографии), хирург делает очень точный распил большеберцовой кости.
   • При открытой клиновидной остеотомии: Кость распиливается не до конца, оставляя нетронутым небольшой участок кортикального слоя на противоположной стороне. Затем хирург осторожно разводит края распила, создавая клиновидный зазор. Размер этого зазора точно рассчитывается заранее для достижения необходимой коррекции оси конечности. В этот зазор может быть установлен костный трансплантат (собственная кость пациента, донорская кость или синтетический заменитель) для ускорения сращения.
   • При закрытой клиновидной остеотомии: Из кости удаляется небольшой костный клин определенного размера. Затем края распила сближаются, закрывая образовавшийся дефект. Этот метод менее распространен в настоящее время из-за большего риска укорочения конечности и необходимости удаления кости.
4. Коррекция оси и фиксация: После создания необходимого клина или зазора хирург выравнивает ось нижней конечности, добиваясь оптимального распределения нагрузки на коленный сустав. Достигнутое положение кости надежно фиксируется с помощью современной металлической пластины и нескольких винтов. Эти фиксаторы обеспечивают стабильность кости в новом положении, позволяя ей срастись. Пластина обычно остается в теле пациента навсегда, но в некоторых случаях может быть удалена через год-полтора после операции.
5. Завершение операции: После надежной фиксации кости рана послойно ушивается, устанавливается дренаж для оттока раневого содержимого (обычно удаляется через 1–2 дня), и накладывается стерильная повязка.

Вся операция, включая анестезию, обычно занимает от 1 до 2 часов. После пробуждения от анестезии пациента переводят в палату для дальнейшего наблюдения и начала ранней реабилитации.

Восстановление после высокой тибиальной остеотомии: реабилитация

Восстановление после высокой тибиальной остеотомии (ВТО) — это длительный, но крайне важный процесс, требующий терпения и дисциплины. Успех операции во многом зависит от грамотно спланированной и последовательной реабилитации. Важно понимать, что каждый пациент восстанавливается в индивидуальном темпе, но общие принципы и этапы реабилитации остаются неизменными.

Основные этапы и рекомендации по реабилитации

Важно помнить:

• Терпение: Сращение кости занимает время, и этот процесс нельзя форсировать. Следуйте всем рекомендациям врачей и реабилитологов.
• Регулярность: Ежедневные занятия лечебной физкультурой являются залогом успешного восстановления.
• Индивидуальный подход: Программа реабилитации всегда адаптируется под конкретного пациента с учетом его состояния, возраста и прогресса.
• Постоянная связь с врачом: Не стесняйтесь задавать вопросы и сообщать о любых необычных ощущениях или болях.

Полное восстановление функциональности и возвращение к привычному уровню активности после высокой тибиальной остеотомии может занять от 6 месяцев до 1 года, но результат — сохранение собственного сустава и жизнь без боли — того стоит.

Возможные риски и осложнения высокой тибиальной остеотомии

Высокая тибиальная остеотомия (ВТО) является эффективной и относительно безопасной процедурой, однако, как и любое хирургическое вмешательство, она сопряжена с определенными рисками и возможными осложнениями. Важно быть информированным о них, чтобы понимать потенциальные трудности и своевременно обратиться за помощью при их возникновении.

Основные риски и осложнения, связанные с ВТО

1. Инфекция: Развитие инфекции в области операционной раны или внутри сустава. Это редкое, но серьезное осложнение, требующее немедленного лечения антибиотиками, а иногда и повторной операции для санации.
2. Тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия легочной артерии: Образование сгустков крови в венах ног, которые могут оторваться и попасть в легкие. Для профилактики этого осложнения используются компрессионные чулки, ранняя активизация и антикоагулянтные препараты.
3. Повреждение нервов и сосудов: Во время операции существует риск повреждения близлежащих нервов (особенно малоберцового нерва, что может привести к нарушению чувствительности или слабости стопы) или кровеносных сосудов.
4. Несращение кости (псевдоартроз) или замедленное сращение: В некоторых случаях кость может срастаться дольше обычного или не срастаться вовсе. Это может потребовать дополнительного лечения, включая повторную операцию или стимуляцию сращения. Факторы риска включают курение, остеопороз, серьезные сопутствующие заболевания.
5. Неправильное сращение кости (мальпозиция): Кость может срастись в неправильном положении, что приводит к недостаточной или избыточной коррекции оси конечности, сохранению боли или появлению новых биомеханических проблем. Требует высокой точности на этапе планирования и выполнения операции.
6. Несостоятельность металлоконструкции: Пластина или винты могут сломаться или расшататься, особенно при преждевременной нагрузке или плохом сращении кости. Это требует повторной операции для замены или удаления фиксаторов.
7. Синдром компартмента: Редкое, но острое состояние, при котором повышение давления в мышечных компартментах голени нарушает кровоснабжение тканей. Требует немедленной хирургической декомпрессии.
8. Боль: Сохранение боли в коленном суставе или появление новых болей, например, в области пластины или в стопе из-за изменения биомеханики.
9. Рецидив деформации или прогрессирование артроза: Несмотря на операцию, артроз может продолжать прогрессировать со временем, и деформация может постепенно возвращаться, хотя и значительно позже, чем без ВТО.
10. Надрыв связок или повреждение мениска: Во время операции или в раннем послеоперационном периоде возможно повреждение мягких тканей коленного сустава.
11. Косметические дефекты: Формирование рубца на коже в месте разреза.

Большинство этих осложнений встречаются редко, и их риск сводится к минимуму благодаря тщательному предоперационному планированию, использованию современных хирургических техник и внимательному ведению пациента в послеоперационном периоде. Обсуждение всех потенциальных рисков с оперирующим хирургом является обязательной частью подготовки к высокой тибиальной остеотомии.

Преимущества и долгосрочные результаты ВТО

Высокая тибиальная остеотомия (ВТО) предлагает ряд значительных преимуществ по сравнению с другими методами лечения артроза коленного сустава, особенно для молодых и активных пациентов. Долгосрочные результаты этой операции демонстрируют ее высокую эффективность в отсрочке или даже предотвращении необходимости эндопротезирования.

Основные преимущества высокой тибиальной остеотомии

• Сохранение собственного сустава: Главное преимущество ВТО — это возможность сохранить естественный коленный сустав, в отличие от эндопротезирования, которое предполагает замену сустава на искусственный. Это особенно ценно для молодых пациентов, так как позволяет избежать ограничений, связанных с протезом.
• Уменьшение боли: Перераспределение нагрузки с поврежденного отдела на здоровый значительно снижает болевой синдром, улучшая качество жизни пациента.
• Улучшение функции сустава: Коррекция оси конечности восстанавливает нормальную биомеханику, что приводит к улучшению стабильности, подвижности и выносливости колена.
• Длительный эффект: ВТО позволяет значительно отсрочить необходимость тотального эндопротезирования на многие годы, иногда на 10–15 лет и более. Для некоторых пациентов операция может стать окончательным решением.
• Возможность активного образа жизни: После полного восстановления пациенты, как правило, могут вернуться к большинству видов физической активности, включая многие виды спорта, что часто невозможно или ограничено при наличии эндопротеза.
• Простота последующего эндопротезирования: Если в будущем все же потребуется эндопротезирование, его выполнение после ВТО обычно не вызывает существенных технических трудностей.

Долгосрочные результаты и факторы, влияющие на них

Долгосрочные исследования показывают, что высокая тибиальная остеотомия демонстрирует хорошие результаты у тщательно отобранных пациентов. Успешность операции в среднем составляет 70–90% в течение 5–10 лет, при этом многие пациенты сохраняют положительный эффект и дольше.

Факторы, влияющие на долгосрочный успех ВТО:

• Точность коррекции: Чем точнее была скорректирована ось конечности, тем лучше перераспределяется нагрузка и дольше сохраняется эффект.
• Состояние хряща: Наличие здорового хряща в латеральном отделе сустава является критически важным для долгосрочного результата.
• Вес пациента: Поддержание нормального веса значительно снижает нагрузку на сустав и замедляет прогрессирование артроза.
• Соблюдение реабилитационных рекомендаций: Активное участие пациента в восстановительной программе и избегание чрезмерных нагрузок в раннем послеоперационном периоде.
• Уровень активности: Умеренная, но регулярная физическая активность без экстремальных нагрузок способствует поддержанию здоровья сустава.

Таким образом, высокая тибиальная остеотомия — это не просто операция, а инвестиция в будущее вашего коленного сустава, позволяющая сохранить его функциональность и активность на долгие годы.

Высокая тибиальная остеотомия или эндопротезирование коленного сустава

Выбор между высокой тибиальной остеотомией (ВТО) и тотальным эндопротезированием коленного сустава является одним из ключевых решений в лечении артроза и зависит от множества факторов. Каждая из этих операций имеет свои показания, преимущества и недостатки. Важно понимать, что это не взаимоисключающие, а скорее взаимодополняющие методы, применяемые на разных этапах развития заболевания.

Сравнительная таблица: ВТО vs. Эндопротезирование

Когда выбирают ВТО:

• Когда пациент молод, активен и хочет максимально сохранить свой естественный сустав.
• Когда артроз поражает только один отдел коленного сустава (чаще медиальный), а другие отделы относительно здоровы.
• При наличии варусной деформации, которую можно исправить, перераспределив нагрузку.
• Когда нужно отсрочить более радикальное вмешательство — эндопротезирование.

Когда выбирают эндопротезирование:

• Когда артроз коленного сустава находится на поздней стадии, поражены все отделы сустава, и его разрушение необратимо.
• При сильных болях и значительном ограничении функции, не поддающихся консервативному лечению или ВТО.
• У пожилых пациентов, для которых важнее быстрое устранение боли и восстановление базовой мобильности.
• При невозможности или неэффективности высокой тибиальной остеотомии.

Окончательное решение о выборе метода лечения всегда принимается индивидуально, после тщательной диагностики и обсуждения с опытным ортопедом-травматологом, учитывая возраст пациента, степень артроза, уровень активности, общее состояние здоровья и личные предпочтения.

Список литературы

1. Котельников Г.П., Миронов С.П., Мирошниченко В.Ф. Травматология и ортопедия. Учебник. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017.
2. Клинические рекомендации "Остеоартрит" (Минздрав РФ). М., 2021.
3. Ahlbäck S. Osteoarthrosis of the knee. A radiographic investigation. Acta Radiol Diagn (Stockh). 1968; Suppl 277: 7–72.
4. Coventry M.B. Osteotomy of the upper part of the tibia for degenerative arthritis of the knee. A ten-year evaluation. J Bone Joint Surg Am. 1969; 51(5): 981–990.
5. Cameron M., Hunter J. High tibial osteotomy: a historical review. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2011; 19(6): 955–961.