Удаление металлоконструкций после остеотомии: когда это нужно и как проходит

После проведения корригирующей остеотомии, важной хирургической процедуры для сохранения сустава и отсрочки его протезирования, в кости остаются специальные металлоконструкции. Их главная задача — обеспечить стабильную фиксацию костных фрагментов до полного сращения. Однако со временем возникает вопрос: нужно ли удалять эти металлоконструкции, и как проходит эта процедура? Понимание всех аспектов удаления металлоконструкций после остеотомии помогает пациентам чувствовать себя увереннее и минимизировать тревогу перед следующим этапом лечения.

Что такое корригирующая остеотомия и роль металлоконструкций

Корригирующая остеотомия – это хирургическое вмешательство, направленное на изменение угла или оси кости с целью перераспределения нагрузки на сустав. Чаще всего ее применяют при деформациях нижних конечностей, например, при варусной или вальгусной деформации коленного сустава, чтобы сохранить хрящевую ткань и уменьшить боль. В ходе операции хирург пересекает кость, изменяет ее положение и затем фиксирует новые костные фрагменты в правильном положении.

Для надежной фиксации костных фрагментов до полного их сращения используются различные металлоконструкции. Это могут быть пластины, винты, спицы или штифты. Они обеспечивают стабильность и предотвращают смещение, создавая оптимальные условия для заживления кости. После того как кость полностью срастается, эти конструкции становятся, по сути, "лишними" и могут быть рассмотрены к удалению.

Показания к удалению металлоконструкций после остеотомии

Решение об удалении металлоконструкций после остеотомии принимается индивидуально, исходя из состояния пациента и наличия определенных факторов. Несмотря на то что сами металлоконструкции изготовлены из биосовместимых материалов, они могут вызывать ряд проблем. Важно понимать, что удаление металлоконструкций не всегда является обязательным этапом, но часто приносит значительное облегчение и улучшает качество жизни.

Специалисты выделяют как абсолютные, так и относительные показания к удалению фиксирующих элементов:

• Боль и дискомфорт. Металлоконструкции могут вызывать постоянные или периодические боли, особенно при изменении погоды, физической нагрузке или надавливании. Это может быть связано с давлением на окружающие мягкие ткани, нервы или надкостницу.
• Инфекционные осложнения. Хотя это редкое явление, вокруг имплантата может развиться инфекция, что требует его обязательного удаления для санации очага.
• Аллергические реакции. У некоторых пациентов может развиться аллергия на компоненты сплава, из которого изготовлена металлоконструкция. Проявляется это обычно кожными реакциями, зудом или отеком в области имплантата.
• Повреждение или миграция имплантата. В редких случаях металлоконструкция может сломаться или сместиться, вызывая боль и нарушая функцию конечности. В таких ситуациях удаление становится необходимым.
• Раздражение мягких тканей. Края пластины или головки винтов могут выступать под кожей, вызывая натирание, покраснение или образование пролежней. Это особенно актуально для худых пациентов.
• Ограничение движений. В некоторых случаях металлоконструкция может механически ограничивать объем движений в суставе или мышцах, особенно если она расположена близко к суставной капсуле или связкам.
• Пожелание пациента. Если у пациента нет абсолютных показаний к удалению, но он испытывает психологический дискомфорт от наличия инородного тела или планирует активные занятия спортом, то после полного сращения кости удаление может быть рекомендовано по его желанию.

Для наглядности основные показания можно представить в виде таблицы:

Сроки удаления металлоконструкций

Определение оптимальных сроков для удаления металлоконструкций после остеотомии — это один из ключевых вопросов. Главное условие для проведения операции — полное сращение костных фрагментов и формирование прочного костного мозоля. Удаление металлоконструкции до этого момента может привести к нестабильности, повторному перелому или замедлению заживления.

Как правило, полное сращение кости и возможность удаления фиксирующих элементов наступают через 12-18 месяцев после основной операции. Однако этот срок может варьироваться в зависимости от ряда факторов:

• Возраст пациента. У молодых пациентов костная ткань регенерирует быстрее, чем у пожилых.
• Тип остеотомии. Различные виды корригирующих остеотомий могут требовать разных сроков фиксации.
• Местоположение остеотомии. Кости нижних конечностей (например, голень или бедро) заживают дольше, чем кости верхних конечностей.
• Плотность костной ткани. У пациентов с остеопорозом или другими заболеваниями костной ткани сращение может происходить медленнее.
• Тип металлоконструкции. Некоторые виды фиксаторов могут быть предназначены для более длительного ношения.
• Индивидуальные особенности заживления. Скорость регенерации тканей у каждого человека индивидуальна.

Важно не торопиться с удалением. Удаление металлоконструкций слишком рано может привести к повторной нестабильности и даже перелому кости, которая еще не набрала достаточной прочности. С другой стороны, слишком позднее удаление, хотя и менее опасно, может сделать процедуру более сложной из-за "вростания" металлоконструкции в кость или образования вокруг нее плотных рубцов. Решение о точных сроках принимается врачом-ортопедом на основании рентгенологического исследования, компьютерной томографии и клинической картины.

Противопоказания к удалению металлоконструкций

Несмотря на желание пациента или наличие показаний, в некоторых случаях удаление металлоконструкций может быть противопоказано. Важно тщательно оценить потенциальные риски и преимущества перед принятием решения.

Основные противопоказания включают:

• Общее тяжелое состояние пациента. Наличие серьезных сопутствующих заболеваний (тяжелая сердечно-сосудистая недостаточность, декомпенсированный сахарный диабет и др.), которые делают проведение операции по удалению металлоконструкций рискованным для жизни.
• Активная инфекция. Если в организме пациента присутствует очаг острой инфекции, проведение плановой операции по удалению металлоконструкций может привести к распространению инфекции или ее попаданию в область операции.
• Неполное сращение костных фрагментов. Как уже было сказано, это абсолютное противопоказание, поскольку удаление до полного формирования костного мозоля может привести к повторному перелому.
• Высокий риск повторного перелома. Если кость ослаблена (например, из-за остеопороза) и риск повторного перелома после удаления металлоконструкции очень высок, врач может рекомендовать оставить фиксатор.
• Короткая ожидаемая продолжительность жизни. В случае тяжелых неизлечимых заболеваний, когда ожидаемая продолжительность жизни невелика, проведение дополнительной операции может быть нецелесообразным.

Решение о противопоказаниях всегда принимается консилиумом врачей с учетом индивидуальных особенностей каждого пациента.

Как подготовиться к удалению металлоконструкций

Тщательная подготовка к операции по удалению металлоконструкций играет важную роль в ее успешном исходе и минимизации рисков. Пациенту необходимо следовать рекомендациям врача и пройти ряд обследований. Это не только технические моменты, но и психологическая готовность, ведь любая операция – это стресс для организма.

Этапы подготовки включают:

• Консультация с врачом-ортопедом. На этом этапе врач оценивает показания и противопоказания, определяет оптимальные сроки, рассказывает о ходе операции и возможных рисках. Вы можете задать все интересующие вас вопросы, чтобы снять тревогу.
• Лабораторные исследования. Вам назначат общий и биохимический анализ крови, общий анализ мочи, анализ на группу крови и резус-фактор, коагулограмму (анализ на свертываемость крови), анализы на ВИЧ, сифилис, гепатиты В и С.
• Инструментальные исследования. Обязательно проводится рентгенография оперированной области в нескольких проекциях для оценки степени сращения кости и положения металлоконструкций. В некоторых случаях может потребоваться компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ).
• Консультации смежных специалистов. При наличии хронических заболеваний может потребоваться заключение терапевта, кардиолога, эндокринолога или других специалистов об отсутствии противопоказаний к операции.
• Подготовка к анестезии. Обязательна консультация с анестезиологом, который подберет оптимальный вид обезболивания и расскажет о возможных рисках.
• Прием медикаментов. Необходимо сообщить врачу обо всех принимаемых препаратах, особенно о тех, которые влияют на свертываемость крови (антикоагулянты, антиагреганты). Возможно, потребуется их временная отмена.
• Отказ от курения и алкоголя. За несколько недель до операции рекомендуется полностью отказаться от курения и употребления алкоголя, так как это значительно улучшает заживление тканей.
• Гигиенические процедуры. Накануне операции следует принять душ, тщательно вымыть оперируемую область.

Процесс удаления металлоконструкций: этапы операции

Операция по удалению металлоконструкций является плановым вмешательством и, как правило, проходит значительно проще, чем первичная остеотомия. Тем не менее, это полноценное хирургическое вмешательство, требующее соблюдения всех правил асептики и антисептики.

Основные этапы процедуры включают:

• Анестезия. В зависимости от объема операции, общего состояния пациента и предпочтений анестезиолога, может быть применена общая анестезия (когда пациент спит) или регионарная анестезия (например, спинальная, когда обезболивается только нижняя часть тела). Многих пациентов беспокоит возможный дискомфорт во время операции. Важно понимать, что современная анестезия полностью исключает болевые ощущения во время процедуры.
• Хирургический доступ. Хирург обычно использует старый послеоперационный рубец, если это возможно, чтобы минимизировать образование новых шрамов. Производится аккуратный разрез кожи и подлежащих тканей до уровня кости.
• Идентификация и освобождение металлоконструкций. После доступа к кости хирург находит винты, пластины или другие элементы фиксации. Они осторожно отделяются от окружающих тканей, которые могли врасти в металлоконструкцию за время ношения.
• Удаление металлоконструкции. Специальными инструментами винты выкручиваются, а пластины, штифты или спицы извлекаются. Все элементы конструкции удаляются полностью.
• Осмотр кости. После удаления хирург осматривает кость на предмет целостности, наличия дефектов или остаточных элементов. При необходимости выполняется санация раны.
• Закрытие раны. Послойно ушиваются мягкие ткани, а затем накладываются швы на кожу. Часто устанавливается дренаж для оттока раневого отделяемого, который удаляется через 1-2 дня.
• Накладывание повязки. На рану накладывается стерильная повязка. В некоторых случаях может быть наложена гипсовая лонгета или бандаж для дополнительной иммобилизации, особенно если есть риск перелома.

Продолжительность операции обычно составляет от 30 минут до 1,5 часа, в зависимости от сложности случая и количества удаляемых элементов. Госпитализация, как правило, требуется на 1-3 дня.

Реабилитация и восстановление после удаления металлоконструкций

Период восстановления после удаления металлоконструкций обычно протекает легче и быстрее, чем после первичной остеотомии. Однако он также требует соблюдения определенных рекомендаций для предотвращения осложнений и полного восстановления функции конечности.

Важные аспекты реабилитации:

• Обезболивание. В первые дни после операции могут присутствовать умеренные болевые ощущения, которые эффективно купируются анальгетиками.
• Уход за раной. Необходимо регулярно менять повязки и обрабатывать послеоперационную рану антисептическими растворами до снятия швов (обычно через 10-14 дней).
• Нагрузка на конечность. Если кость полностью сращена и стабильна, как правило, допускается ранняя дозированная нагрузка на оперированную конечность. В некоторых случаях, особенно после удаления крупных пластин из нагружаемых костей, врач может рекомендовать ограничить полную нагрузку на несколько недель и использовать костыли или трость. Это помогает избежать стрессовых переломов на месте бывшей фиксации.
• Лечебная физкультура (ЛФК). Специальные упражнения лечебной физкультуры, направленные на восстановление объема движений в суставе, укрепление мышц и улучшение координации, являются ключевым элементом реабилитации. Начинать занятия можно уже через несколько дней после операции, под контролем специалиста по ЛФК.
• Физиотерапия. Для ускорения заживления тканей и уменьшения отека могут быть назначены физиотерапевтические процедуры, такие как магнитотерапия, УВЧ-терапия, лазеротерапия.
• Возвращение к повседневной активности. Большинство пациентов возвращаются к обычной повседневной активности в течение 2-4 недель после удаления металлоконструкций. Возвращение к интенсивным физическим нагрузкам и спорту обсуждается с врачом индивидуально, но обычно возможно через 2-3 месяца.

Регулярные контрольные осмотры у врача-ортопеда с рентгенологическим контролем помогут убедиться в правильном ходе восстановления и предотвратить возможные осложнения. Полное заживление кости в местах крепления винтов обычно занимает несколько месяцев.

Возможные риски и осложнения после удаления металлоконструкций

Хотя удаление металлоконструкций является относительно безопасной процедурой, как и любое хирургическое вмешательство, оно сопряжено с определенными рисками и потенциальными осложнениями. Важно быть информированным о них, чтобы своевременно распознать проблему и обратиться за медицинской помощью.

К основным рискам и осложнениям относятся:

• Инфекция раны. Несмотря на стерильные условия операции, существует небольшой риск развития инфекции в послеоперационной ране. Проявляется покраснением, отеком, болью, повышением температуры.
• Кровотечение и гематома. В области операции может образоваться кровоизлияние или скопление крови (гематома), что может потребовать дополнительного вмешательства.
• Повреждение нервов или сосудов. Во время операции возможно случайное повреждение близлежащих нервов или кровеносных сосудов, что может привести к нарушению чувствительности, слабости мышц или проблемам с кровообращением.
• Рефрактура (повторный перелом). Это одно из самых серьезных осложнений, хотя и редкое. Происходит, если кость еще недостаточно прочна, или если на нее была оказана чрезмерная нагрузка сразу после удаления металлоконструкции. Риск выше в течение первых недель после удаления, особенно в местах крепления винтов.
• Образование рубцов. Как и при любой операции, возможно образование заметных келоидных или гипертрофических рубцов.
• Замедленное заживление раны. У некоторых пациентов рана может заживать дольше обычного, особенно при наличии сопутствующих заболеваний (например, сахарного диабета) или плохом кровоснабжении.
• Остаточная боль. В некоторых случаях боль в области операции может сохраняться в течение длительного времени даже после удаления причины дискомфорта.

Ваш врач подробно обсудит с вами все возможные риски и примет меры для их минимизации. Соблюдение всех послеоперационных рекомендаций является ключом к успешному восстановлению и предотвращению осложнений.

Список литературы

1. Котельников Г.П., Миронов С.П. Травматология и ортопедия: Учебник. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017. — 400 с.
2. Загородний Н.В. Ортопедия: Учебник. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017. — 608 с.
3. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24 декабря 2012 г. № 1475н "Об утверждении стандарта медицинской помощи взрослым при переломе бедренной кости".
4. Rockwood and Green's Fractures in Adults / Под ред. R.W. Bucholz, J.D. Heckman, C.M. Court-Brown. — 8-е изд. — Lippincott Williams & Wilkins, 2015. — 2176 с.
5. Surgical Atlas of Sports Medicine / Под ред. J. H. Bach, E. M. L. E. A. W. Stannard, L. C. R. C. M. L. L. E. V. A. B. H. M. — 2-е изд. — Springer, 2017. — 1111 с.