Артродез голеностопного сустава: операция для восстановления надежной опоры стопы

Артродез голеностопного сустава — это хирургическая операция, целью которой является создание неподвижного соединения между костями голени и стопы. Эта процедура направлена на устранение хронической боли и восстановление надежной опоры стопы, когда другие методы лечения, такие как консервативная терапия или менее инвазивные операции, оказались неэффективными или невозможными. Операция АГС, или артродез голеностопа, позволяет пациентам вернуться к повседневной активности, избавиться от изнуряющей боли и улучшить качество жизни, обеспечивая стабильность поврежденного сустава. Несмотря на то что после операции подвижность в суставе утрачивается, большинство людей успешно адаптируются к новым условиям, компенсируя это за счет движений в соседних суставах стопы и особенностей походки.

Показания к артродезу голеностопного сустава

Артродез голеностопного сустава является одним из ключевых методов лечения при тяжелых и необратимых повреждениях сустава, когда его нормальная функция уже не может быть восстановлена. Основная цель этого хирургического вмешательства — стабилизация сустава и устранение боли. Показания к проведению АГС тщательно оцениваются специалистом и обычно включают состояния, которые значительно ухудшают качество жизни пациента и ограничивают его мобильность.

К наиболее частым показаниям для артродеза голеностопа относятся:

• Деформирующий артроз голеностопного сустава тяжелой степени. Это хроническое прогрессирующее заболевание, при котором разрушается хрящевая ткань сустава, что приводит к сильным болям, ограничению подвижности и деформации. Когда консервативное лечение (физиотерапия, медикаменты, ортезы) и другие операции (например, артроскопическая санация) не дают эффекта, артродез становится решением для устранения боли и стабилизации.
• Выраженная посттравматическая деформация или нестабильность голеностопного сустава. После тяжелых переломов, вывихов или других травм, даже после адекватного лечения, может развиться выраженная нестабильность, неправильное сращение костей или постоянный болевой синдром. Если сустав неспособен выдерживать нагрузку и вызывает хроническую боль, артродез помогает создать прочную, безболезненную опору.
• Нейрогенная артропатия (например, при болезни Шарко) с разрушением голеностопного сустава. Это состояние, вызванное поражением нервной системы, приводит к потере чувствительности в суставах и их быстрому разрушению под нагрузкой. Артродез в таких случаях критически важен для предотвращения дальнейшей деформации и сохранения способности к передвижению.
• Хронический остеомиелит голеностопного сустава, который не поддается консервативному или менее радикальному хирургическому лечению. Инфекционный процесс, поражающий кости и суставы, может привести к их разрушению. В некоторых случаях артродез может быть выполнен после санации инфекционного очага для стабилизации оставшихся костных структур.
• Выраженные врожденные или приобретенные деформации стопы, которые затрагивают голеностопный сустав и сопровождаются болевым синдромом и нарушением функции ходьбы.

Как проводится артродез голеностопного сустава

Операция артродеза голеностопного сустава — это сложное хирургическое вмешательство, требующее высокой точности и тщательного планирования. Цель хирургии — создать условия для сращения большеберцовой, малоберцовой и таранной костей в единый костный блок. Это устраняет подвижность в голеностопе, а вместе с ней и боль, обеспечивая стабильность.

Подготовка к хирургическому вмешательству начинается задолго до самой операции. Врач проводит комплексное обследование, включающее рентгенографию, компьютерную томографию (КТ) и, при необходимости, магнитно-резонансную томографию (МРТ) голеностопного сустава. Эти исследования помогают точно оценить степень разрушения сустава, выявить деформации и спланировать оптимальный доступ и метод фиксации. Также проводятся стандартные предоперационные анализы крови и мочи, консультации смежных специалистов для оценки общего состояния здоровья пациента и выявления возможных противопоказаний к операции.

Сама операция артродеза голеностопа может выполняться различными методами:

• Открытый артродез: Это традиционный метод, при котором хирург делает разрез на коже, чтобы получить прямой доступ к голеностопному суставу. Поврежденные суставные поверхности хряща удаляются, а кости подготавливаются таким образом, чтобы обеспечить максимальный контакт для сращения. Затем кости фиксируются в правильном положении с помощью металлических конструкций — винтов, пластин или их комбинации.
• Артроскопический артродез: Этот метод является менее инвазивным и выполняется через несколько небольших проколов. Хирург вводит артроскоп (тонкую трубку с камерой) и специальные инструменты для удаления хряща и подготовки костных поверхностей. Фиксация также осуществляется внутренними имплантатами. Преимущества артроскопического артродеза включают меньшую травматичность тканей, сокращение сроков госпитализации и более быстрое восстановление в раннем послеоперационном периоде. Однако не все случаи деформации или разрушения сустава могут быть успешно оперированы артроскопически.
• Артродез с использованием внешних фиксаторов: В некоторых случаях, особенно при выраженных деформациях, значительной потере костной ткани или наличии инфекции, может быть применен внешний аппарат для фиксации. Он устанавливается на костях снаружи и обеспечивает стабильность сустава до его сращения. Этот метод позволяет корректировать положение костей и осуществлять компрессию для стимуляции сращения.

После подготовки костных поверхностей и их точного совмещения, они фиксируются в оптимальном для ходьбы положении. Это положение обеспечивает небольшой тыльный сгиб стопы, который компенсирует отсутствие подвижности в суставе при ходьбе и облегчает перекат стопы. Важно, чтобы стопа была функциональной после артродеза, позволяя пациенту нормально стоять и ходить, используя движения в других суставах стопы.

Послеоперационный период и реабилитация

Послеоперационный период после артродеза голеностопного сустава является критически важным этапом для успешного сращения костей и восстановления функции стопы. Этот процесс требует терпения, строгого соблюдения рекомендаций врача и активного участия пациента в реабилитации.

Сразу после операции на оперированную конечность накладывается гипсовая повязка или специальный ортез, который обеспечивает полную иммобилизацию голеностопного сустава. Это необходимо для создания стабильных условий для сращения костей. Большинство пациентов остаются в стационаре несколько дней, где им назначаются обезболивающие препараты для купирования болевого синдрома и антибиотики для профилактики инфекционных осложнений. Наблюдение за состоянием раны и общим состоянием здоровья является приоритетом в первые дни после операции АГС.

Этапы восстановления:

1. Ранний послеоперационный период (первые 6–12 недель): В этот период основная задача — обеспечить надежное сращение костей (костный блок). Пациенту категорически запрещено наступать на оперированную ногу. Использование костылей или ходунков становится неотъемлемой частью передвижения. В это время акцент делается на упражнениях для других суставов (колено, тазобедренный сустав), а также на изометрических упражнениях для мышц голени, чтобы предотвратить их атрофию. Важно также выполнять упражнения для улучшения кровообращения и профилактики тромбозов. Регулярные рентгенограммы помогают отслеживать процесс сращения.
2. Период частичной нагрузки (с 12–16-й недели, по индивидуальным показаниям): После того как рентгенологические признаки сращения костей станут достаточно убедительными, врач может разрешить частичную нагрузку на оперированную конечность. Это делается постепенно, с использованием специальных ортезов или обуви. Под контролем физиотерапевта начинается активная лечебная физкультура (ЛФК), направленная на восстановление силы мышц, улучшение координации и адаптацию походки к новым условиям. Могут быть назначены физиотерапевтические процедуры (магнитотерапия, лазеротерапия) для стимуляции регенерации тканей и снижения отека.
3. Полная нагрузка и адаптация (через 4–6 месяцев и до года): Когда сращение завершится, и пациент будет уверенно переносить частичную нагрузку, постепенно разрешается полная нагрузка на ногу. Программа реабилитации продолжает развиваться, включая упражнения на баланс, тренировку походки, повышение выносливости. Пациентам объясняют, как компенсировать отсутствие подвижности в голеностопном суставе за счет движений в соседних суставах стопы (поперечном и подтаранном). Выбор правильной обуви с амортизирующей подошвой и небольшим перекатом становится важным элементом комфортной ходьбы. Полное восстановление и адаптация к измененной биомеханике могут занять до года или более.

Особое внимание уделяется предотвращению осложнений, таких как инфекции, тромбозы, замедленное сращение или несращение (псевдоартроз). Раннее выявление и своевременное лечение этих состояний критически важны для успешного исхода.

Примерный план реабилитации после артродеза голеностопного сустава может выглядеть следующим образом:

Возможные осложнения и риски артродеза голеностопа

Как и любое хирургическое вмешательство, артродез голеностопного сустава сопряжен с определенными рисками и потенциальными осложнениями. Важно быть осведомленным о них, чтобы своевременно их выявить и принять меры. Хирург подробно обсуждает эти аспекты с пациентом перед операцией, взвешивая потенциальные выгоды и риски.

К наиболее распространенным и значимым осложнениям артродеза голеностопа относятся:

• Инфекция области операции: Несмотря на строгие правила асептики и применение антибиотиков, риск развития инфекции существует. Инфекция может быть поверхностной или глубокой, затрагивающей кости. Глубокая инфекция может потребовать повторных операций для санации и удаления инфицированных имплантатов.
• Несращение (псевдоартроз): Это одно из самых серьезных осложнений, когда кости не срастаются в единый блок, несмотря на адекватную фиксацию. Причинами могут быть недостаточное кровоснабжение, нестабильная фиксация, инфекция, остеопороз или несоблюдение режима покоя пациентом. Несращение проявляется болью и нестабильностью, часто требует повторной операции (ревизионного артродеза) с использованием костной пластики.
• Замедленное сращение: В некоторых случаях процесс консолидации костей занимает значительно больше времени, чем ожидалось. Это увеличивает срок иммобилизации и реабилитации, но в конечном итоге сращение происходит.
• Повреждение нервов или сосудов: Во время операции существует риск случайного повреждения расположенных рядом нервов или кровеносных сосудов, что может привести к нарушению чувствительности, слабости мышц или проблемам с кровообращением в стопе.
• Синдром комплексной регионарной боли (СКРБ): Это редкое, но тяжелое осложнение, характеризующееся хронической болью, отеком, изменениями кожи и костей в оперированной конечности. Лечение СКРБ длительное и сложное.
• Артроз соседних суставов: После артродеза голеностопного сустава нагрузка на соседние суставы стопы (например, подтаранный сустав) увеличивается, что может привести к их ускоренному износу и развитию деформирующего артроза в будущем. Этот риск повышается с течением времени после операции.
• Нарушения заживления раны: Проблемы с заживлением кожи могут проявляться в виде расхождения краев раны, образования келоидных рубцов или некроза краев раны, особенно у пациентов с сопутствующими заболеваниями (сахарный диабет, нарушения кровообращения).
• Тромбоэмболические осложнения: Длительная иммобилизация после операции повышает риск образования тромбов в венах нижних конечностей (тромбоз глубоких вен), что может привести к опасному для жизни осложнению — тромбоэмболии легочной артерии. Для профилактики тромбозов используются антикоагулянты и компрессионный трикотаж.

Своевременное обращение к врачу при появлении любых необычных симптомов (усиление боли, отек, покраснение, повышение температуры, выделения из раны) имеет решающее значение для предотвращения серьезных последствий и успешного восстановления.

Жизнь после артродеза голеностопа: ожидания и адаптация

После успешного артродеза голеностопного сустава качество жизни многих пациентов значительно улучшается благодаря устранению хронической боли и восстановлению стабильной опоры стопы. Однако важно понимать, что операция изменяет биомеханику стопы, и потребуется время для адаптации к новым условиям.

Основное ожидание от операции — это полное или значительное купирование боли, которая была вызвана разрушением сустава. Большинство пациентов отмечают существенное уменьшение или полное исчезновение боли после того, как кости срастутся. Это позволяет вернуться к повседневной активности, которая ранее была ограничена из-за дискомфорта.

Подвижность в голеностопном суставе после артродеза полностью утрачивается, поскольку кости срастаются в единый блок. Это может вызывать беспокойство у пациентов относительно способности к ходьбе. Однако человеческий организм обладает удивительной способностью к адаптации. Движения, которые ранее осуществлялись в голеностопе, частично компенсируются за счет других суставов стопы, таких как подтаранный сустав (соединяющий таранную и пяточную кости) и суставы средней части стопы. Эти компенсаторные движения позволяют сохранить относительно плавную походку, хотя она может отличаться от прежней.

Что касается физической активности, большинство пациентов после полного восстановления могут:

• Ходить на значительные расстояния без боли.
• Стоять длительное время.
• Подниматься и спускаться по лестнице.
• Заниматься легкими и умеренными физическими нагрузками, не требующими активного сгибания и разгибания в голеностопе (например, плавание, езда на велосипеде).

Однако существуют ограничения. Деятельность, связанная с прыжками, бегом, резкими поворотами или высокой ударной нагрузкой на стопу, обычно не рекомендуется или должна быть сильно ограничена. Важно прислушиваться к своему телу и избегать перегрузок, которые могут негативно сказаться на соседних суставах или на месте сращения.

Выбор обуви играет важную роль в комфорте после артродеза голеностопа. Рекомендуется носить обувь на мягкой, амортизирующей подошве, с небольшим перекатом. Обувь на высоком каблуке обычно неудобна и нежелательна, так как она увеличивает нагрузку на передний отдел стопы и может вызвать дискомфорт. Индивидуальные ортопедические стельки также могут быть рекомендованы для оптимального распределения нагрузки.

Психологическая адаптация также является частью процесса восстановления. Потеря подвижности в суставе может быть морально сложной, но осознание того, что эта операция позволила избавиться от боли и восстановить функциональную опору, помогает принять изменения. Поддержка семьи, реабилитологов и, при необходимости, психолога, может быть очень полезной на этом пути. Артродез голеностопного сустава — это операция для восстановления надежной опоры стопы, которая позволяет пациентам вернуться к активной и безболезненной жизни, несмотря на некоторые изменения в биомеханике движения.

Список литературы

1. Котельников Г.П., Миронов С.П. Травматология и ортопедия. Учебник. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017.
2. Шаповалов В.М., Хоминец В.В., Редванова Ж.Р. Травматология и ортопедия. Учебник. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021.
3. Руководство по травматологии и ортопедии: в 3 т. Под ред. Ю.Г. Шапошникова. — М.: Медицина, 1997.
4. Canale & Beaty, Campbell's Operative Orthopaedics. 14th ed. – Philadelphia: Elsevier, 2020.
5. Rockwood and Green's Fractures in Adults. 9th ed. – Philadelphia: Wolters Kluwer, 2020.