Артродез коленного сустава: когда замыкание колена становится лучшим решением

Артродез коленного сустава – это хирургическая операция, направленная на полное и необратимое обездвиживание коленного сочленения путем сращения суставных поверхностей бедренной и большеберцовой костей. Проще говоря, это замыкание колена, превращающее его в единую костную структуру. Несмотря на то, что операция предполагает потерю подвижности, она является жизненно важным решением для пациентов, страдающих от невыносимой боли, выраженной нестабильности или тяжелого разрушения сустава, когда другие методы лечения, включая эндопротезирование, не принесли результата или противопоказаны. Цель такого вмешательства – устранить боль, восстановить стабильность конечности и способность переносить нагрузку, давая человеку возможность вернуться к полноценной жизни без мучений.

Показания к артродезу коленного сустава: почему это необходимо

Артродез коленного сустава (АКС) рассматривается как крайняя, но часто единственно эффективная мера, когда другие методы лечения исчерпали себя. Основная цель – устранить хроническую, изнуряющую боль и восстановить функцию опоры конечности. Вот ключевые состояния, при которых замыкание колена может быть рекомендовано:

• Терминальная стадия остеоартроза или ревматоидного артрита коленного сустава. Когда хрящевая ткань полностью разрушена, а костные поверхности трутся друг о друга, вызывая постоянную, нестерпимую боль и значительное ограничение движений, артродез становится способом прекратить эти страдания.
• Тяжелая посттравматическая деформация или нестабильность колена. После серьезных травм, таких как обширные переломы с повреждением суставных поверхностей или разрывы всех связок, коленный сустав может стать крайне нестабильным, болезненным и неспособным выполнять свою опорную функцию. В таких случаях АКС обеспечивает прочную и надежную фиксацию.
• Хроническая инфекция коленного сустава (септический артрит или остеомиелит). Если консервативное лечение и многократные операции по очистке сустава не позволяют справиться с инфекцией, артродез может быть выполнен для эрадикации инфекционного процесса. Это критически важно, поскольку постоянная инфекция может привести к системным осложнениям и угрожать жизни пациента.
• Неудачное эндопротезирование коленного сустава с развитием осложнений. В ситуациях, когда уже установленный искусственный сустав инфицирован, расшатан или вокруг него произошла обширная потеря костной ткани, и повторное эндопротезирование невозможно или слишком рискованно, артродез становится решением для восстановления опорной функции и устранения боли.
• Паралитическая или неврологическая нестабильность колена. У некоторых пациентов с поражениями нервной системы (например, при полиомиелите) могут развиться параличи мышц, приводящие к полному отсутствию контроля над коленным суставом. В таких случаях АКС обеспечивает стабильность, необходимую для ходьбы.
• Обширные дефекты костной ткани в области колена. При некоторых опухолях или после их удаления могут образовываться значительные дефекты, которые невозможно восстановить другими методами. Артродез может быть частью комплексной реконструкции.

В каждом из этих случаев решение об операции принимается индивидуально, после тщательного обследования и оценки всех возможных рисков и преимуществ для пациента.

Противопоказания к артродезу коленного сустава: кому операция не подходит

Несмотря на эффективность замыкания колена в определенных ситуациях, артродез коленного сустава не является универсальным решением и имеет ряд важных противопоказаний, при которых операция может быть не рекомендована или даже опасна. Понимание этих ограничений критически важно для безопасности и успешности лечения. Основные противопоказания к артродезу включают:

• Тяжелые сопутствующие заболевания. Наличие серьезных сердечно-сосудистых, дыхательных, почечных или других системных заболеваний, которые значительно повышают анестезиологические и хирургические риски, может стать причиной отказа от операции. Общее состояние здоровья пациента должно позволять перенести длительное вмешательство и последующий восстановительный период.
• Несформировавшийся скелет. У детей и подростков с открытыми зонами роста проведение артродеза может привести к нарушению дальнейшего роста конечности и развитию выраженных деформаций. В таких случаях предпочитаются другие методы лечения.
• Наличие тяжелых поражений тазобедренного или голеностопного суставов на той же конечности. Если эти суставы также сильно поражены и их подвижность ограничена, замыкание колена еще больше усугубит функциональные нарушения, сделав передвижение практически невозможным. В таких ситуациях необходимо рассматривать комплексный подход к лечению всех пораженных суставов.
• Двустороннее поражение коленных суставов, требующее артродеза. Одновременное выполнение артродеза на обоих коленях или последовательное проведение такого вмешательства может привести к полному обездвиживанию ног, что сделает человека зависимым от посторонней помощи. В таких случаях обычно предпочтительнее эндопротезирование, если это возможно, для сохранения хотя бы минимальной подвижности.
• Недостаточный объем костной ткани. Если кости вокруг коленного сустава сильно разрушены или имеют выраженный остеопороз, это может затруднить достижение прочного сращения и повысить риск несращения.
• Острые инфекции любой локализации. Проведение плановой операции на фоне острой инфекции в организме увеличивает риск развития инфекции в области хирургического вмешательства. Операцию откладывают до полного выздоровления.
• Некорригируемые нарушения свертываемости крови. Повышенный риск кровотечения во время или после операции является абсолютным противопоказанием.

Перед принятием решения о проведении артродеза коленного сустава врач тщательно оценивает все эти факторы, чтобы минимизировать риски и обеспечить наилучший возможный исход для пациента.

Подготовка к артродезу коленного сустава: важные шаги до операции

Качественная предоперационная подготовка является залогом успешного проведения артродеза коленного сустава и минимизации возможных осложнений. Этот этап включает всестороннее обследование, оптимизацию общего состояния здоровья пациента и детальное планирование хирургического вмешательства. Что включает в себя предоперационная подготовка:

1. Комплексное обследование. Пациенту предстоит пройти ряд диагностических процедур для оценки общего состояния здоровья и степени поражения коленного сустава. Это включает:
   • Общие и биохимические анализы крови и мочи.
   • Электрокардиография (ЭКГ) и консультация кардиолога при необходимости.
   • Флюорография или рентген грудной клетки.
   • Консультации терапевта, анестезиолога и других узких специалистов (например, эндокринолога, если есть сахарный диабет) для выявления и коррекции сопутствующих заболеваний.
   • Рентгенография коленного сустава в нескольких проекциях для оценки степени разрушения, наличия деформаций и планирования угла фиксации.
   • Компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ) для более детальной оценки костных структур, мягких тканей и планирования расположения фиксаторов.
2. Оптимизация общего состояния здоровья. Если у пациента есть хронические заболевания, такие как сахарный диабет, артериальная гипертензия, анемия, они должны быть максимально компенсированы до операции. Курящим пациентам настоятельно рекомендуется бросить курить за несколько недель до вмешательства, так как курение значительно ухудшает заживление костей.
3. Очистка организма от инфекции. Если причиной артродеза стала инфекция сустава, проводится длительная антибактериальная терапия и, возможно, несколько этапов хирургической санации для полной эрадикации патогенных микроорганизмов. Операцию проводят только после подтверждения отсутствия активного инфекционного процесса.
4. Подготовка к реабилитации. Пациенту и его близким заранее объясняют особенности послеоперационного периода, необходимость длительной иммобилизации и реабилитации. Важно понять, что колено после операции не будет сгибаться, и заранее продумать адаптацию быта.
5. Психологическая подготовка. Для многих пациентов решение об артродезе является трудным. Важно, чтобы пациент полностью осознавал суть операции, ее последствия и был готов к изменениям в своей жизни. Иногда может потребоваться консультация психолога.
6. Планирование угла сгибания. Врач совместно с пациентом определяет оптимальный угол, под которым будет зафиксировано колено. Обычно это положение легкого сгибания (10-20 градусов), что обеспечивает максимальный комфорт при ходьбе, сидении и управлении автомобилем.

Тщательное выполнение всех этих рекомендаций позволяет снизить риски, сократить время восстановления и повысить шансы на успешное достижение сращения костей.

Как проводится артродез коленного сустава: этапы хирургического вмешательства

Артродез коленного сустава – это сложная ортопедическая операция, которая требует высокой квалификации хирурга и тщательного соблюдения всех этапов. Она проводится под общим наркозом или регионарной анестезией, что полностью исключает болевые ощущения во время вмешательства. Основные этапы проведения артродеза коленного сустава:

1. Доступ и ревизия сустава. Хирург делает разрез кожи и мягких тканей в области коленного сустава. Затем тщательно осматриваются суставные поверхности, оценивается степень их разрушения и наличие патологических изменений.
2. Резекция суставных поверхностей. Главный этап, в ходе которого удаляются поврежденные хрящевые поверхности бедренной и большеберцовой костей. Также удаляются поврежденные участки кости, рубцовая ткань и мениски. Цель – создать ровные, шероховатые костные поверхности, которые будут плотно прилегать друг к другу и способствовать их сращению.
3. Коррекция деформации. При наличии угловых деформаций конечности (вальгусной или варусной) хирург корректирует положение костей, чтобы обеспечить правильное выравнивание оси ноги. Это важно для равномерного распределения нагрузки после сращения.
4. Остеосинтез (фиксация костей). После придания костям оптимального положения они надежно фиксируются друг относительно друга. Для этого могут использоваться различные виды металлических имплантатов:
   • Внутренний остеосинтез. Чаще всего применяются специальные пластины с винтами, которые крепятся к бедренной и большеберцовой костям, обеспечивая прочную компрессию и стабилизацию. Также могут использоваться интрамедуллярные штифты (стержни, вводимые внутрь костного канала).
   • Внешний остеосинтез. В некоторых случаях, особенно при наличии инфекции или значительных дефектов кости, используется аппарат внешней фиксации (например, аппарат Илизарова). Он позволяет постепенно сжимать кости, контролировать положение и вносить коррективы.
   Выбор метода фиксации зависит от индивидуальных особенностей пациента, состояния костной ткани и предпочтений хирурга.
5. Костная пластика (при необходимости). Для улучшения условий сращения и ускорения этого процесса могут использоваться костные трансплантаты – как аутотрансплантаты (собственная кость пациента, взятая, например, из гребня подвздошной кости), так и аллотрансплантаты (донорская кость).
6. Завершение операции. Рана промывается антисептическими растворами, устанавливается дренаж для оттока жидкости, и послойно ушиваются мягкие ткани и кожа. Накладывается стерильная повязка.

После операции конечность часто фиксируется в ортезе или гипсовой повязке для дополнительной иммобилизации. Современные методы анестезии и обезболивания позволяют контролировать боль в послеоперационном периоде, делая процесс восстановления максимально комфортным.

Восстановление после артродеза коленного сустава: реабилитация и возвращение к активности

Восстановление после артродеза коленного сустава – это длительный и ответственный процесс, требующий терпения и строгого соблюдения рекомендаций врача. Главная цель реабилитации – добиться прочного сращения костей и адаптировать пациента к жизни с неподвижным коленом. Этапы и особенности реабилитации:

1. Период иммобилизации и раннего восстановления (первые 6-12 недель).
   • Обезболивание и уход за раной. В первые дни после операции пациент получает адекватное обезболивание. Регулярно проводится перевязка раны, контроль за состоянием швов.
   • Иммобилизация конечности. После операции нога будет фиксирована в гипсовой повязке, ортезе или аппарате внешней фиксации. Это абсолютно необходимо для предотвращения движений в суставе и создания оптимальных условий для сращения костей.
   • Ранняя активизация. Несмотря на иммобилизацию, пациенту рекомендуется рано вставать и передвигаться с помощью костылей или ходунков, но без нагрузки на оперированную ногу. Это помогает предотвратить осложнения, такие как тромбоз глубоких вен и атрофия мышц.
   • Лечебная физкультура (ЛФК). Комплекс упражнений направлен на укрепление мышц бедра и голени на оперированной ноге (без движения в колене), а также на поддержание тонуса мышц и подвижности суставов здоровой конечности и туловища. Важны изометрические упражнения для мышц бедра.
2. Период частичной и дозированной нагрузки (3-6 месяцев).
   • По мере формирования костной мозоли и подтверждения признаков сращения на рентгеновских снимках врач разрешает постепенное увеличение нагрузки на оперированную ногу. Изначально это может быть дозированная нагрузка с помощью костылей, постепенно увеличивающаяся до полной опоры.
   • Продолжается активная лечебная физкультура, направленная на восстановление силы и выносливости мышц. Может быть рекомендована гидрокинезитерапия (упражнения в воде).
   • Физиотерапевтические процедуры (магнитотерапия, лазеротерапия) могут применяться для стимуляции кровообращения и ускорения процессов регенерации.
3. Период полной нагрузки и адаптации (6-12 месяцев и далее).
   • Когда сращение костей подтверждено рентгенологически, пациент постепенно отказывается от средств дополнительной опоры и полностью нагружает оперированную конечность.
   • Основной акцент делается на адаптацию к ходьбе с неподвижным коленом. Это может потребовать некоторого изменения походки, но со временем большинство пациентов хорошо адаптируются.
   • Продолжаются упражнения для укрепления мышц, улучшения координации и баланса.
   • Многих пациентов беспокоит вопрос, смогут ли они водить автомобиль. При артродезе правого колена вождение может быть затруднено или невозможно без специальных приспособлений. При артродезе левого колена вождение автомобиля с автоматической коробкой передач обычно возможно после полного восстановления.
   • Возвращение к работе и повседневной активности зависит от характера деятельности. Для физически активных профессий может потребоваться переквалификация.
Полное костное сращение обычно занимает от 6 до 12 месяцев, но процесс адаптации к новому состоянию конечности может продолжаться значительно дольше. Регулярные контрольные осмотры у ортопеда и выполнение всех рекомендаций – ключ к успешному исходу.

Ожидаемые результаты и качество жизни после артродеза коленного сустава

Артродез коленного сустава, несмотря на свою радикальность, преследует благородную цель – возвращение пациенту возможности активной, безболезненной жизни. Ожидаемые результаты операции значительно повышают качество жизни, хотя и требуют определенной адаптации. Основные результаты и изменения качества жизни:
• Устранение боли. Это одно из самых значимых достижений артродеза коленного сустава. После успешного сращения костей источник хронической, изнуряющей боли полностью исчезает, что позволяет пациенту значительно улучшить качество сна, психоэмоциональное состояние и общую активность.
• Восстановление стабильности и опороспособности. Замыкание колена делает конечность прочной и надежной опорой. Пациент может уверенно стоять и ходить, не опасаясь внезапного подгибания или нестабильности сустава. Это критически важно для самостоятельного передвижения.
• Возможность заниматься повседневной деятельностью. Хотя колено не будет сгибаться, большинство повседневных действий становятся выполнимыми. Ходьба, стояние, сидение, подъем по лестнице (с определенной адаптацией) – все это становится доступным без боли. Человек может вернуться к работе (если она не связана с активным сгибанием колена) и социальным контактам.
• Улучшение психологического состояния. Избавление от постоянной боли и обретение физической независимости значительно улучшают психологическое состояние пациентов, страдающих годами. Многие отмечают возвращение радости жизни, улучшение настроения и активности.
Адаптация к жизни с неподвижным коленом:

Важно понимать, что артродез приводит к потере подвижности в коленном суставе, что требует некоторой адаптации в повседневной жизни. Однако человеческий организм обладает удивительной способностью к компенсации, и со временем большинство пациентов осваивают новые паттерны движений:

• Ходьба. Походка становится более "прямой", с легким раскачиванием тела или поворотом таза для компенсации отсутствия сгибания в колене. Тем не менее, она становится уверенной и безболезненной.
• Сидение. Сидеть с прямой ногой может быть неудобно в узких пространствах (например, в самолете, общественном транспорте). Однако при выборе стульев с достаточным пространством или адаптации сидений (например, в автомобиле) проблема решается. Угол фиксации колена (обычно 10-20 градусов сгибания) выбирается для максимального комфорта при сидении и ходьбе.
• Подъем и спуск по лестнице. Эти действия потребуют большей работы со стороны здоровой ноги и использования поручней.
• Обувь и одежда. Ношение удобной обуви на невысоком каблуке или плоской подошве важно для комфортной ходьбы. Одежда должна быть свободной, не стесняющей движения.
В целом, артродез коленного сустава позволяет человеку избавиться от хронической боли, восстановить опорную функцию конечности и значительно улучшить качество жизни, даже если это связано с изменением двигательных стереотипов. Это решение для тех, кто ищет стабильность и отсутствие боли взамен утраченной подвижности.

Возможные риски и осложнения артродеза коленного сустава

Как и любое серьезное хирургическое вмешательство, артродез коленного сустава сопряжен с определенными рисками и потенциальными осложнениями. Несмотря на всестороннюю предоперационную подготовку и соблюдение хирургической техники, полностью исключить их невозможно. Важно знать о них, чтобы своевременно реагировать. Основные риски и осложнения артродеза:
• Несращение (псевдоартроз). Это наиболее частое и серьезное осложнение, при котором костные поверхности не срастаются, несмотря на адекватную фиксацию. Причинами могут быть инфекция, недостаточная стабильность фиксации, курение, остеопороз, сопутствующие заболевания. Несращение проявляется сохранением боли и нестабильности и часто требует повторной операции.
• Инфекция области хирургического вмешательства. Любая операция несет риск инфицирования, несмотря на стерильность условий и профилактический прием антибиотиков. Инфекция может быть поверхностной или глубокой, с поражением костей. Глубокая инфекция может привести к хроническому остеомиелиту, ухудшить сращение и потребовать длительного лечения, вплоть до удаления фиксаторов.
• Малоположение или неправильное сращение (мальпозиция). Если сращение происходит под неправильным углом или с деформацией, это может привести к нарушению биомеханики конечности, боли в других суставах (тазобедренном, голеностопном) и трудностям при ходьбе. Иногда требуется корригирующая остеотомия.
• Тромбоэмболические осложнения. В связи с длительной иммобилизацией и травматичностью операции существует риск образования тромбов в венах нижних конечностей (тромбоз глубоких вен), которые могут оторваться и мигрировать в легкие, вызывая легочную эмболию – крайне опасное для жизни состояние. Для профилактики применяются компрессионный трикотаж, ранняя активизация и антикоагулянтная терапия.
• Повреждение нервов или сосудов. Во время операции существует небольшой риск повреждения близлежащих нервов или кровеносных сосудов, что может привести к нарушениям чувствительности, движений или кровоснабжения конечности.
• Отторжение или поломка имплантатов. Металлические конструкции могут сломаться или расшататься до момента полного сращения костей, требуя их замены или повторной операции.
• Обострение сопутствующих заболеваний. Операция и анестезия могут спровоцировать ухудшение течения хронических заболеваний (сердечно-сосудистой системы, сахарного диабета).
• Невралгия или фантомные боли. В редких случаях после операции могут развиться хронические боли невропатического характера.
Для минимизации этих рисков критически важны тщательное предоперационное обследование, строгий контроль за соблюдением стерильности, правильная хирургическая техника и неукоснительное выполнение всех врачебных рекомендаций в послеоперационном периоде.

Отличия артродеза от эндопротезирования: почему выбирают замыкание колена

Вопрос о выборе между артродезом коленного сустава и его эндопротезированием – установка искусственного сустава – является одним из ключевых в ортопедии. Оба вмешательства направлены на устранение боли и восстановление функции конечности при тяжелом поражении сустава, но они имеют принципиальные отличия, определяющие показания к каждому из них. Артродез чаще всего выбирают не потому, что он лучше, а потому, что другие, менее радикальные методы, включая эндопротезирование, по тем или иным причинам неприменимы или неэффективны. Вот основные ситуации, когда артродез коленного сустава становится предпочтительным выбором перед эндопротезированием:
1. Хроническая инфекция коленного сустава. Это одно из основных показаний к артродезу. При наличии активной или рецидивирующей инфекции установка инородного тела (эндопротеза) крайне рискованна, так как инфекция почти гарантированно приведет к его отторжению, расшатыванию и дальнейшим осложнениям. Артродез позволяет полностью удалить инфицированные ткани и обеспечить сращение в стерильных условиях, что является более надежным способом борьбы с инфекцией.
2. Обширная потеря костной ткани или значительные дефекты. В результате тяжелых травм, множественных операций или опухолей может произойти настолько значительное разрушение кости, что для установки эндопротеза просто не остается достаточного объема здоровой костной ткани. В таких случаях артродез, возможно, с использованием костных трансплантатов, может быть единственным способом восстановить прочную опору.
3. Неудачи предшествующих эндопротезирований. Если у пациента было несколько операций по замене коленного сустава, и они оказались неудачными (например, из-за повторяющихся инфекций, расшатывания протеза, обширного лизиса кости), дальнейшие попытки эндопротезирования могут быть слишком рискованными или нецелесообразными. В этой ситуации артродез является "спасительной" операцией, позволяющей пациенту избавиться от боли и восстановить опору, хоть и ценой подвижности.
4. Молодой возраст и высокий уровень физической активности. Эндопротезы коленного сустава имеют ограниченный срок службы (в среднем 15-20 лет) и подвержены износу при высоких нагрузках. Для молодых, физически активных пациентов, которым предстоит прожить много лет, эндопротез может потребовать нескольких ревизионных операций. Артродез, напротив, обеспечивает пожизненную стабильность и, при условии сращения, не имеет срока годности. Однако ценой будет потеря подвижности.
5. Выраженная нестабильность коленного сустава, которую невозможно скорректировать эндопротезированием. В некоторых случаях (например, при полном отсутствии связочного аппарата или паралитическом поражении) даже самые стабильные эндопротезы не могут обеспечить достаточную прочность. Артродез гарантирует полную стабильность.
Таким образом, эндопротезирование стремится сохранить подвижность сустава, в то время как артродез жертвует подвижностью ради абсолютной стабильности и отсутствия боли. Выбор метода всегда базируется на тщательном анализе клинической ситуации, возраста пациента, его ожиданий и общего состояния здоровья.

Список литературы

1. Травматология и ортопедия: учебник для студентов медицинских вузов / под ред. Н. В. Корнилова. — 3-е изд., перераб. и доп. — Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2018. — 592 с.
2. Шаповалов В.М., Грицанов А.И., Ерохов А.Н. Травматология и ортопедия: учебник. — СПб.: Фолиант, 2004. — 544 с.
3. Котельников Г.П., Миронов С.П., Мирошниченко В.Ф. Травматология и ортопедия: учебник. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. — 400 с.
4. Клинические рекомендации "Коксартроз и гонартроз" (диагностика, лечение, реабилитация). Ассоциация травматологов-ортопедов России (АТОР). 2019.
5. Hoppenfeld S., Hutton R. The knee. In: Surgical Exposures in Orthopaedics: The Anatomic Approach. 5th ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2017. Chapter 13.
6. Campbell's Operative Orthopaedics, 14th Edition. Frederick M. Azar, S. Terry Canale, James H. Beaty. Elsevier, 2021. Volume 1.