Артродез плечевого сустава: как вернуть руке безболезненную опорную функцию

Когда плечевой сустав теряет свою функциональность из-за необратимых повреждений, становится источником постоянной боли и лишает руку способности быть полноценной опорой, артродез плечевого сустава может стать решением. Эта хирургическая процедура направлена на создание неподвижного, стабильного соединения между костями плеча, предплечья и лопатки, что позволяет вернуть конечности возможность участвовать в повседневной деятельности, снизить болевой синдром и улучшить качество жизни. Несмотря на кажущийся радикальный характер, артродез плеча является эффективным методом восстановления опорной функции руки, когда другие, менее травматичные подходы оказываются бессильными.

Что такое артродез плечевого сустава и его цели

Артродез плечевого сустава, или АС плеча, представляет собой хирургическое вмешательство, целью которого является полное и постоянное обездвиживание сустава путём создания костного сращения между его компонентами – плечевой костью и лопаткой. В отличие от эндопротезирования, при котором сустав заменяется искусственным, артродез направлен на создание единой, прочной костной структуры. Этот подход применяется в случаях, когда суставные поверхности разрушены настолько сильно, что любое движение вызывает невыносимую боль, или когда сустав полностью утратил стабильность и опорность, а другие методы лечения, включая реконструктивные операции, невозможны или неэффективны.

Основные цели артродеза плечевого сустава включают:

• Устранение хронической боли. За счёт исключения подвижности в разрушенном суставе достигается значительное или полное купирование болевого синдрома, который является главной причиной страданий пациентов.
• Восстановление опорной функции. Иммобилизация сустава делает руку стабильной и позволяет использовать её для выполнения действий, требующих опоры или подъёма тяжестей, что было невозможно при разрушенном или нестабильном суставе.
• Стабилизация конечности. В случаях паралича или выраженной слабости мышц, отвечающих за движение в плече, артродез обеспечивает необходимую фиксацию, позволяя использовать руку как единый блок.
• Улучшение качества жизни. Возвращение возможности выполнять базовые бытовые действия, несмотря на потерю подвижности в плечевом суставе, значительно повышает самостоятельность и уровень комфорта пациента.

Понимание этих целей помогает пациентам осознать значимость и преимущества артродеза, несмотря на его специфику.

Когда показан артродез плеча: ключевые причины

Решение о проведении артродеза плечевого сустава всегда принимается на основании тщательного обследования и оценки индивидуальной клинической картины, поскольку эта операция является радикальной мерой. Основные показания к артродезу плеча связаны с необратимыми и тяжёлыми повреждениями сустава, при которых консервативное лечение и другие виды хирургических вмешательств, такие как артропластика, не могут быть применены или не приносят желаемого результата. Важно понимать, что артродез — это не первый выбор, а скорее последняя надежда на возвращение функциональности руки.

В таблице ниже представлены основные состояния, при которых может быть рекомендован артродез:

Выбор артродеза всегда тщательно обосновывается, учитывая, что эта операция необратимо изменяет биомеханику сустава и требует от пациента адаптации к новым условиям движения.

Как подготовиться к артродезу плечевого сустава: полное обследование

Подготовка к артродезу плечевого сустава — это комплексный процесс, который начинается задолго до самой операции и включает в себя тщательное диагностическое обследование, оценку общего состояния здоровья пациента и предоперационную подготовку. Цель этого этапа — максимально снизить риски осложнений, обеспечить оптимальные условия для успешного сращения костей и прогнозировать результаты.

Диагностическое обследование

Первоочередное значение имеет всестороннее обследование поражённого плечевого сустава. Оно включает:

• Рентгенография. Стандартные рентгеновские снимки в нескольких проекциях позволяют оценить степень разрушения суставных поверхностей, наличие костных дефектов, деформаций и признаков артроза.
• Компьютерная томография (КТ). КТ даёт более детальное трёхмерное изображение костных структур, что имеет ключевое значение для планирования хирургического вмешательства, оценки объёма костных дефектов и выбора оптимальной позиции для фиксации.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ). МРТ помогает оценить состояние мягких тканей вокруг сустава, таких как мышцы, сухожилия, нервы и сосуды, что важно для исключения сопутствующих патологий и определения возможных рисков.
• Общеклинические анализы. Сдаются общие анализы крови и мочи, биохимический анализ крови, коагулограмма (анализ на свёртываемость крови), анализы на инфекции (ВИЧ, гепатиты, сифилис). Эти исследования необходимы для оценки общего состояния здоровья пациента и выявления возможных противопоказаний к операции.

Консультации специалистов

Помимо травматолога-ортопеда, могут потребоваться консультации других специалистов:

• Терапевт/Кардиолог. Для оценки состояния сердечно-сосудистой системы и выявления рисков, связанных с анестезией и хирургическим стрессом.
• Анестезиолог. Перед операцией врач-анестезиолог проводит беседу с пациентом, выбирает оптимальный вид анестезии (общий наркоз, регионарная анестезия) и информирует о возможных рисках.
• Стоматолог и ЛОР-врач. Для санации возможных очагов хронической инфекции, которые могут стать причиной послеоперационных осложнений (например, инфекции в области хирургического вмешательства).

Психологическая и физическая подготовка

Психологическая подготовка не менее важна, чем физическая. Пациенту необходимо полностью осознать цель операции, ожидаемые результаты и ограничения, которые возникнут после артродеза плечевого сустава.

• Обсуждение всех вопросов с хирургом помогает снять тревогу и сформировать реалистичные ожидания.
• Рекомендуется отказ от курения и алкоголя за несколько недель до операции, поскольку это улучшает заживление ран и снижает риск осложнений.
• По возможности, рекомендуется умеренная физическая активность для укрепления общего состояния организма, если это не вызывает боли в плечевом суставе.

Тщательное соблюдение всех этапов подготовки позволяет сделать артродез плеча максимально безопасным и эффективным.

Проведение операции артродеза плечевого сустава

Артродез плечевого сустава – это сложное хирургическое вмешательство, требующее высокой квалификации хирурга и строгого соблюдения оперативной техники. Цель операции — создать условия для стабильного и прочного костного сращения между плечевой костью и лопаткой, что обеспечит руке необходимую опорную функцию.

Операция проводится под общим наркозом, что гарантирует полное отсутствие боли и дискомфорта для пациента. В некоторых случаях может быть использована комбинированная анестезия с регионарной блокадой для дополнительного обезболивания в послеоперационном периоде.

Основные этапы хирургического вмешательства

Процедура артродеза плеча включает следующие ключевые шаги:

1. Доступ к суставу. Хирург делает разрез в области плечевого сустава, обеспечивая доступ к головке плечевой кости и суставной впадине лопатки. Размер и расположение разреза зависят от выбранной методики и индивидуальных особенностей анатомии пациента.
2. Удаление суставного хряща. С суставных поверхностей головки плечевой кости и суставной впадины лопатки тщательно удаляется весь остаточный суставной хрящ, субхондральная кость, а также остеофиты (костные наросты). Это необходимо для обеспечения прямого контакта между костями, что является ключевым условием для последующего сращения.
3. Мобилизация и установка конечности. Рука устанавливается в функционально выгодном положении. Это положение определяется индивидуально для каждого пациента с учётом его возраста, профессии, образа жизни и потребности в выполнении определённых движений. Как правило, рука фиксируется в лёгком отведении, сгибании и внутренней ротации, чтобы обеспечить максимально комфортное и эффективное использование конечности после артродеза.
4. Фиксация костей. Для обеспечения надёжной иммобилизации костей до их полного сращения используются специальные металлические конструкции (остеосинтез). Это могут быть:
   • Пластины и винты. Это наиболее распространённый метод. Металлические пластины (обычно из титана или нержавеющей стали) крепятся к плечевой кости и лопатке с помощью винтов, обеспечивая жёсткую фиксацию.
   • Внутрикостные стержни. В некоторых случаях могут быть использованы стержни, вводимые внутрь костей.
   • Внешние фиксаторы. Применяются реже, в основном при инфицированных процессах или при большой потере костной ткани, когда внутренняя фиксация затруднена. Внешний фиксатор представляет собой конструкцию, которая крепится к костям через кожу.
   Выбор метода фиксации зависит от характера повреждений, качества костной ткани и предпочтений хирурга.
5. Костная пластика (при необходимости). Если имеются значительные дефекты костной ткани, для стимуляции сращения может быть использована костная пластика. Трансплантат (аутотрансплантат от самого пациента или аллотрансплантат из донорского банка) укладывается в область сращения для ускорения остеогенеза.
6. Завершение операции. После надёжной фиксации костей рана послойно ушивается, устанавливаются дренажи для оттока раневого отделяемого, а на конечность накладывается стерильная повязка и иммобилизирующая повязка (например, гипсовая или ортез).

Средняя продолжительность операции артродеза плечевого сустава составляет от 2 до 4 часов, в зависимости от сложности случая.

Восстановление после артродеза: реабилитация и возвращение к жизни

Реабилитация после артродеза плечевого сустава является критически важным этапом, определяющим конечный функциональный результат операции. Этот процесс длительный и требует терпения, дисциплины и строгого следования рекомендациям врача и реабилитолога. Цель реабилитации — обеспечить прочное костное сращение, предотвратить осложнения, укрепить оставшиеся мышцы плечевого пояса и научить пациента компенсировать отсутствие движений в плечевом суставе за счёт подвижности лопатки и туловища.

Непосредственный послеоперационный период

Сразу после операции рука будет фиксирована в функционально выгодном положении с помощью гипсовой повязки, ортеза или специального бандажа. Этот период иммобилизации является ключевым для первичного заживления тканей и предотвращения смещения костных фрагментов.

• Обезболивание. В первые дни после операции пациент получает адекватное обезболивание для контроля боли.
• Контроль отёка. Для уменьшения отёка могут применяться холодные компрессы и возвышенное положение конечности.
• Дренаж. Если устанавливались дренажи, они будут удалены через несколько дней после снижения объёма отделяемого.
• Рентгенологический контроль. Регулярные рентгеновские снимки необходимы для оценки положения фиксаторов и признаков сращения.

Этапы реабилитации после артродеза плеча

Процесс реабилитации можно условно разделить на несколько этапов, каждый из которых имеет свои задачи и особенности:

1. Период строгой иммобилизации (6–12 недель).
   • Цель: Обеспечение условий для костного сращения.
   • Действия: Рука остаётся полностью обездвиженной. Допускаются изометрические упражнения для мышц предплечья и кисти, а также активные движения в локтевом и лучезапястном суставах для предотвращения тугоподвижности и улучшения кровообращения. Важны дыхательные упражнения и ранняя активизация (ходьба) для профилактики тромбоэмболических осложнений.
2. Период частичной нагрузки и активации (3–6 месяцев после операции).
   • Цель: Постепенное начало функциональных движений, укрепление мышц плечевого пояса, компенсаторное развитие движений лопатки.
   • Действия: После снятия внешней иммобилизации (гипса или ортеза) под контролем реабилитолога начинаются активные упражнения для лопатки и туловища. Вводятся упражнения лечебной физической культуры (ЛФК) для укрепления мышц, не задействованных в артродезе (например, дельтовидной мышцы, если она сохранена), а также для развития компенсаторных движений в грудном отделе позвоночника. Могут использоваться физиотерапевтические методы (магнитотерапия, УВЧ, лазеротерапия) для стимуляции костного сращения и уменьшения боли.
3. Период полного функционального восстановления (6–12 месяцев и более).
   • Цель: Максимальное восстановление функциональности руки, адаптация к новым условиям, возвращение к повседневной активности.
   • Действия: Упражнения ЛФК становятся более интенсивными, направленными на увеличение силы мышц, выносливости и координации. Отрабатываются бытовые навыки, требующие участия прооперированной руки. Специалист по реабилитации обучает пациента, как эффективно использовать руку, компенсируя отсутствие подвижности в плечевом суставе за счёт движений лопатки, что позволяет поднять руку выше, выполнять ротационные движения телом.

Полное костное сращение (консолидация) обычно происходит в течение 6–12 месяцев, но иногда может занимать и дольше. После подтверждения сращения рентгенологически, металлические фиксаторы могут быть удалены (по желанию пациента или при наличии показаний), но часто они остаются на всю жизнь.

Возможные риски и осложнения артродеза плечевого сустава

Как и любое серьёзное хирургическое вмешательство, артродез плечевого сустава несёт в себе определённые риски и потенциальные осложнения. Несмотря на то что современные хирургические методики и анестезиологическое пособие значительно снижают вероятность их возникновения, пациенту крайне важно быть информированным обо всех возможных проблемах.

К наиболее частым рискам и осложнениям артродеза плеча относятся:

• Инфекция. Несмотря на строгое соблюдение асептики и антисептики, риск развития инфекции в области оперативного вмешательства всегда существует. Инфекция может быть поверхностной (в области швов) или глубокой (затрагивающей костные структуры). Лечение инфекции включает антибиотикотерапию, а в некоторых случаях может потребоваться повторная операция для очистки раны или удаления фиксаторов.
• Несращение (псевдоартроз). Это одно из самых серьёзных осложнений, при котором кости не срастаются в единое целое. Причинами могут быть недостаточно надёжная фиксация, плохая костная ткань, нарушение режима иммобилизации, курение, инфекция или другие факторы. Несращение проявляется болью, нестабильностью и требует повторного хирургического вмешательства, возможно, с использованием дополнительных костных трансплантатов.
• Повреждение нервов или сосудов. Во время операции существует небольшой риск случайного повреждения нервных стволов или кровеносных сосудов, проходящих вблизи плечевого сустава. Это может привести к нарушению чувствительности, мышечной слабости или проблемам с кровообращением в руке.
• Отторжение или ослабление фиксаторов. Металлические пластины и винты могут со временем ослабнуть, сломаться или вызвать дискомфорт, требуя их удаления. В редких случаях может развиться аллергическая реакция на металл.
• Тромбоэмболические осложнения. Длительная иммобилизация и сама операция увеличивают риск образования тромбов в глубоких венах нижних конечностей. Эти тромбы могут оторваться и с током крови попасть в лёгкие, вызывая тромбоэмболию лёгочной артерии (ТЭЛА), что является жизнеугрожающим состоянием. Для профилактики применяются антикоагулянты и ранняя активизация пациента.
• Рецидив боли. Хотя артродез направлен на устранение боли, в некоторых случаях боль может сохраняться или возникать вновь из-за несращения, инфекции или развития компенсаторных проблем в соседних суставах.
• Ограничение подвижности соседних суставов. После артродеза плечевого сустава, особенно при длительной иммобилизации, может развиться тугоподвижность в локтевом или лучезапястном суставах, требующая дополнительной реабилитации.

Для минимизации этих рисков крайне важна тщательная предоперационная подготовка, выбор опытного хирурга, строгое соблюдение всех рекомендаций в послеоперационном периоде и активное участие пациента в реабилитационном процессе.

Жизнь после артродеза плеча: ожидания и реальность

Жизнь после артродеза плечевого сустава значительно отличается от жизни до операции. Важно понимать, что артродез не возвращает полную подвижность плеча, но предоставляет возможность вернуть руке безболезненную опорную функцию. Это значит, что, хотя некоторые движения будут невозможны, основные бытовые действия станут доступными, что значительно улучшит качество жизни.

Функциональные результаты

После успешного костного сращения и завершения реабилитации пациенты могут ожидать следующего:

• Отсутствие или значительное уменьшение боли. Это одно из главных преимуществ артродеза. Рука перестаёт быть источником постоянных страданий, что позволяет вернуться к нормальному сну и активной деятельности.
• Восстановление опорной функции. Рука становится стабильной и способной выдерживать нагрузку. Вы сможете опираться на неё, поднимать и переносить предметы, выполнять работу, требующую физической силы.
• Компенсаторные движения. Хотя плечевой сустав обездвижен, вы сможете выполнять многие движения благодаря компенсации за счёт подвижности лопатки, ключицы и туловища. Например, при правильной реабилитации большинство пациентов способны поднести руку ко рту, расчесать волосы, одеться.
• Возможность вернуться к труду. В зависимости от профессии, многие пациенты могут вернуться к своей работе. Для профессий, требующих мелкой моторики или точных движений кистью и предплечьем, артродез плеча не является препятствием. Однако работы, связанные с активными движениями в плече (например, некоторые виды спорта, профессии, требующие поднятия рук выше головы), будут ограничены или невозможны.

Пожизненные ограничения и адаптация

Несмотря на значительные улучшения, некоторые ограничения останутся на всю жизнь:

• Потеря подвижности в плечевом суставе. Это неизбежное следствие артродеза. Рука будет двигаться как единый блок с лопаткой.
• Адаптация в быту. Пациентам приходится заново учиться выполнять некоторые повседневные действия, такие как одевание, умывание, приготовление пищи, используя новые способы и компенсаторные движения. Это требует времени и терпения, но большинство успешно адаптируются.
• Влияние на позвоночник. Повышенная нагрузка на шейный и грудной отделы позвоночника для компенсации движений может иногда приводить к дискомфорту или болям в этих областях. Регулярные упражнения и поддержание правильной осанки помогут минимизировать эти проблемы.

Артродез плечевого сустава — это операция, которая меняет жизнь. Она требует серьёзного решения, но при правильных показаниях и адекватной реабилитации позволяет вернуть руке безболезненную опорную функцию, значительно улучшая качество жизни и позволяя пациентам вернуться к активной и полноценной деятельности.

Список литературы

1. Котельников Г.П., Миронов С.П. Травматология и ортопедия: учебник. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017.
2. Корнилов Н.В., Грязнухин Э.Г. Травматология и ортопедия: учебник. СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2011.
3. Клинические рекомендации «Деформирующий артроз». Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2021.