Артродез тазобедренного сустава: как операция помогает при тяжелом коксартрозе

Когда дегенеративные изменения в тазобедренном суставе достигают критической стадии, приводя к невыносимой боли и полной потере функции, артродез тазобедренного сустава может стать единственным выходом для восстановления опоры и значительного улучшения качества жизни. Эта хирургическая процедура, заключающаяся в создании неподвижного соединения костей, образующих сустав, эффективно купирует болевой синдром и обеспечивает стабильность конечности, позволяя пациентам вернуться к повседневной активности.

Что такое артродез тазобедренного сустава и его роль при тяжелом коксартрозе

Артродез тазобедренного сустава — это ортопедическая операция, целью которой является полное обездвиживание тазобедренного сустава путём сращения его компонентов — вертлужной впадины тазовой кости и головки бедренной кости. В результате этой процедуры сустав перестаёт быть подвижным, что устраняет болевой синдром, вызванный трением повреждённых хрящевых поверхностей, и создаёт прочную, стабильную опору для ноги. Артродез тазобедренного сустава применяется в тех случаях, когда другие методы лечения, включая медикаментозную терапию, физиотерапию и даже эндопротезирование сустава, либо оказались неэффективными, либо противопоказаны. Это особенно актуально при тяжёлом коксартрозе, также известном как остеоартроз тазобедренного сустава третьей или четвёртой стадии, когда суставной хрящ полностью разрушен, а костные структуры деформированы. Цель артродеза — не вернуть подвижность, а избавиться от боли и восстановить способность к опоре, что является критически важным для пациентов с тяжёлыми формами заболевания.

Показания к артродезу тазобедренного сустава при коксартрозе

Операция артродеза тазобедренного сустава проводится при ряде серьёзных состояний, когда сохранение подвижности сустава невозможно или нецелесообразно. Основным показанием является тяжёлый коксартроз (остеоартроз тазобедренного сустава) с выраженным болевым синдромом и значительной потерей функции, при котором другие методы лечения не принесли желаемого результата. В таблице представлены основные состояния, при которых рассматривается возможность проведения артродеза тазобедренного сустава: Выбор в пользу артродеза тазобедренного сустава всегда является взвешенным решением, принимаемым совместно врачом и пациентом, с учётом индивидуальных особенностей, ожиданий и сопутствующих заболеваний. Это решение обычно приходит после того, как были исчерпаны все менее инвазивные варианты лечения.

Подготовка к артродезу тазобедренного сустава

Тщательная предоперационная подготовка играет ключевую роль в успешном исходе артродеза тазобедренного сустава и минимизации возможных осложнений. Этот этап включает всестороннее обследование, консультации специалистов и психологическую подготовку пациента. Основные шаги подготовки:

• Полное медицинское обследование. Пациент проходит обширное обследование, включающее анализы крови и мочи, электрокардиографию (ЭКГ), рентгенографию лёгких, а также консультации терапевта, кардиолога, анестезиолога и других специалистов по показаниям. Цель — оценить общее состояние здоровья и выявить возможные противопоказания или риски, которые могут повлиять на ход операции и послеоперационное восстановление.
• Визуализационные исследования. Рентгенография тазобедренного сустава является обязательной для оценки степени разрушения сустава, деформации костей и планирования оптимального положения для артродеза. В некоторых случаях могут потребоваться компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ) для более детальной оценки костных и мягкотканных структур.
• Оценка сопутствующих заболеваний. Важно выявить и компенсировать хронические заболевания, такие как сахарный диабет, гипертония, сердечно-сосудистые патологии, так как они могут повысить риск осложнений.
• Предоперационная подготовка кожи. Для снижения риска инфекции кожу в области операции тщательно обрабатывают антисептическими растворами, а в некоторых случаях назначают специальные антибактериальные ванны.
• Консультация с хирургом. Подробное обсуждение хода операции, возможных рисков, ожидаемых результатов и особенностей реабилитационного периода помогает пациенту быть информированным и подготовиться психологически.
• Отказ от курения и алкоголя. За несколько недель до операции рекомендуется полностью исключить курение и употребление алкоголя, так как они негативно влияют на заживление тканей и процесс сращения костей.

Психологическая подготовка не менее важна, чем физическая. Пациент должен понимать, что артродез тазобедренного сустава приводит к полному обездвиживанию сустава, что меняет походку и требует адаптации. Однако это изменение компенсируется устранением боли и восстановлением стабильной опоры.

Как проходит операция артродез тазобедренного сустава

Операция артродеза тазобедренного сустава — это сложное хирургическое вмешательство, которое проводится под общим наркозом. Длительность операции может варьироваться, но обычно составляет от двух до четырёх часов. Этапы операции:

1. Доступ к суставу. Хирург выполняет разрез в области тазобедренного сустава, обычно сбоку или сзади, чтобы получить доступ к вертлужной впадине и головке бедренной кости.
2. Резекция суставных поверхностей. Удаляются остатки повреждённого суставного хряща, субхондральной (подхрящевой) кости и все рубцовые ткани. Цель — создать чистые, кровоточащие костные поверхности, которые будут способствовать быстрому сращению.
3. Позиционирование сустава. Головка бедренной кости максимально точно подгоняется к вертлужной впадине. Очень важно выбрать оптимальное положение конечности для артродеза, чтобы обеспечить наиболее функциональное и удобное положение для последующей ходьбы и сидения. Обычно конечность фиксируется в положении лёгкого сгибания, отведения и наружной ротации.
4. Фиксация костей. Для обеспечения надёжной фиксации и неподвижности до полного сращения костей используются различные методы. Чаще всего применяются металлические конструкции:
   • Компрессионные винты обеспечивают прочное сжатие костных поверхностей.
   • Пластины и винты используются для создания более стабильной конструкции, особенно при больших дефектах костной ткани.
   • Стержни могут быть использованы для внутрикостной фиксации.
5. Костная пластика (при необходимости). Если есть значительные костные дефекты, хирург может использовать костные трансплантаты (аутотрансплантаты, взятые у самого пациента, или аллотрансплантаты) для заполнения пустот и ускорения процесса сращения.
6. Послойное ушивание раны. После установки фиксирующих конструкций и достижения необходимой стабильности, рана послойно ушивается, устанавливается дренаж для оттока раневого отделяемого.

После операции на конечность может быть наложена гипсовая повязка или ортез для дополнительной иммобилизации, хотя современные методы внутренней фиксации часто позволяют избежать внешней иммобилизации.

Послеоперационный период и реабилитация после артродеза

Послеоперационный период и реабилитация после артродеза тазобедренного сустава имеют решающее значение для успешного исхода и восстановления функциональности. Это длительный и поэтапный процесс, требующий терпения и строгого соблюдения рекомендаций врача.

Ранний послеоперационный период

• Обезболивание. Сразу после операции пациенту назначаются сильнодействующие обезболивающие препараты для контроля боли. По мере заживления и снижения интенсивности боли их дозировка постепенно уменьшается.
• Мониторинг. В первые дни после операции проводится тщательный мониторинг состояния пациента, контроль жизненных показателей, дренажа из раны, а также признаков возможных осложнений, таких как кровотечение или инфекция.
• Антибиотикотерапия. Для профилактики инфекционных осложнений назначается курс антибиотиков.
• Ранняя активизация. Несмотря на фиксацию сустава, поощряется ранняя активизация пациента. Уже на первые-вторые сутки разрешаются движения в смежных суставах (голеностопном, коленном), дыхательные упражнения, повороты в постели с помощью медперсонала. Это помогает предотвратить застойные явления, тромбозы и атрофию мышц.

Этапы реабилитации

Процесс сращения костей (анкилоз) занимает несколько месяцев, и реабилитация строится на постепенном увеличении нагрузки.

1. Период иммобилизации (0-3 месяца). В этот период основная задача — обеспечить неподвижность в прооперированном суставе для формирования прочного костного сращения.
   • Безнагрузочная фаза. Пациент передвигается с помощью костылей или ходунков, исключая нагрузку на прооперированную конечность.
   • Лечебная физкультура (ЛФК). Комплекс упражнений направлен на укрепление мышц таза и бедра здоровой конечности, а также мышц прооперированной ноги (изометрические напряжения, движения в других суставах). Это помогает поддерживать мышечный тонус и предотвратить атрофию.
   • Физиотерапия. Может быть назначена для уменьшения отёка, улучшения кровообращения и стимуляции регенерации тканей.
2. Период частичной нагрузки (3-6 месяцев). После контрольной рентгенографии, подтверждающей начало костного сращения, врач разрешает постепенное увеличение нагрузки на прооперированную ногу.
   • Постепенная нагрузка. Пациент начинает частично опираться на ногу, продолжая использовать костыли.
   • Расширение ЛФК. Упражнения становятся более интенсивными, направленными на тренировку равновесия, координации и укрепление мышц, которые будут компенсировать отсутствие движения в тазобедренном суставе.
   • Обучение ходьбе. Инструктор по лечебной физкультуре учит пациента правильной, эргономичной походке, учитывающей особенности анкилозированного сустава.
3. Период полной нагрузки (от 6 месяцев и более). При подтверждении полного костного сращения пациент переходит к полноценной нагрузке.
   • Отказ от вспомогательных средств. Постепенный отказ от костылей.
   • Адаптация к повседневной жизни. Дальнейшее расширение физической активности, обучение приспособлению к бытовым действиям (например, как садиться, вставать, одеваться).
   • Возвращение к труду. В зависимости от характера работы возможно возвращение к профессиональной деятельности.

Важно помнить, что каждый пациент индивидуален, и сроки восстановления могут варьироваться. Строгое соблюдение рекомендаций лечащего врача и реабилитолога, а также регулярные контрольные осмотры с рентгенографией, являются залогом успешной реабилитации.

Возможные осложнения и риски артродеза

Как и любое серьёзное хирургическое вмешательство, артродез тазобедренного сустава сопряжён с определёнными рисками и потенциальными осложнениями, о которых пациенту необходимо быть информированным. Понимание этих рисков позволяет принять обоснованное решение и своевременно реагировать на возможные проблемы. Наиболее частые осложнения:

• Инфекционные осложнения. Инфекция в области операционной раны или глубокая инфекция костей является одним из самых серьёзных рисков. Для её профилактики до и после операции назначаются антибиотики. При развитии инфекции может потребоваться дополнительное хирургическое вмешательство и длительная антибиотикотерапия.
• Кровотечение. Во время или после операции возможно кровотечение. Для его контроля хирург использует специальные методы, а при необходимости может потребоваться переливание крови.
• Тромбоэмболические осложнения. Образование тромбов в глубоких венах нижних конечностей с последующим отрывом и миграцией тромба в лёгкие (тромбоэмболия лёгочной артерии) является жизнеугрожающим состоянием. Профилактика включает применение антикоагулянтов, компрессионного белья и раннюю активизацию пациента.
• Длительное несращение (псевдоартроз). Несмотря на фиксацию, в некоторых случаях кости могут не срастись. Это может быть связано с недостаточной стабильностью фиксации, особенностями кровоснабжения, инфекцией или сопутствующими заболеваниями (например, остеопорозом, сахарным диабетом). В таких ситуациях может потребоваться повторная операция.
• Повреждение нервов или сосудов. Во время операции существует риск повреждения нервных стволов или крупных кровеносных сосудов, что может привести к нарушению чувствительности, слабости мышц или проблемам с кровообращением в конечности.
• Перелом фиксирующих конструкций. Металлические имплантаты могут сломаться до полного сращения костей, что потребует их замены или дополнительной фиксации.
• Развитие или прогрессирование артроза в смежных суставах. Артродез тазобедренного сустава изменяет биомеханику движения. Отсутствие подвижности в тазобедренном суставе приводит к увеличению нагрузки на поясничный отдел позвоночника и коленный сустав, что может способствовать развитию или ускорению прогрессирования остеоартроза в этих областях. Это одно из важных долгосрочных последствий, к которому пациенты должны быть готовы.
• Хронический болевой синдром. Несмотря на устранение боли в тазобедренном суставе, некоторые пациенты могут испытывать дискомфорт или боли, связанные с изменением походки, перегрузкой других суставов или мышечными спазмами.

Все эти риски минимизируются благодаря тщательному предоперационному планированию, современной хирургической технике и строгому соблюдению протоколов послеоперационного ведения. Важно открыто обсуждать все опасения с лечащим врачом.

Жизнь после артродеза тазобедренного сустава

Жизнь после артродеза тазобедренного сустава, безусловно, претерпевает изменения, но в большинстве случаев эти изменения приводят к значительному улучшению качества жизни за счёт устранения хронической боли и восстановления опороспособности конечности. Основная цель артродеза — создание стабильной, безболезненной опоры, позволяющей пациенту передвигаться и выполнять повседневные задачи. Ключевые аспекты жизни после артродеза:

• Устранение боли. Это одно из самых значительных преимуществ артродеза. Пациенты, страдавшие от изнуряющей боли при коксартрозе, обычно испытывают её полное или значительное исчезновение после успешного сращения сустава.
• Восстановление опороспособности. Несмотря на отсутствие подвижности в суставе, нога становится надёжной опорой. Пациенты могут стоять, ходить, а многие возвращаются к трудовой деятельности, которая не связана с чрезмерными физическими нагрузками.
• Изменение походки. Походка изменяется, становясь более ригидной, с компенсаторными движениями в поясничном отделе позвоночника и коленном суставе. Это естественное приспособление организма к анкилозу (сращению) тазобедренного сустава. Пациенты обучаются адаптированной походке в процессе реабилитации.
• Ограничения в подвижности. Следует помнить, что тазобедренный сустав становится неподвижным. Это означает, что будет затруднено или невозможно выполнение движений, требующих большой амплитуды, например: завязывание шнурков, длительное сидение в низкой позе, подъём ноги высоко. Однако реабилитация направлена на обучение компенсаторным движениям и адаптации к этим ограничениям.
• Долгосрочные перспективы. Артродез тазобедренного сустава является очень надёжным методом лечения с хорошими долгосрочными результатами в отношении стабильности и устранения боли. Металлические фиксаторы, как правило, остаются в теле пациента на всю жизнь, если не возникает необходимости в их удалении (например, из-за раздражения мягких тканей).
• Профилактика перегрузок смежных суставов. Поскольку нагрузка перераспределяется, важно следить за состоянием поясничного отдела позвоночника и коленного сустава. Регулярные физические упражнения для укрепления мышц спины и ног, поддержание нормального веса и правильная эргономика в повседневной жизни помогут минимизировать риск развития артроза в этих областях.
• Возможности для физической активности. Хотя виды спорта, требующие высокой подвижности и ударных нагрузок (например, бег, прыжки), будут противопоказаны, многие пациенты могут заниматься плаванием, ездой на велосипеде (с адаптированным положением), прогулками.

Артродез тазобедренного сустава — это операция выбора для тех, кто столкнулся с тяжёлым коксартрозом и не имеет других альтернатив. Она предлагает возможность избавиться от мучительной боли и восстановить функциональную, хоть и адаптированную, жизнь.

Список литературы

1. Котельников Г.П., Миронов С.П., Миронов А.С. Травматология и ортопедия: учебник для студентов медицинских вузов. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. — 528 с.
2. Волков М.В. Болезни костей у детей. — М.: Медицина, 1985. — 512 с.
3. Национальное руководство по травматологии и ортопедии. Под ред. Котельникова Г.П., Миронова С.П. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. — 1216 с.
4. Анкилоз и артродез. Клинические рекомендации. — Ассоциация травматологов-ортопедов России.
5. Canale S.T., Beaty J.H. Campbell's Operative Orthopaedics. 13-е изд. — Philadelphia: Elsevier, 2017.