Узнать о показаниях к открытой операции на вращательной манжете плеча

Повреждения вращательной манжеты плеча (ВМП) — это частая причина боли, слабости и ограничения подвижности в плечевом суставе. В большинстве случаев первичная терапия включает консервативные методы, такие как покой, физиотерапия и медикаментозное лечение. Однако в определенных ситуациях, когда консервативные подходы не приносят желаемого результата или характер повреждения слишком серьезен, может потребоваться хирургическое вмешательство. Открытая операция на вращательной манжете плеча является одним из эффективных методов восстановления функции сустава. Выбор в пользу открытого хирургического вмешательства определяется целым комплексом факторов, о которых важно знать каждому, кто сталкивается с подобной проблемой.

Что такое вращательная манжета плеча и почему ее повреждения требуют внимания

Вращательная манжета плеча представляет собой группу из четырех мышц и их сухожилий (надостной, подостной, малой круглой и подлопаточной), которые окружают плечевой сустав. Они играют ключевую роль в обеспечении стабильности плеча, а также отвечают за его вращательные движения и подъем руки. Повреждения вращательной манжеты, чаще всего в виде разрывов сухожилий, могут возникать из-за острых травм (например, падение на вытянутую руку) или хронического дегенеративного процесса, связанного с износом тканей на фоне повторяющихся нагрузок, возраста или анатомических особенностей.

Когда вращательная манжета плеча повреждена, это может привести к значительному снижению качества жизни. Пациенты часто испытывают постоянную или усиливающуюся боль, особенно при движении рукой или в ночное время. Ограничение подвижности может варьироваться от затруднений при поднятии руки до полной невозможности выполнить привычные действия. Без адекватного лечения такие повреждения могут прогрессировать, вызывая дальнейшую дегенерацию тканей, атрофию мышц и даже развитие вторичного артроза плечевого сустава, что значительно усложняет последующее восстановление.

Когда консервативное лечение вращательной манжеты плеча неэффективно

Лечение повреждений вращательной манжеты плеча всегда начинается с консервативных методов. Это комплекс мер, направленный на уменьшение боли, снятие воспаления и восстановление функциональности без хирургического вмешательства. К консервативным методам относятся прием противовоспалительных препаратов, физиотерапия, лечебная физкультура (ЛФК), инъекции стероидов или плазмы, обогащенной тромбоцитами (PRP). Однако если боль сохраняется, а функция плеча не восстанавливается после длительного и правильно подобранного консервативного лечения, это становится одним из главных показаний для рассмотрения вопроса об операции.

Обычно курс консервативного лечения длится от 3 до 6 месяцев. Если за этот период пациент не отмечает значительного улучшения состояния, сохраняется выраженный болевой синдром, который мешает повседневной активности и нарушает сон, или имеются стойкие ограничения движений, которые не поддаются коррекции с помощью ЛФК, то это свидетельствует о неэффективности консервативного подхода. В таких случаях риск дальнейшего прогрессирования повреждения вращательной манжеты плеча и ухудшения состояния сустава начинает перевешивать потенциальные риски хирургического вмешательства.

Ключевые показания к открытой операции на вращательной манжете плеча

Выбор в пользу открытой операции на вращательной манжете плеча является результатом тщательной оценки состояния пациента, характеристик повреждения и функциональных требований к плечу. Существует ряд четких показаний, при которых именно открытый доступ считается наиболее целесообразным и эффективным методом.

Прежде всего, одним из решающих факторов является размер и характер разрыва вращательной манжеты. Открытое хирургическое вмешательство часто показано при больших или массивных разрывах сухожилий, когда площадь повреждения превышает 3–5 сантиметров. При таких повреждениях требуется более обширная визуализация и лучший доступ для восстановления целостности тканей. Также открытый метод предпочтителен при сильной ретракции (оттягивании) концов сухожилия, когда они значительно отошли от места своего прикрепления, что усложняет их сведение. Открытый доступ позволяет хирургу более точно мобилизовать и подтянуть сухожилия к месту прикрепления, обеспечивая надежную фиксацию.

Другим важным показанием являются хронические, застарелые разрывы. В течение длительного времени края разрыва могут рубцеваться, а сами мышцы атрофироваться и замещаться жировой тканью. В таких случаях ткани становятся менее эластичными и более хрупкими, что затрудняет их восстановление через минимально инвазивные методы. Открытая операция дает возможность провести более тщательный дебридмент (удаление поврежденных тканей), подготовить края разрыва и создать лучшие условия для заживления.

Повторные разрывы или несостоятельность предыдущих операций также могут быть показанием к открытому вмешательству. Если после артроскопической операции или другого вида лечения произошло повторное повреждение, открытый доступ позволяет хирургу провести ревизию сустава, оценить причину неудачи и выполнить более надежную реконструкцию. Сопутствующие повреждения, такие как переломы костей плечевого пояса, требующие фиксации, или значительные дефекты костной ткани, также могут обусловить выбор в пользу открытой операции, так как они требуют прямого доступа для их коррекции.

Качество тканей играет существенную роль. Если ткани сухожилий значительно дегенеративно изменены, истончены или имеются выраженные воспалительные процессы, требующие обширного иссечения или усиления, открытый доступ предоставляет хирургу лучшую возможность для оценки состояния тканей и применения необходимых техник. Возраст пациента и его уровень активности также могут влиять на решение: у молодых, активных пациентов, стремящихся к полному восстановлению функции плеча, или у спортсменов, часто выбирается метод, который обеспечивает максимально прочную и надежную реконструкцию.

Ниже представлена сводная таблица основных показаний к открытой операции на вращательной манжете плеча:

Открытая операция против артроскопии: когда выбор падает на открытый метод

В современной ортопедии артроскопический метод является золотым стандартом для многих операций на плечевом суставе, включая восстановление вращательной манжеты плеча. Однако существуют определенные клинические ситуации, когда предпочтение отдается открытой операции. Это не означает, что один метод лучше другого; скорее, это вопрос выбора наиболее подходящего подхода для конкретного пациента и его уникального повреждения.

Артроскопия является минимально инвазивной процедурой, при которой хирург работает через несколько небольших разрезов, используя видеокамеру и специальные инструменты. Этот метод ассоциируется с меньшей травматизацией тканей, более быстрой реабилитацией и меньшим риском инфекций. Однако при очень больших, массивных и застарелых разрывах, сопровождающихся выраженной ретракцией сухожилий и их дегенеративными изменениями, артроскопический доступ может быть ограничен. В таких случаях хирургу может не хватать пространства и прямой визуализации для полноценной мобилизации сухожилий, их сшивания и надежной фиксации к кости.

Открытая операция обеспечивает хирургу прямой, неограниченный обзор всего операционного поля и позволяет использовать более мощные и крупные инструменты. Это особенно важно, когда требуется значительная мобилизация сильно оттянутых сухожилий, использование трансплантатов для их усиления или устранение обширных сопутствующих повреждений. При сложных разрывах, когда необходима тщательная обработка костного ложа для лучшего заживления или реконструкция анатомических ориентиров, прямой доступ позволяет выполнить эти манипуляции с максимальной точностью и контролем. Таким образом, выбор открытого метода часто обусловлен не "худшим" диагнозом, а необходимостью более комплексного и надежного восстановления, которое может обеспечить только прямой хирургический доступ.

Что происходит, если откладывать операцию при наличии показаний

Откладывание хирургического вмешательства при наличии четких показаний к операции на вращательной манжете плеча может иметь серьезные и необратимые последствия. Пациенты, которые игнорируют рекомендации врача или откладывают лечение, рискуют столкнуться с прогрессирующим ухудшением состояния плечевого сустава, что в конечном итоге может значительно усложнить или даже сделать невозможным полноценное восстановление функции.

Одним из наиболее опасных последствий является увеличение размера разрыва. Малый или средний разрыв вращательной манжеты может со временем прогрессировать до большого или массивного. Чем больше разрыв, тем сложнее его восстановить, и тем менее благоприятен прогноз относительно полного восстановления подвижности и силы. Это связано с тем, что края сухожилий начинают оттягиваться, мышцы, к которым они принадлежат, постепенно атрофируются и замещаются жировой тканью. Этот процесс называется жировой инфильтрацией и является необратимым. Атрофированные и жирозамещенные мышцы теряют свою функцию, и даже после успешной операции на вращательной манжете плеча восстановление силы и объема движений может быть неполным.

Длительное откладывание операции также увеличивает риск развития артроза плечевого сустава, или так называемой ротаторной манжетной артропатии. Когда сухожилия вращательной манжеты разорваны, головка плечевой кости теряет свою центрацию в суставной впадине лопатки. Это приводит к аномальному трению суставных поверхностей, их преждевременному износу и развитию дегенеративных изменений. Артроз значительно усложняет лечение и может потребовать более сложных операций, таких как эндопротезирование плечевого сустава.

Кроме того, хроническая боль и ограничение движений серьезно влияют на качество жизни, приводя к потере трудоспособности, нарушению сна и психоэмоциональному дискомфорту. Таким образом, своевременное обращение за помощью и следование рекомендациям специалиста критически важны для сохранения функции плечевого сустава и предотвращения необратимых изменений.

Как принимается решение об открытой операции на вращательной манжете

Принятие решения об открытой операции на вращательной манжете плеча — это комплексный процесс, основанный на тщательной диагностике, оценке состояния пациента и обсуждении всех возможных вариантов лечения. Это не единичный фактор, а совокупность данных, которая позволяет врачу и пациенту выбрать наиболее оптимальный путь восстановления.

Первым шагом всегда является детальный клинический осмотр, в ходе которого врач оценивает болевой синдром, объем движений, силу мышц и наличие специфических симптомов, указывающих на повреждение вращательной манжеты плеча. Далее назначаются инструментальные методы исследования. Магнитно-резонансная томография (МРТ) является золотым стандартом для оценки состояния мягких тканей плечевого сустава, включая сухожилия вращательной манжеты плеча. МРТ позволяет точно определить размер, форму и степень ретракции разрыва, наличие жировой инфильтрации мышц и сопутствующие изменения в суставе. Ультразвуковое исследование (УЗИ) также может быть полезным, особенно для динамической оценки состояния сухожилий.

Рентгенография, хотя и не визуализирует мягкие ткани, используется для оценки костных структур, выявления признаков артроза, наличия костных шпор или других аномалий, которые могут влиять на выбор тактики операции. После получения всех диагностических данных врач подробно обсуждает результаты с пациентом, объясняет характер повреждения, прогнозируемые результаты различных методов лечения и потенциальные риски. Учитываются такие факторы, как возраст пациента, его уровень физической активности, профессиональные требования, наличие сопутствующих заболеваний и общие ожидания от операции. Только после всестороннего анализа и согласия пациента принимается окончательное решение о проведении открытой операции на вращательной манжете.

Подготовка к открытой операции и дальнейшие шаги

После того как решение об открытой операции на вращательной манжете плеча принято, начинается этап подготовки. Он включает в себя несколько важных шагов, направленных на минимизацию рисков и обеспечение наилучшего результата хирургического вмешательства. Открытая операция на вращательной манжете плеча требует внимательного подхода как со стороны медицинской команды, так и со стороны пациента.

В предоперационном периоде пациенту назначаются необходимые анализы крови, мочи, электрокардиография (ЭКГ) и консультации специалистов (терапевта, анестезиолога) для оценки общего состояния здоровья и выявления возможных противопоказаний. Важно сообщить врачу обо всех принимаемых лекарствах, особенно о препаратах, разжижающих кровь, так как их прием может потребоваться временно прекратить. Также рекомендуется отказаться от курения за несколько недель до операции, поскольку это значительно улучшает заживление тканей и снижает риск осложнений.

Хирург подробно объяснит план операции, возможные осложнения и ожидаемый период восстановления. Крайне важно задать все интересующие вопросы и получить полную информацию. После операции начнется длительный период реабилитации, включающий лечебную физкультуру (ЛФК) и физиотерапию. Этот этап является не менее важным, чем сама операция, и его успех напрямую зависит от приверженности пациента программе восстановления. Предварительное информирование и психологическая подготовка помогают пациенту лучше справиться с постоперационным периодом и активно участвовать в процессе своего выздоровления.

Список литературы

1. Котельников Г.П., Миронов С.П., Сергеев С.В. Травматология и ортопедия. Учебник. 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. — 400 с.
2. Шаповалов В.М., Грицанов А.И., Ерохов А.Н. Травматология и ортопедия. Учебник. — СПб.: Фолиант, 2014. — 912 с.
3. Клинические рекомендации «Разрыв вращательной манжеты плеча». Российская ассоциация травматологов-ортопедов, 2019.
4. Rockwood and Green's Fractures in Adults. Под ред. D.P. Green, J.B. Green, C.A. Rockwood. 9-е изд. — Philadelphia: Wolters Kluwer, 2020. — 3000 с.
5. Orthopaedic Knowledge Update: Shoulder and Elbow 5. Под ред. Mark C. Frankle, Edward V. Craig. — American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS), 2016. — 360 с.