Начать безопасное восстановление плеча на раннем этапе реабилитации

После операции на вращательной манжете плеча (ВМП) многих пациентов охватывает беспокойство о том, как правильно начать движение и не навредить заживающим тканям. Безопасное восстановление плеча на раннем этапе реабилитации является критически важным для успешного исхода лечения и предотвращения осложнений, таких как повторный разрыв сухожилий или формирование стойких контрактур. Цель этого периода — защитить прооперированные структуры, уменьшить боль и отёк, а также постепенно начать контролируемое движение, создавая основу для полного восстановления функции вращательной манжеты плеча. Понимание каждого этапа и строгое следование рекомендациям специалиста обеспечит правильное и своевременное возвращение к привычной активности.

Важность и цели раннего послеоперационного периода

Ранний послеоперационный период является фундаментом всего процесса реабилитации после восстановления вращательной манжеты плеча. На этом этапе закладываются основы для заживления тканей, формируется новый рубец, и крайне важно обеспечить оптимальные условия для этих процессов. Прежде всего, речь идёт о защите оперированных сухожилий от чрезмерных нагрузок и движений, которые могут привести к повторному повреждению. Однако полная иммобилизация тоже нежелательна, так как она может вызвать скованность в суставе, атрофию мышц и замедлить процессы кровообращения, необходимые для заживления. Основными целями ранней реабилитации плеча являются:

• Защита прооперированных тканей. Это достигается путём ограничения амплитуды движений и использования специального иммобилизирующего ортеза или повязки.
• Контроль боли и отёка. Адекватное обезболивание позволяет пациенту чувствовать себя комфортнее и активно участвовать в начальных этапах реабилитации. Противоотёчные меры способствуют уменьшению воспаления.
• Поддержание подвижности в соседних суставах. Речь идёт о локтевом, лучезапястном суставах и пальцах, чтобы предотвратить их скованность во время иммобилизации плеча.
• Предотвращение атрофии мышц. Даже в условиях иммобилизации возможно выполнение некоторых изометрических упражнений, которые способствуют поддержанию мышечного тонуса.
• Постепенное, контролируемое восстановление пассивного объёма движений. На этом этапе движения выполняются без активного участия мышц плечевого пояса, чтобы не нагружать восстанавливающиеся сухожилия.

Игнорирование рекомендаций или попытки форсировать восстановление плеча на раннем этапе могут привести к серьёзным осложнениям, включая повторный разрыв сухожилий вращательной манжеты, формирование спаек или капсулита, что значительно ухудшит прогноз и потребует дополнительного лечения.

Сроки и фазы ранней реабилитации плечевого сустава

Ранняя реабилитация после операции на вращательной манжете плеча обычно делится на несколько фаз, каждая из которых имеет свои цели и набор разрешённых упражнений. Точные сроки могут варьироваться в зависимости от характера операции, размера разрыва, качества тканей и индивидуальных особенностей пациента, но общие принципы остаются неизменными. Обычно этот период длится от 4 до 8 недель после хирургического вмешательства.

Фаза 1: Максимальная защита (0-4 недели после операции)

Это период непосредственного заживления, когда ткани наиболее уязвимы. Основная задача — обеспечить максимальную защиту прооперированного сухожилия. В этой фазе действуют следующие принципы:

• Иммобилизация. Рука находится в специальном ортезе или косыночной повязке практически круглосуточно, снимается только для гигиенических процедур и выполнения разрешённых упражнений. Это предотвращает случайные или неконтролируемые движения, которые могут повредить заживающий шов.
• Контроль боли и отёка. Применяются рекомендованные врачом анальгетики и противовоспалительные препараты. Для уменьшения отёка может быть рекомендовано прикладывание холода.
• Ранние пассивные упражнения. Начинаются под строгим контролем реабилитолога или физического терапевта. Эти упражнения направлены на поддержание подвижности плечевого сустава без активного сокращения мышц вращательной манжеты. Пример: маятниковые движения (свободное раскачивание руки, наклонившись вперёд), пассивное сгибание и отведение плеча в строго ограниченной амплитуде с помощью здоровой руки или реабилитолога.
• Упражнения для кисти, предплечья и локтя. Активные движения этих частей тела способствуют поддержанию кровообращения и предотвращают скованность.

Фаза 2: Контролируемое движение (4-8 недель после операции)

В этот период ткани начинают консолидироваться, и можно постепенно расширять объём движений, но всё ещё с большой осторожностью. Основные особенности этой фазы:

• Постепенное снижение использования ортеза. Врач или реабилитолог определит, когда можно сократить время ношения повязки, например, снимать её во время бодрствования для выполнения упражнений, оставляя на ночь.
• Расширение диапазона пассивных и начало активно-ассистированных движений. Это движения, которые выполняются с помощью здоровой руки, палки или другого приспособления, частично поддерживая прооперированную руку. Цель – увеличить амплитуду движений до функциональных значений, не допуская боли.
• Изометрические упражнения. Это упражнения, при которых мышцы сокращаются без изменения длины и без движения в суставе (например, напряжение мышц плеча без движения руки). Они помогают поддерживать мышечный тонус и укреплять мышцы без риска для заживающих сухожилий вращательной манжеты плеча.
• Мягкая мобилизация тканей. Реабилитолог может использовать техники для работы с рубцовой тканью и уменьшения скованности.

Разрешённые и запрещённые движения в раннем периоде реабилитации

Понимание того, какие движения разрешены, а какие категорически запрещены, является основой безопасного восстановления плеча после операции на вращательной манжете. Это знание помогает пациенту активно участвовать в процессе лечения и избегать ошибок, которые могут привести к осложнениям.

Что разрешено (под контролем специалиста):

Перечень разрешённых движений строго индивидуален и определяется хирургом, проводившим операцию, и реабилитологом. Однако существуют общие принципы, которые включают:

• Пассивные движения плеча. Это движения, выполняемые внешним источником (например, реабилитологом или здоровой рукой пациента), без активного участия мышц прооперированной руки. Примеры включают:
  • Маятниковые упражнения: наклон туловища вперёд, свободное раскачивание оперированной руки вперёд-назад и из стороны в сторону, что помогает улучшить кровообращение и предотвратить скованность.
  • Пассивное сгибание: поднятие руки вперёд до определённого угла с помощью здоровой руки.
  • Пассивное отведение: отведение руки в сторону до определённого угла с помощью здоровой руки или реабилитолога.
• Активно-ассистированные движения. По мере заживления и разрешения специалиста, можно начинать движения, где прооперированная рука частично участвует, но основная работа выполняется с помощью внешней поддержки.
• Изометрические упражнения для мышц плеча. Это упражнения, при которых мышца напрягается, но не происходит движения в суставе. Например, лёгкое надавливание предплечьем на стену или ладонь здоровой руки. Это помогает поддерживать мышечный тонус и не нагружает сухожилия.
• Активные движения в локтевом, лучезапястном суставах и пальцах. Сгибание и разгибание локтя, вращение кистью, сжимание кулака – эти движения необходимы для предотвращения скованности и поддержания кровообращения в конечности.

Что категорически запрещено:

Эти движения могут привести к повторному разрыву сухожилий вращательной манжеты или другим серьёзным осложнениям.

• Активные движения плечом. Любые попытки самостоятельно поднять или отвести руку, используя мышцы плечевого пояса, особенно в первые 6-8 недель, могут быть крайне опасны.
• Подъём тяжестей. Даже лёгкие предметы могут создать значительную нагрузку на заживающие ткани.
• Резкие, рывковые движения. Внезапные движения, особенно при падении или спотыкании, могут привести к моментальному повреждению.
• Опора на прооперированную руку. Например, попытка встать, опираясь на руку, или использование её для поддержки веса тела.
• Ротационные движения плеча. Внутреннее и внешнее вращение плеча, особенно с нагрузкой, должно быть строго ограничено и вводиться в реабилитационную программу только под контролем специалиста на более поздних этапах.
• Попытки растяжки до разрешения врача. Самостоятельные попытки увеличить амплитуду движения, ощущая боль, могут привести к перерастяжению или разрыву.

Всегда следуйте инструкциям вашего хирурга и реабилитолога. При возникновении боли или дискомфорта во время упражнений немедленно прекратите их выполнение и сообщите об этом специалисту.

Ежедневные активности и бытовые советы

Восстановление после операции на вращательной манжете плеча затрагивает не только упражнения, но и повседневную жизнь. Пациенты часто беспокоятся о том, как выполнять рутинные действия, не навредив плечу. Следующие рекомендации помогут вам справляться с бытовыми задачами на раннем этапе реабилитации.

Личная гигиена и уход за швом

• Душ. Принимать душ разрешается через несколько дней после операции, когда повязка на шве снята, и врач подтвердил его сухость. Используйте водонепроницаемые пластыри для защиты шва, если это рекомендовано. Прооперированную руку держите прижатой к туловищу, не поднимая её. Используйте здоровую руку для мытья тела. Попросите помощи для мытья спины или труднодоступных мест.
• Мытьё головы. Это может быть сложной задачей. Рекомендуется мыть голову в раковине, наклонившись вперёд, используя здоровую руку, или попросить помощи. В крайнем случае, можно использовать сухой шампунь.
• Уход за швом. Регулярно осматривайте шов на предмет покраснения, отёка или выделений. Строго следуйте инструкциям врача по обработке и перевязке. Избегайте трения и давления на область шва.

Одевание

Процесс одевания может быть затруднён. Чтобы минимизировать движение прооперированной руки:

• Начинайте одеваться с прооперированной руки. Сначала проденьте её в рукав, а затем используйте здоровую руку для остальной части одежды.
• Снимайте одежду в обратном порядке: сначала со здоровой руки, затем с прооперированной.
• Выбирайте свободную одежду, которая легко надевается и снимается (рубашки на пуговицах, широкие футболки).

Сон

Правильное положение во сне критически важно для комфорта и защиты плеча.

• Положение на спине: Рекомендуется спать на спине, подложив под прооперированную руку подушку, чтобы обеспечить лёгкое возвышение и поддержку. Это помогает уменьшить отёк и предотвращает неконтролируемые движения во сне.
• Положение полусидя: Некоторые пациенты находят комфортным спать в полусидячем положении, используя несколько подушек или регулируемую кровать.
• Избегайте сна на прооперированной стороне. Это может создать давление на заживающие ткани и вызвать боль.

Вождение автомобиля

Воздержитесь от вождения автомобиля до тех пор, пока ваш врач не разрешит это. Обычно это происходит не раньше 6-8 недель после операции, когда вы сможете безопасно и безболезненно управлять рулём обеими руками и быстро реагировать на дорожные ситуации.

Поддержание комфорта и контроль боли

• Применение холода: Регулярное прикладывание холодного компресса (непосредственно на кожу только через ткань) может помочь уменьшить боль и отёк, особенно после выполнения упражнений.
• Приём медикаментов: Строго следуйте графику приёма обезболивающих и противовоспалительных препаратов, назначенных врачом. Не терпите боль, так как она может препятствовать адекватному восстановлению.

Помощь со стороны

Не стесняйтесь просить помощи у близких. В раннем послеоперационном периоде выполнение многих бытовых задач в одиночку может быть затруднительным или даже опасным. Помощь в приготовлении пищи, уборке или даже простом доставании предметов с верхних полок значительно облегчит ваш быт и снизит риск случайного повреждения плеча.

Ранние упражнения для восстановления вращательной манжеты плеча

Ранние упражнения являются ключевым компонентом восстановления вращательной манжеты плеча. Они должны выполняться строго по рекомендациям специалиста, под его контролем, чтобы не допустить перегрузки заживающих тканей. Цель этих упражнений — поддерживать подвижность сустава, уменьшать отёк и боль, а также предотвращать формирование контрактур. Вот таблица с примерами упражнений, обычно разрешённых на раннем этапе реабилитации. Помните, что точный набор и амплитуда движений будут определены вашим реабилитологом. Всегда начинайте упражнения медленно и постепенно. Если вы чувствуете резкую боль, немедленно прекратите упражнение. Регулярное выполнение этих ранних упражнений, как правило, является безболезненным при правильной технике. При возникновении вопросов или опасений по поводу боли или техники выполнения, обязательно свяжитесь с вашим реабилитологом или лечащим врачом.

Когда обратиться к врачу или реабилитологу

Несмотря на тщательное следование всем рекомендациям, иногда могут возникать ситуации, требующие немедленного обращения к специалисту. Важно знать "красные флаги", чтобы своевременно получить помощь и предотвратить возможные осложнения. Обратиться к врачу или реабилитологу следует при появлении следующих симптомов:

• Усиление боли. Если боль внезапно усиливается, становится невыносимой или не купируется обычными обезболивающими, это может указывать на новое повреждение или воспалительный процесс.
• Нарастающий отёк или покраснение. Значительное увеличение отёка, появление или распространение покраснения вокруг шва или по всей руке может быть признаком инфекции или глубокого венозного тромбоза.
• Высокая температура тела. Лихорадка в сочетании с болью и отёком является тревожным сигналом и требует немедленной оценки.
• Необычные выделения из области шва. Гнойные, кровянистые или обильные прозрачные выделения из послеоперационной раны требуют осмотра.
• Потеря чувствительности или слабость в кисти/пальцах. Онемение, покалывание или затруднение движений пальцами и кистью могут указывать на повреждение нервов.
• Щелчки, хруст или ощущение смещения в плече. Любые необычные звуки или ощущения движения внутри сустава во время разрешённых упражнений могут сигнализировать о нарушении целостности прооперированных структур.
• Невозможность выполнения рекомендованных упражнений. Если вы не можете выполнить упражнения в предписанном объёме из-за боли или скованности, несмотря на адекватное обезболивание, сообщите об этом специалисту.
• Повторная травма. Если вы упали, ударили руку или совершили резкое неразрешённое движение, даже если нет сильной боли, необходимо пройти обследование.

Помните, что ваше тело посылает сигналы. Прислушивайтесь к ним и не игнорируйте тревожные симптомы. Своевременное обращение к специалисту — залог успешного восстановления вращательной манжеты плеча и предотвращения долгосрочных проблем.

Список литературы

1. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. Эндокринология. Национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. — 1112 с.
2. Котельников П.Г., Миронов С.П. Ортопедия. Национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. — 960 с.
3. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24.12.2012 № 1381н "Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при синдроме ротаторной манжеты плеча".
4. Rockwood Jr., Charles A.; Matsen III, Frederick A.; Wirth, Michael A.; Lippitt, Steven B. The Shoulder. 5-е изд. — Saunders, 2017. — 1504 с.
5. Kisner, Carolyn; Colby, Lynn Allen. Therapeutic Exercise: Foundations and Techniques. 7-е изд. — F.A. Davis Company, 2017. — 1008 с.
6. Clinical Practice Guidelines for the Management of Rotator Cuff Injuries. American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS), 2019.