Хирургическое лечение полипов толстой кишки: когда операция становится необходимостью

Обнаружение полипа в толстой кишке — это не диагноз, а отправная точка для дальнейших действий. Хотя само по себе слово «операция» может вызывать тревогу, хирургическое лечение полипов является ключевым методом профилактики колоректального рака. Решение о необходимости вмешательства принимается не спонтанно, а на основе четких критериев, оценивающих потенциальный риск перерождения доброкачественного образования в злокачественное. Основная цель такого лечения — своевременно удалить измененные ткани и предотвратить их дальнейшее развитие, сохранив здоровье и качество жизни пациента.

Показания к хирургическому удалению полипов толстой кишки

Решение об удалении полипа принимается врачом на основании комплексной оценки его характеристик. Существуют определенные признаки, которые указывают на высокий риск злокачественного перерождения (малигнизации) и служат прямым показанием к операции. К ним относятся размер, тип строения и наличие клеточных изменений, выявляемых при гистологическом исследовании.

Ключевые факторы, определяющие необходимость хирургического вмешательства:

• Размер образования. Чем крупнее полип, тем выше вероятность его перерождения в рак. Полипы размером более 1 сантиметра, как правило, подлежат обязательному удалению. Образования размером более 2 сантиметров имеют значительно более высокий риск малигнизации.
• Гистологический тип. Исследование ткани полипа под микроскопом (гистология) дает самую важную информацию. Аденоматозные полипы, особенно их ворсинчатый и тубулярно-ворсинчатый подтипы, имеют высокий потенциал к злокачественному перерождению и всегда требуют удаления. Гиперпластические полипы, особенно небольшого размера, обычно считаются менее опасными, но и за ними требуется наблюдение или удаление при определенных условиях.
• Наличие дисплазии. Дисплазия — это состояние, при котором клетки слизистой оболочки начинают изменяться, становясь атипичными. Это предраковое состояние. Выявление дисплазии высокой степени в биоптате полипа является абсолютным показанием к его полному удалению.
• Клинические проявления. Если полип вызывает симптомы, такие как кровотечение, выделение слизи, боли в животе или нарушение стула, это также является показанием к его удалению, независимо от размера и типа.
• Семейный анамнез. Наличие колоректального рака или семейных полипозных синдромов (например, семейного аденоматозного полипоза) у близких родственников значительно повышает риски и требует более агрессивной тактики в отношении любых обнаруженных полипов.

Для наглядности приведем сравнительную таблицу характеристик полипов с разной степенью риска.

Виды хирургических вмешательств: от эндоскопии до резекции кишки

Современная медицина предлагает несколько методов удаления полипов толстой кишки, выбор которых зависит от размера, формы, расположения и гистологической структуры образования. Цель всегда одна — полное удаление измененной ткани с минимальным воздействием на здоровые участки кишечника. Вмешательства варьируются от малоинвазивных эндоскопических процедур до более обширных лапароскопических и открытых операций.

Основные виды операций:

• Эндоскопическая полипэктомия. Это наиболее распространенный метод удаления полипов, который выполняется непосредственно во время колоноскопии. Через канал эндоскопа вводится специальный инструмент — диатермическая петля. Она накидывается на основание полипа (ножку), затягивается и срезает его с помощью электрического тока, который одновременно коагулирует (прижигает) сосуды, предотвращая кровотечение. Метод эффективен для большинства полипов на ножке и небольших сидячих образований.
• Эндоскопическая резекция слизистой оболочки (ЭРС). Эта техника применяется для удаления крупных (более 2 см), плоских или сидячих полипов, которые невозможно удалить стандартной петлей. Под основание полипа в подслизистый слой вводится специальный раствор, который «приподнимает» образование над мышечной стенкой кишки. Это создает безопасную «подушку», позволяя срезать полип целиком или по частям, не повреждая более глубокие слои кишечной стенки. Эндоскопическая резекция слизистой оболочки является более сложной, но позволяет избежать большой операции.
• Эндоскопическая диссекция в подслизистом слое (ЭДПС). Это передовая эндоскопическая методика для удаления очень больших, плоских и стелющихся новообразований единым блоком. Процедура требует высочайшей квалификации эндоскописта. С помощью специальных микрохирургических инструментов врач аккуратно рассекает подслизистый слой, отделяя новообразование от мышечной стенки кишки. Эндоскопическая диссекция в подслизистом слое позволяет удалять сложные полипы, которые раньше требовали бы резекции части кишки.
• Лапароскопическая и открытая резекция кишки. К этим видам операций прибегают в наиболее сложных случаях: при гигантских полипах, которые невозможно удалить эндоскопически; при подтвержденном раке в полипе, проросшем в его ножку; или при множественных полипах, поражающих значительный участок кишки. Лапароскопическая резекция выполняется через несколько небольших проколов в брюшной стенке, что обеспечивает более быстрое восстановление. Открытая операция (через большой разрез) сегодня применяется редко, в основном при экстренных ситуациях или технических сложностях.

Подготовка к операции: что нужно знать пациенту

Правильная подготовка к хирургическому лечению полипов — залог успешного и безопасного проведения процедуры, а также минимизации риска осложнений. Процесс подготовки всегда проходит под контролем лечащего врача, и важно строго следовать всем его рекомендациям. Он включает в себя несколько ключевых этапов.

Первый этап — это полное обследование, которое может включать анализы крови, электрокардиограмму и консультации смежных специалистов для оценки общего состояния здоровья. Важнейшей частью подготовки является качественное очищение кишечника. Это необходимо для того, чтобы врач имел хороший обзор операционного поля во время эндоскопического вмешательства и мог точно оценить границы образования. Недостаточно очищенная кишка не только затрудняет удаление полипа, но и повышает риск таких осложнений, как перфорация (прободение стенки кишки).

Процесс очистки включает:

• Соблюдение специальной диеты. За 2–3 дня до процедуры из рациона исключается пища, богатая клетчаткой: овощи, фрукты, зелень, злаки, бобовые, орехи, черный хлеб. Разрешается употреблять бульоны, отварное нежирное мясо, рыбу, курицу, яйца, сыр, кисломолочные продукты.
• Прием слабительных препаратов. Накануне операции назначаются специальные растворы для лаважа (промывания) кишечника. Их необходимо принимать по определенной схеме, строго следуя инструкции.
• Коррекция приема лекарств. Важно сообщить врачу обо всех принимаемых препаратах. Некоторые из них, особенно те, что влияют на свертываемость крови (антикоагулянты, антиагреганты), могут потребовать временной отмены или замены за несколько дней до операции.

Процесс восстановления после удаления полипов

Период восстановления напрямую зависит от объема и вида проведенного вмешательства. Послеоперационный уход направлен на предотвращение осложнений и скорейшее возвращение пациента к привычной жизни. Важно понимать, что рекомендации будут существенно различаться для малоинвазивных и обширных операций.

После эндоскопической полипэктомии или ЭРС, выполненных амбулаторно, пациент обычно может отправиться домой в тот же день после окончания действия седации. В первые дни возможен незначительный дискомфорт в животе, вздутие. Рекомендуется соблюдать щадящую диету в течение нескольких дней: исключить острую, жирную, жареную пищу, алкоголь. Следует избегать тяжелых физических нагрузок на 1–2 недели, чтобы минимизировать риск кровотечения.

После лапароскопической или открытой резекции кишки требуется госпитализация на несколько дней. В первые сутки после операции пациент находится под наблюдением, получает обезболивающие и инфузионную терапию. Постепенно расширяется диета, начиная с жидкости и переходя к пюреобразной и затем обычной пище. Активизация пациента (вставать и ходить) начинается как можно раньше для профилактики тромбозов и застойных явлений в легких. Полное восстановление может занять от нескольких недель до нескольких месяцев.

Многих пациентов волнует вопрос о возможном формировании стомы (выведении кишки на переднюю брюшную стенку). Важно знать, что при плановом удалении доброкачественных полипов стома, как правило, не формируется. Необходимость в ней возникает в крайне редких случаях, при обширных резекциях или развитии серьезных осложнений.

Возможные риски и как их минимизировать

Любое хирургическое вмешательство, даже самое малоинвазивное, сопряжено с определенными рисками. Однако при удалении полипов толстой кишки современными методами частота осложнений невысока, особенно если процедура выполняется опытным специалистом в хорошо оснащенной клинике. Пациент должен быть осведомлен о возможных осложнениях, чтобы вовремя распознать их признаки и обратиться за помощью.

К наиболее частым осложнениям относятся:

• Кровотечение. Может возникнуть как во время процедуры, так и в течение нескольких дней после нее (отсроченное кровотечение). Небольшое кровотечение обычно останавливается самопроизвольно или с помощью эндоскопических методов (клипирование, коагуляция). Признаком может быть появление крови в стуле.
• Перфорация. Это прободение стенки кишки, редкое, но серьезное осложнение. Риск выше при удалении крупных, плоских полипов на широком основании. Небольшие перфорации могут быть ушиты эндоскопически с помощью клипс, но более крупные требуют экстренной хирургической операции. Основной симптом — резкая боль в животе, напряжение мышц, повышение температуры.
• Постполипэктомический синдром. Это состояние, имитирующее перфорацию, но без фактического сквозного дефекта стенки кишки. Оно возникает из-за глубокого ожога кишечной стенки во время коагуляции и проявляется болью в животе, лихорадкой. Лечение обычно консервативное (антибиотики, покой).

Минимизация рисков достигается за счет тщательной подготовки кишечника, использования современного оборудования, высокой квалификации врача-эндоскописта или хирурга, а также строгого соблюдения пациентом всех послеоперационных рекомендаций. При появлении любых тревожных симптомов (сильная боль в животе, обильное кровотечение, высокая температура, озноб, тошнота) после процедуры следует немедленно обратиться к врачу.

Жизнь после операции: важность диспансерного наблюдения

Удаление полипа — это не завершение истории, а важный шаг в долгосрочной стратегии профилактики рака. Сам факт обнаружения аденоматозного полипа указывает на предрасположенность слизистой оболочки толстой кишки к образованию новых полипов в будущем. Поэтому ключевую роль играет последующее диспансерное наблюдение.

После удаления полипа (или полипов) врач на основании результатов гистологического исследования, размера и количества удаленных образований составляет индивидуальный план контрольных обследований. Основным методом контроля является колоноскопия. Ее периодичность зависит от степени риска.

Ориентировочные сроки контрольных колоноскопий:

• Низкий риск (1–2 небольшие тубулярные аденомы без дисплазии высокой степени): следующая колоноскопия рекомендуется через 5–10 лет.
• Высокий риск (3 и более аденом, аденома размером более 1 см, аденома с ворсинчатым компонентом или дисплазией высокой степени): контрольное исследование обычно назначается через 3 года.
• При удалении крупных сидячих полипов по частям может потребоваться контрольная эндоскопия уже через 2–6 месяцев, чтобы убедиться в полном удалении образования.

Регулярное наблюдение позволяет своевременно обнаруживать и удалять новые полипы на ранней стадии, не давая им возможности переродиться в злокачественную опухоль. Ответственное отношение к рекомендациям врача и соблюдение графика контрольных исследований — это лучшая инвестиция в собственное здоровье и долголетие.

Список литературы

1. Ивашкин В. Т., Маев И. В. и др. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению взрослых пациентов с гиперпластическими полипами толстой кишки // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 2020. — Т. 30, № 1. — С. 90–101.
2. Воробьев Г. И. Основы колопроктологии: учебное пособие. — М.: Медицинское информационное агентство, 2006. — 432 с.
3. Ferlitsch M., Moss A., Hassan C. et al. Colorectal polypectomy and endoscopic mucosal resection (EMR): European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Clinical Guideline // Endoscopy. — 2017. — Vol. 49, No. 3. — P. 270–297.
4. Полипы толстой кишки: Клинические рекомендации / Ассоциация колопроктологов России. — Утв. Минздравом РФ, 2021.
5. Vleugels J. L. A., Buskens C. J. et al. Post-colonoscopy colorectal cancers: a systematic review and meta-analysis // Alimentary Pharmacology & Therapeutics. — 2019. — Vol. 50, No. 5. — P. 491–503.