Показания к аноректальной манометрии: когда исследование необходимо

Показания к аноректальной манометрии – это определенный круг симптомов и состояний, при которых стандартные методы обследования не дают полной картины о причинах нарушения работы кишечника. Если вас беспокоят хронические проблемы с опорожнением, недержание или необъяснимые боли, именно это исследование помогает врачу понять, как работают мышцы и нервы прямой кишки и анального канала. Аноректальная манометрия (АРМ) является высокоточным диагностическим инструментом, который измеряет давление и координацию мышц тазового дна, предоставляя объективные данные об их функции, которые невозможно получить другим способом.

Что такое аноректальная манометрия и почему она важна для диагностики

Аноректальная манометрия — это функциональное исследование, которое оценивает работу запирательного аппарата прямой кишки и нервно-мышечную координацию во время акта дефекации. Процедура позволяет измерить тонус анальных сфинктеров в покое и при волевом сокращении, чувствительность прямой кишки к растяжению и ключевые рефлексы, отвечающие за удержание и опорожнение. Важность АРМ заключается в том, что она выявляет именно функциональные, а не анатомические нарушения. Например, колоноскопия может показать, что структура кишечника в норме, но не объяснит, почему мышцы не расслабляются в нужный момент. Аноректальная манометрия дает ответ именно на этот вопрос, позволяя отличить один тип нарушения от другого и подобрать целенаправленное лечение.

Основные группы показаний к проведению АРМ

Направление на исследование выдается при наличии у пациента жалоб, которые не находят объяснения при стандартном осмотре и других видах диагностики. Все показания к проведению аноректальной манометрии можно условно разделить на несколько крупных групп, каждая из которых связана с определенным типом дисфункции.

Вот основные клинические ситуации, в которых назначается аноректальная манометрия:

• Нарушения эвакуаторной функции. В эту группу входит прежде всего хронический запор, который не поддается лечению стандартными слабительными средствами, а также ощущение неполного опорожнения кишечника.
• Нарушения функции удержания. Сюда относится недержание кала (анальная инконтиненция) различной степени тяжести — от эпизодического подтекания жидкого стула до полной неспособности контролировать дефекацию.
• Болевые синдромы. Хроническая боль в области заднего прохода или таза неясного происхождения, когда исключены другие причины (трещины, геморрой, воспалительные заболевания).
• Предоперационная и послеоперационная оценка. Исследование проводится до и после хирургических вмешательств на прямой кишке и анальном канале для оценки исходного состояния и результатов лечения.
• Подозрение на врожденные аномалии. В первую очередь это касается детей с подозрением на болезнь Гиршпрунга.

Хронический запор как ключевое показание для аноректальной манометрии

Хронический запор — одна из самых частых причин для назначения АРМ. Важно понимать, что запор может быть вызван разными механизмами. Если изменение диеты и прием слабительных не приносят облегчения, необходимо выяснить глубинную причину. Аноректальная манометрия помогает дифференцировать два основных типа хронического запора: с замедленным транзитом (когда содержимое медленно продвигается по всей толстой кишке) и обструктивный (эвакуаторный) запор, связанный с проблемой именно в области «выхода».

При эвакуаторном запоре проблема заключается в нарушении координации мышц тазового дна. Во время попытки опорожнить кишечник мышцы, которые должны расслабляться, парадоксально сокращаются, создавая механическое препятствие. Такое состояние называется дисфункцией тазового дна, или диссинергической дефекацией. Аноректальная манометрия — золотой стандарт для диагностики этого состояния. Исследование объективно показывает, есть ли у пациента необходимое расслабление сфинктера и адекватное повышение внутрибрюшного давления во время натуживания. Выявление диссинергии принципиально меняет тактику лечения: вместо слабительных назначается специальная терапия, направленная на переобучение мышц (метод биологической обратной связи).

Недержание кала: когда необходима АРМ

Недержание кала, или анальная инконтиненция, — это состояние, которое значительно снижает качество жизни. Причиной может быть слабость мышц анального сфинктера (например, после родов или операций), повреждение нервов или снижение чувствительности прямой кишки. Аноректальная манометрия является основным методом для объективной оценки всех компонентов механизма удержания.

В ходе исследования врач оценивает:

• Давление покоя внутреннего анального сфинктера: он отвечает за удержание в состоянии покоя.
• Максимальное давление при волевом сокращении наружного сфинктера: показывает, насколько эффективно пациент может сознательно «сжать» мышцы для предотвращения дефекации.
• Чувствительность прямой кишки: исследование определяет, при каком объеме наполнения пациент впервые чувствует позыв и при каком объеме он становится нестерпимым. Снижение чувствительности может приводить к переполнению кишки и недержанию.
• Наличие ректоанального ингибиторного рефлекса: его отсутствие или изменение указывает на возможные неврологические проблемы.

Результаты АРМ помогают определить причину недержания и выбрать оптимальную стратегию лечения: консервативную терапию, тренировки с биологической обратной связью или хирургическое вмешательство.

Показания к исследованию у детей

В детской практике аноректальная манометрия имеет особое значение. Основным показанием является подозрение на болезнь Гиршпрунга — врожденное заболевание, при котором в стенке толстой кишки отсутствуют нервные клетки, что приводит к стойкому запору с рождения. Ключевым диагностическим признаком, выявляемым при АРМ, является отсутствие ректоанального ингибиторного рефлекса (РАИР). Это рефлекторное расслабление внутреннего сфинктера в ответ на растяжение прямой кишки. У здорового ребенка он есть, а при болезни Гиршпрунга — отсутствует. Аноректальная манометрия является безопасным и надежным скрининговым методом, который позволяет избежать более инвазивной биопсии прямой кишки у многих детей.

Также исследование назначается детям с тяжелыми, не поддающимися лечению хроническими запорами для исключения диссинергической дефекации, которая встречается и в детском возрасте.

Роль аноректальной манометрии в хирургической практике

Проведение АРМ имеет большое значение при планировании и оценке результатов операций на прямой кишке и анальном канале. Исследование назначается перед хирургическим лечением свищей прямой кишки, анальных трещин, геморроя или опухолей. Это позволяет оценить исходную функцию сфинктерного аппарата и спрогнозировать риск послеоперационных осложнений, таких как недержание. Обладая этой информацией, хирург может выбрать наиболее щадящую тактику вмешательства.

После операции аноректальная манометрия используется для оценки результатов лечения, особенно если у пациента появились новые жалобы (например, недержание или трудности с опорожнением). Исследование помогает объективно определить, связано ли это с операцией и какая коррекция необходима.

Когда аноректальная манометрия не является методом первого выбора

Важно отметить, что аноректальная манометрия — это узкоспециализированное исследование, которое не назначается всем пациентам с жалобами на работу кишечника. При остром запоре или впервые возникших симптомах врач сначала порекомендует изменение образа жизни, диеты, назначит препараты и проведет базовое обследование, включая пальцевое исследование и, возможно, эндоскопию (ректороманоскопию или колоноскопию) для исключения органической патологии (опухолей, воспаления).

АРМ становится необходимой, когда эти первоочередные меры неэффективны, а симптомы носят хронический, упорный характер. Это исследование не заменяет колоноскопию, а дополняет ее. Колоноскопия оценивает анатомическое состояние слизистой оболочки, а аноректальная манометрия — физиологическую функцию нервно-мышечного аппарата.

Сводная таблица показаний для аноректальной манометрии

Для наглядности основные показания и цели исследования представлены в следующей таблице.

Список литературы

1. Шелыгин Ю.А., Благодарный Л.А. (ред.). Справочник по колопроктологии. — М.: Литтерра, 2012. — 608 с.
2. Ивашкин В.Т., Маев И.В., Шелыгин Ю.А. и др. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению запоров у взрослых // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 2020. — Т. 30 (2). — С. 69–85.
3. Шелыгин Ю.А., Фоменко О.Ю., Титов А.Ю. и др. Клинические рекомендации по диагностике и лечению пациентов с недостаточностью анального сфинктера // Колопроктология. — 2021. — Т. 20 (4). — С. 10–29.
4. Rao SSC, Bharucha AE, Chiarioni G, et al. Anorectal disorders. Gastroenterology. 2016;150(6):1430-1442.e4.
5. Wald A, Bharucha AE, Cosman BC, Whitehead WE. ACG clinical guideline: management of benign anorectal disorders. Am J Gastroenterol. 2014;109(8):1141-1157.
6. Saad RJ. Anorectal Manometry: A Practical Guide. Gastroenterol Clin North Am. 2020;49(3):517-531.