Радиотерапия рака желудка: современное лечение и перспективы для пациента

Радиотерапия рака желудка, или лучевая терапия, представляет собой метод противоопухолевого лечения, который использует ионизирующее излучение для уничтожения злокачественных клеток и уменьшения опухолевой массы. При раке желудка этот подход применяется в качестве дополнительной терапии после хирургического удаления опухоли для снижения риска рецидива. Также лучевая терапия используется в предоперационном режиме для уменьшения размера новообразования перед операцией или в симптоматической терапии для облегчения симптомов, таких как боль или кровотечение, при неоперабельных формах заболевания. Этот метод повышает местный контроль над опухолью и может улучшить показатели выживаемости.

Основными задачами лучевой терапии при раке желудка являются уничтожение оставшихся раковых клеток после хирургического вмешательства, уменьшение опухоли перед операцией и облегчение симптомов, вызванных распространением заболевания. Современные технологии позволяют осуществлять высокоточное облучение, фокусируя ионизирующее излучение непосредственно на опухоли и пораженных лимфатических узлах, что значительно снижает воздействие на окружающие здоровые органы пищеварительной системы. Точность воздействия способствует повышению эффективности лечения при одновременном сведении к минимуму побочных эффектов, улучшая переносимость терапии для пациентов.

Рак желудка: понимание заболевания и роль лучевой терапии

Рак желудка представляет собой злокачественное новообразование, развивающееся из клеток слизистой оболочки этого органа. В большинстве случаев диагностируется аденокарцинома, которая составляет до 95% всех видов рака желудка. Это заболевание характеризуется агрессивным течением и значительным потенциалом к распространению, что подчеркивает необходимость комплексного и своевременного лечения. Понимание основных характеристик заболевания, его причин и механизмов развития имеет решающее значение для определения наиболее эффективной стратегии терапии, включающей лучевую терапию (ЛТ).

Что такое рак желудка: основные характеристики

Рак желудка — это серьезное онкологическое заболевание, при котором злокачественные клетки формируются в тканях желудка. Основными факторами риска его развития считаются хроническая инфекция Helicobacter pylori, атрофический гастрит, кишечная метаплазия, а также некоторые пищевые привычки, такие как употребление большого количества соленой, копченой и консервированной пищи, недостаток свежих фруктов и овощей. Курение и злоупотребление алкоголем также увеличивают риск. Заболевание часто протекает бессимптомно на ранних стадиях, что затрудняет своевременную диагностику.

Основные симптомы на более поздних стадиях включают снижение аппетита, необъяснимую потерю веса, дискомфорт или боль в верхней части живота, тошноту, рвоту, особенно после еды, быстрое насыщение и, в некоторых случаях, кровотечение, проявляющееся в виде черного стула (мелены) или рвоты с кровью. Своевременное обращение к специалисту при появлении этих признаков позволяет значительно улучшить прогноз.

Как стадирование рака желудка влияет на выбор лечения

Стадирование является ключевым этапом в определении тактики лечения рака желудка. Оно позволяет точно оценить степень распространения опухолевого процесса, включая размер первичной опухоли, вовлечение лимфатических узлов и наличие отдаленных метастазов. Для стадирования применяется международная система TNM, где:

• T (Опухоль) описывает размер и глубину инвазии первичной опухоли в стенку желудка.
• N (Узлы) указывает на наличие и количество пораженных регионарных лимфатических узлов.
• M (Метастазы) подтверждает или исключает наличие отдаленных метастазов в другие органы.

На основе данных стадирования онкологическая команда выбирает наиболее подходящий метод лечения. Например, на ранних стадиях (I-II) предпочтительна хирургическая резекция. При местнораспространенном раке желудка (стадии II-III), когда опухоль проросла глубже или затронула лимфатические узлы, к хирургии часто добавляют системную терапию (химиотерапию) и лучевую терапию. На IV стадии, при наличии отдаленных метастазов, основное внимание уделяется паллиативному лечению для контроля симптомов и улучшения качества жизни, где радиотерапия также может играть важную роль.

Цели лучевой терапии при раке желудка

Лучевая терапия (ЛТ) используется в лечении рака желудка как самостоятельный метод, так и в рамках мультимодального подхода, преследуя несколько стратегических целей в зависимости от стадии заболевания и общего состояния пациента. Ее применение направлено на повышение эффективности основного лечения, снижение риска рецидивов и облегчение симптомов.

Основные цели применения радиотерапии:

• Неоадъювантная терапия (до операции): Облучение проводится перед хирургическим вмешательством. Главная задача — уменьшить размер опухоли (снижение стадии), сделать ее более операбельной и увеличить вероятность полного удаления (R0 резекции), а также снизить риск распространения раковых клеток во время операции.
• Адъювантная терапия (после операции): Применяется после хирургического удаления опухоли. Цель адъювантной лучевой терапии — уничтожить потенциально оставшиеся микроскопические раковые клетки в зоне операции или в регионарных лимфатических узлах, тем самым значительно снижая риск местного рецидива заболевания.
• Паллиативная терапия (при неоперабельных формах или метастазах): Применяется для облегчения симптомов, вызванных опухолью или ее метастазами, когда радикальное лечение невозможно. Лучевая терапия эффективно помогает уменьшить боль, остановить кровотечение из опухоли, снять обструкцию (перекрытие просвета желудка) и улучшить общее самочувствие пациента.

Интеграция лучевой терапии в комплексное лечение

Лечение рака желудка является мультидисциплинарным процессом, требующим совместных усилий нескольких специалистов: онкохирурга, химиотерапевта и радиолога. Лучевая терапия редко применяется изолированно; чаще всего она интегрируется в комплексную схему лечения в сочетании с другими методами, особенно химиотерапией, формируя химиолучевую терапию.

Комплексный подход позволяет максимально воздействовать на опухоль, одновременно контролируя ее распространение и снижая вероятность рецидива. Выбор конкретной схемы лечения зависит от множества факторов, включая стадию заболевания, гистологический тип опухоли, общее состояние здоровья пациента и наличие сопутствующих заболеваний. Координация действий всех специалистов обеспечивает наилучшие результаты для пациента.

Применение лучевой терапии в зависимости от клинической ситуации:

Принципы лучевой терапии: как радиация борется с раковыми клетками

Лучевая терапия (ЛТ) использует ионизирующее излучение для уничтожения злокачественных клеток. В основе этого метода лежит способность высокоэнергетических пучков вызывать повреждение на молекулярном уровне, преимущественно в ДНК раковых клеток. Такой подход целенаправленно воздействует на опухоль, нарушая жизненные функции атипичных клеток и препятствуя их делению и росту.

Механизм действия ионизирующего излучения на клетки

Ионизирующее излучение, используемое в лучевой терапии, воздействует на клеточные структуры двумя основными путями: прямым и опосредованным. Оба эти механизма приводят к необратимым повреждениям, несовместимым с выживанием злокачественных клеток.

• Прямое повреждение ДНК: Ионизирующее излучение, например, фотоны или электроны, непосредственно взаимодействует с молекулами дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК) внутри ядра клетки. Это приводит к разрывам одинарных или двойных цепей ДНК, повреждению оснований и перекрестным связям. Такие повреждения критически важны, поскольку ДНК содержит всю генетическую информацию, необходимую для функционирования и деления клетки.
• Опосредованное повреждение через свободные радикалы: Основной механизм действия лучевой терапии связан с ионизацией молекул воды, составляющих большую часть клеточной цитоплазмы. В результате этого процесса образуются высокореактивные свободные радикалы, такие как гидроксильный радикал (•OH). Эти радикалы способны атаковать и повреждать различные клеточные компоненты, включая ДНК, белки и липиды клеточных мембран. Повреждения ДНК, вызванные свободными радикалами, нарушают репликацию и транскрипцию, что в конечном итоге приводит к апоптозу (запрограммированной клеточной смерти) или неспособности клетки к дальнейшему делению.

В результате этих повреждений раковые клетки теряют способность к восстановлению и размножению, постепенно погибая. Эффект облучения проявляется не мгновенно, а развивается постепенно, по мере накопления повреждений и попыток клеток к делению.

Избирательность воздействия: почему страдают раковые клетки, а не здоровые

Избирательность лучевой терапии основана на фундаментальных различиях в биологии раковых и здоровых клеток, а также на применении специальных режимов облучения. Это позволяет максимально сконцентрировать разрушительное действие излучения на опухоли, минимизируя вред для окружающих здоровых тканей.

• Высокая пролиферативная активность раковых клеток: Раковые клетки, как правило, характеризуются неконтролируемым и быстрым делением. Они проводят больше времени в митотических фазах клеточного цикла, которые являются наиболее чувствительными к радиационному повреждению. Клетки, активно делящиеся, более уязвимы, поскольку их ДНК находится в состоянии репликации и менее защищена.
• Нарушение механизмов репарации ДНК: Во многих раковых клетках нарушены или отсутствуют эффективные системы восстановления ДНК. В отличие от здоровых клеток, которые способны эффективно репарировать (восстанавливать) радиационно-индуцированные повреждения ДНК, опухолевые клетки часто не могут восстановить повреждения, что приводит к их гибели.
• Фракционирование дозы: Лучевая терапия обычно проводится не однократно, а разделяется на множество мелких сеансов (фракций), проводимых ежедневно в течение нескольких недель. Это дает здоровым тканям время для восстановления между сеансами, в то время как раковые клетки, менее способные к репарации, накапливают повреждения и погибают. Этот принцип подробно рассматривается ниже.
• Различия в оксигенации: Некоторые раковые опухоли имеют гипоксичные (с низким содержанием кислорода) зоны, которые могут быть менее чувствительны к традиционной лучевой терапии, так как кислород является важным сенсибилизатором для образования свободных радикалов. Однако современные методы лечения учитывают это, и более точное дозирование лучевой терапии позволяет преодолевать такие барьеры.

Принцип фракционирования дозы: стратегия для максимальной эффективности

Фракционирование дозы радиации является краеугольным камнем современной лучевой терапии. Этот подход подразумевает разделение общей необходимой дозы излучения на множество меньших частей, или фракций, которые подаются ежедневно или с определенными интервалами. Цель фракционирования — достичь оптимального баланса между эффективным уничтожением раковых клеток и сохранением здоровых тканей.

Основные преимущества фракционированного режима облучения:

• Селективное восстановление здоровых тканей: Между сеансами облучения здоровые клетки организма имеют возможность восстановить свои поврежденные структуры, в первую очередь ДНК. Этот процесс восстановления протекает значительно быстрее и эффективнее в здоровых клетках по сравнению с раковыми.
• Повышение чувствительности раковых клеток: В течение курса лечения, когда одни раковые клетки погибают, другие, которые могли находиться в менее чувствительной фазе клеточного цикла во время предыдущего облучения, могут перейти в более уязвимые фазы (например, митоз или S-фазу), становясь более восприимчивыми к следующей дозе радиации.
• Реоксигенация опухоли: Некоторые участки опухоли могут быть гипоксичными, что снижает их чувствительность к излучению. По мере гибели части клеток и уменьшения опухоли, улучшается кровоснабжение и оксигенация оставшихся клеток, делая их более чувствительными к последующим фракциям.
• Рераспределение клеточного цикла: Фракционирование позволяет раковым клеткам, которые были в радиорезистентной фазе, перейти в радиочувствительную фазу, что увеличивает вероятность их уничтожения.

Типичная схема фракционирования при раке желудка может включать ежедневное облучение пять дней в неделю, в течение нескольких недель. Общая доза и количество фракций определяются индивидуально, исходя из типа и стадии опухоли, общего состояния пациента и чувствительности окружающих органов к облучению.

Точное подведение дозы: защита здоровых органов

Современные технологии лучевой терапии направлены на максимальную точность подведения дозы, что критически важно для лечения рака желудка. Желудок расположен вблизи жизненно важных органов, таких как печень, почки, поджелудочная железа, спинной мозг и кишечник. Цель заключается в том, чтобы облучить опухоль и пораженные лимфатические узлы с высокой точностью, одновременно минимизируя воздействие на эти чувствительные структуры.

Для достижения такой точности используются следующие подходы:

• Трехмерное планирование (3D-CRT) и конформная лучевая терапия: Эти методы позволяют радиологам точно определить объем опухоли и окружающих здоровых тканей. Излучение формируется таким образом, чтобы соответствовать форме опухоли, минимизируя рассеянную дозу на соседние органы.
• Лучевая терапия с модулированной интенсивностью (IMRT): IMRT является более продвинутой формой 3D-CRT, которая позволяет модулировать интенсивность пучков излучения. Это создает возможность более сложного распределения дозы, где высокие дозы концентрируются на опухоли, а дозы на окружающие ткани снижаются, создавая "вогнутое" распределение вокруг критических органов.
• Стереотаксическая лучевая терапия (SBRT): SBRT использует очень высокие дозы излучения, подаваемые за меньшее количество фракций (обычно 1-5). Это метод, требующий исключительной точности, часто применяется для небольших, хорошо очерченных опухолей или метастазов.
• Изображение, управляющее облучением (IGRT): IGRT позволяет проводить визуализацию опухоли непосредственно перед или во время каждого сеанса облучения. Это необходимо для коррекции положения пациента и опухоли, учитывая их смещения из-за дыхания или других движений, что обеспечивает попадание излучения точно в цель.

Таким образом, точное подведение дозы с использованием передовых технологий лучевой терапии значительно снижает риск побочных эффектов, связанных с повреждением здоровых тканей, и улучшает переносимость лечения пациентом.

Виды и методы лучевой терапии рака желудка: от дистанционной до высокоточной (EBRT, IMRT, SBRT)

В лечении рака желудка применяются различные виды лучевой терапии, каждый из которых имеет свои особенности и показания. Выбор конкретной методики определяется стадией заболевания, локализацией опухоли, общим состоянием пациента и наличием сопутствующих патологий. Современные технологии позволяют максимально точно сфокусировать излучение на злокачественных клетках, минимизируя воздействие на окружающие здоровые ткани.

Дистанционная лучевая терапия (EBRT): основной подход

Дистанционная лучевая терапия, или внешнее облучение (EBRT), является наиболее распространенным методом доставки радиации к опухоли в желудке. При этом типе лечения источник излучения находится вне тела пациента. Высокоэнергетические фотоны или электроны направляются через кожу к пораженному участку. Такой подход позволяет эффективно воздействовать на глубоко расположенные опухоли, такие как рак желудка, обеспечивая при этом гибкость в формировании пучка и распределении дозы.

Развитие дистанционной лучевой терапии прошло путь от двухмерного планирования к сложным трехмерным и даже четырехмерным системам, учитывающим движение органов. Эти инновации значительно повысили точность лечения, делая его более эффективным и безопасным для пациентов с раком желудка.

Трехмерная конформная лучевая терапия (3D-CRT): основа точности

Трехмерная конформная лучевая терапия (3D-CRT) стала значительным шагом вперед в точности облучения. При использовании этого метода пучки излучения формируются таким образом, чтобы максимально точно повторять контуры опухоли, используя данные трехмерных изображений, полученных при компьютерной томографии (КТ). Это позволяет подавать высокие дозы радиации непосредственно на опухоль, при этом минимизируя воздействие на прилегающие здоровые органы.

Для рака желудка, расположенного рядом с критически важными структурами, такими как печень, почки, поджелудочная железа и тонкий кишечник, 3D-CRT имеет решающее значение. Метод помогает снизить риски побочных эффектов, сохраняя при этом терапевтическую эффективность, что делает его базовой платформой для разработки более продвинутых техник.

Лучевая терапия с модулированной интенсивностью (IMRT): повышение прецизионности

Лучевая терапия с модулированной интенсивностью (IMRT) представляет собой усовершенствованную форму 3D-CRT, которая позволяет еще более точно контролировать распределение дозы облучения. Вместо простого формирования пучков по контуру опухоли, IMRT модулирует интенсивность каждого пучка, создавая индивидуализированные поля облучения. Это дает возможность формировать сложное, "вогнутое" распределение дозы, максимально концентрируя ее в опухоли и "обходя" критические органы с высокой радиочувствительностью.

При лечении рака желудка применение IMRT особенно актуально, так как позволяет существенно снизить дозу на соседние органы, такие как спинной мозг, почки, печень и кишечник. Использование данной методики способствует уменьшению частоты и выраженности лучевых осложнений, что критически важно для качества жизни пациента и позволяет безопасно применять более высокие суммарные дозы.

Стереотаксическая лучевая терапия (SBRT): ультраточный метод

Стереотаксическая лучевая терапия (SBRT), также известная как стереотаксическая абляционная лучевая терапия, является высокоспециализированным методом, при котором очень высокая доза излучения подается за малое количество фракций (обычно от 1 до 5). Этот метод требует исключительной точности позиционирования пациента и контроля движения опухоли. SBRT часто используется для небольших, хорошо очерченных опухолей, или для лечения ограниченного числа метастазов (олигометастазов) в различных органах, включая печень или надпочечники, куда может распространиться рак желудка.

При раке желудка SBRT может быть рассмотрена в случаях, когда хирургическое вмешательство невозможно или противопоказано, а также для облучения остаточных опухолей или локальных рецидивов. Ее главные преимущества — высокая биологическая эффективность и короткий курс лечения, что может быть особенно важно для пациентов с ограниченной ожидаемой продолжительностью жизни или непереносимостью длительных курсов стандартной лучевой терапии.

Лучевая терапия под контролем изображений (IGRT): динамическая адаптация

Лучевая терапия под контролем изображений (IGRT) — это неотъемлемая часть современных высокоточных методов лечения рака желудка. Поскольку желудок является подвижным органом, подверженным смещениям из-за дыхания, наполнения пищей и газами, крайне важно обеспечить точное попадание излучения в целевой объем при каждом сеансе. IGRT позволяет проводить визуализацию опухоли и окружающих анатомических структур непосредственно перед или даже во время облучения.

Для контроля положения опухоли и критических органов используются различные методы визуализации, такие как встроенная конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ), рентгенография или ультразвук. Это дает возможность радиологам корректировать положение пациента в реальном времени, компенсируя смещения и гарантируя, что каждая фракция дозы будет доставлена с максимальной точностью, что предотвращает облучение здоровых тканей и повышает эффективность лечения рака желудка.

Сравнение методов лучевой терапии при раке желудка

Выбор оптимального метода лучевой терапии всегда индивидуален и определяется междисциплинарным консилиумом врачей. Для лучшего понимания различий между основными современными методами, используемыми при раке желудка, приведена следующая таблица:

Интеграция лучевой терапии в план лечения рака желудка: показания и схемы

Интеграция лучевой терапии (ЛТ) в общий план лечения рака желудка является краеугольным камнем современного мультимодального подхода. Выбор оптимальной тактики всегда основывается на индивидуальных особенностях пациента, стадии заболевания, гистологическом типе опухоли и наличии сопутствующих патологий. Лучевая терапия редко применяется изолированно, чаще она комбинируется с хирургическим вмешательством и химиотерапией, формируя комплексные стратегии, направленные на максимальное уничтожение раковых клеток и предотвращение рецидивов.

Роль междисциплинарного консилиума в определении тактики лечения

Определение наилучшей стратегии лечения рака желудка — это результат коллективной работы междисциплинарной команды специалистов. В состав такого консилиума обычно входят онколог-хирург, химиотерапевт, радиолог (специалист по лучевой терапии), патоморфолог, а также другие специалисты при необходимости. Они коллегиально рассматривают все диагностические данные, включая результаты эндоскопии, компьютерной томографии (КТ), позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ-КТ), лапароскопии и биопсии, для точного стадирования заболевания и оценки общего состояния пациента.

Совместное обсуждение позволяет учесть все нюансы, выбрать наиболее эффективную последовательность методов лечения и определить оптимальные дозы и режимы лучевой терапии, обеспечивая максимально индивидуализированный подход. Такой алгоритм принятия решений значительно улучшает прогноз и качество жизни пациентов, минимизируя риски и побочные эффекты.

Показания для лучевой терапии при раке желудка

Показания к применению лучевой терапии при раке желудка зависят от цели лечения и клинической ситуации. Ее могут использовать для уменьшения размера опухоли перед операцией, для уничтожения остаточных раковых клеток после хирургии или для облегчения симптомов при неоперабельных формах заболевания.

Неоадъювантная лучевая терапия: подготовка к операции

Неоадъювантная лучевая терапия, часто в комбинации с химиотерапией (химиолучевая терапия), проводится до хирургического вмешательства. Основная цель такого подхода — уменьшить размер первичной опухоли и/или пораженных лимфатических узлов, что повышает вероятность радикального удаления опухоли (R0 резекции), то есть удаления всех видимых раковых клеток. Уменьшение объема опухоли делает операцию технически более выполнимой и снижает риск рассеивания раковых клеток во время вмешательства.

Этот метод показан пациентам с местнораспространенным раком желудка (обычно стадии II-III), когда опухоль глубоко прорастает в стенку желудка или имеются пораженные регионарные лимфатические узлы, но отсутствуют отдаленные метастазы. Применение лучевой терапии в предоперационном режиме может также способствовать снижению частоты местных рецидивов и улучшению показателей выживаемости.

Адъювантная лучевая терапия: послеоперационный контроль

Адъювантная лучевая терапия проводится после радикального хирургического удаления опухоли. Ее основная задача — уничтожение микроскопических остаточных раковых клеток, которые могли остаться в операционном поле или в регионарных лимфатических узлах, но не были обнаружены во время операции или при патоморфологическом исследовании удаленного материала. Этот подход значительно снижает риск местного рецидива заболевания.

Послеоперационная лучевая терапия, как правило, в сочетании с химиотерапией, рекомендована пациентам, у которых по результатам гистологического исследования операционного материала выявлены факторы высокого риска: вовлечение лимфатических узлов, глубокая инвазия опухоли в стенку желудка, положительные края резекции (наличие раковых клеток по краю удаленной ткани) или низкодифференцированные опухоли. Данная стратегия направлена на улучшение безрецидивной и общей выживаемости.

Паллиативная лучевая терапия: улучшение качества жизни

Паллиативная лучевая терапия применяется при неоперабельном раке желудка или при наличии отдаленных метастазов, когда радикальное излечение невозможно. Ее цель не в полном излечении, а в облегчении симптомов заболевания и улучшении качества жизни пациента. При раке желудка облучение может эффективно контролировать такие проявления, как боль, кровотечение из опухоли, обструкция (частичное или полное перекрытие просвета желудка) или дисфагия (затруднение глотания), если опухоль находится в кардиальном отделе или переходит на пищевод.

Паллиативная лучевая терапия помогает уменьшить размеры опухоли, что приводит к снижению давления на соседние органы и уменьшению симптомов. Используются более короткие курсы облучения с меньшей общей дозой, чтобы минимизировать побочные эффекты и не влиять на общее состояние пациента.

Химиолучевая терапия: синергия двух методов

Химиолучевая терапия представляет собой комбинацию лучевой терапии и системной химиотерапии. Эти два метода обладают синергическим эффектом, то есть их совместное применение дает лучший результат, чем каждый метод по отдельности. Химиотерапевтические препараты могут усиливать чувствительность раковых клеток к ионизирующему излучению (действовать как радиосенсибилизаторы), делая облучение более эффективным.

В то же время, химиотерапия воздействует на раковые клетки по всему организму, включая возможные микрометастазы, которые невозможно обнаружить. Этот комплексный подход позволяет не только эффективно воздействовать на первичную опухоль и регионарные лимфатические узлы, но и контролировать системное распространение заболевания. Химиолучевая терапия является стандартом лечения для многих пациентов с местнораспространенным раком желудка, как в неоадъювантном, так и в адъювантном режимах.

Типовые схемы лучевой терапии в зависимости от стадии и цели

Выбор конкретной схемы лучевой терапии и ее комбинации с другими методами лечения определяется индивидуально для каждого пациента междисциплинарным консилиумом. Ниже представлены общие подходы, демонстрирующие интеграцию лучевой терапии в различные стратегии лечения рака желудка:

Этапы проведения лучевой терапии: от планирования до завершения курса лечения

Лучевая терапия (ЛТ) рака желудка — это сложный и многоступенчатый процесс, требующий тщательной подготовки и постоянного контроля. Каждый этап, от первоначального планирования до завершения курса лечения и последующего наблюдения, имеет решающее значение для обеспечения максимальной эффективности и безопасности терапии. Правильное выполнение всех процедур позволяет точно сфокусировать излучение на опухоли, минимизируя воздействие на здоровые ткани.

Первичная консультация и оценка состояния пациента

Перед началом лучевой терапии при раке желудка проводится всесторонняя оценка состояния здоровья пациента. Этот этап включает изучение медицинской документации, результатов предыдущих обследований (компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, позитронно-эмиссионной томографии, эндоскопии с биопсией), а также сбор анамнеза и физикальный осмотр. Основная цель — подтвердить показания к лучевой терапии, исключить противопоказания и определить общее состояние организма, которое может повлиять на переносимость лечения.

• Анализ медицинских данных: Изучаются предыдущие заключения врачей, гистологические результаты биопсии для подтверждения диагноза и гистологического типа рака желудка, а также данные стадирования.
• Оценка сопутствующих заболеваний: Выявляются хронические патологии, особенно сердечно-сосудистой системы, легких и почек, которые могут потребовать коррекции или дополнительного внимания в процессе лечения.
• Обсуждение плана лечения: Врач-радиолог подробно объясняет пациенту цели лучевой терапии, ожидаемые результаты, потенциальные побочные эффекты и общую продолжительность курса. Это помогает пациенту лучше понять процесс и подготовиться к нему.

На этом же этапе обсуждаются и возможные риски, связанные с облучением, а также методы их минимизации. Важно убедиться, что пациент полностью информирован и согласен с предложенным планом лечения.

Подготовительный этап: дозиметрическое планирование

Дозиметрическое планирование является наиболее ответственным и сложным этапом лучевой терапии, поскольку именно здесь определяется точное распределение дозы излучения. Этот процесс включает несколько ключевых шагов, направленных на максимальное щажение здоровых тканей при эффективном воздействии на опухоль.

Виртуальная симуляция и фиксация положения

Первый шаг в дозиметрическом планировании лучевой терапии — виртуальная симуляция. Она начинается с выполнения специализированной компьютерной томографии (КТ) в точно такой же позе, в которой пациент будет проходить ежедневные сеансы облучения. Для обеспечения неподвижности и воспроизводимости положения используются индивидуальные фиксирующие приспособления — специальные матрасы, подушки или вакуумные фиксаторы. Это критически важно, так как малейшее изменение положения тела может привести к неточному попаданию излучения.

Во время КТ-симуляции могут использоваться контрастные вещества для лучшей визуализации опухоли и окружающих органов. Также может быть проведена четырехмерная КТ, которая учитывает движение органов (например, желудка) во время дыхания, что позволяет более точно планировать лучевую терапию в динамике.

Определение мишеней облучения и органов риска

После получения КТ-изображений врач-радиолог совместно с медицинским физиком приступает к контурированию — то есть выделению на снимках всех анатомических структур, имеющих отношение к лечению. Различают несколько ключевых объемов:

• GTV (Gross Tumor Volume) — Макроскопический объем опухоли: это непосредственно видимая опухоль и пораженные лимфатические узлы, которые были выявлены по данным диагностических исследований.
• CTV (Clinical Target Volume) — Клинический объем мишени: включает GTV и зоны вероятного микроскопического распространения раковых клеток, которые невозможно увидеть на изображениях, но которые требуют профилактического облучения.
• PTV (Planning Target Volume) — Планируемый объем мишени: это CTV с добавлением определенного отступа для учета возможных погрешностей позиционирования пациента и движения органов во время дыхания. Именно на PTV будет подаваться расчетная доза излучения.

Одновременно контурируются и так называемые «органы риска» (ОР) — здоровые, радиочувствительные структуры, расположенные вблизи мишени облучения (например, печень, почки, спинной мозг, тонкий кишечник, поджелудочная железа). Для каждого органа риска устанавливаются максимально допустимые дозы облучения, превышение которых может привести к серьезным побочным эффектам. Этот этап критически важен для минимизации лучевой токсичности.

Расчет дозы и составление плана лечения

Медицинский физик, используя специализированное программное обеспечение, разрабатывает оптимальный план облучения. Он рассчитывает количество и направление пучков излучения, их интенсивность, общую дозу и количество фракций (сеансов), чтобы обеспечить равномерное распределение дозы в PTV и минимальное облучение органов риска. На этом этапе активно используются методы трехмерной конформной лучевой терапии (3D-CRT), лучевой терапии с модулированной интенсивностью (IMRT) или стереотаксической лучевой терапии (SBRT) для достижения максимальной точности.

Создается несколько вариантов планов, которые затем оцениваются врачом-радиологом. Выбирается тот, который наилучшим образом соответствует поставленным клиническим задачам, обеспечивая адекватное покрытие опухоли и максимальное щажение здоровых тканей. После утверждения плана лучевой терапии проводится его верификация — проверка на фантоме (муляже тела человека) или с помощью других методов, чтобы убедиться в точности расчетов перед началом лечения пациента.

Проведение сеансов лучевой терапии

После завершения планирования начинается непосредственно курс лечения, состоящий из серии ежедневных сеансов облучения. Процедура проводится на линейном ускорителе — специализированном оборудовании, генерирующем ионизирующее излучение.

Ежедневное позиционирование и контроль

Перед каждым сеансом лучевой терапии пациент располагается на столе линейного ускорителя точно так же, как это было во время КТ-симуляции, с использованием индивидуальных фиксирующих приспособлений. Для гарантии максимальной точности позиционирования применяется лучевая терапия под контролем изображений (IGRT). Это может включать:

• Встроенная конусно-лучевая КТ (КЛКТ): Позволяет получить трехмерное изображение анатомической области непосредственно перед облучением, сопоставить его с плановым изображением и скорректировать положение стола.
• Рентгенография: Двухмерные рентгеновские снимки, которые также используются для верификации положения.

Этот ежедневный контроль необходим, поскольку даже небольшие смещения тела, движения внутренних органов или изменения в размере опухоли могут повлиять на точность подведения дозы.

Сам процесс облучения

После верификации положения персонал покидает процедурный кабинет, и начинается подача излучения. Линейный ускоритель движется вокруг пациента, доставляя дозу с различных углов, согласно утвержденному плану. Сам процесс облучения безболезненный и занимает всего несколько минут. Пациент не видит и не ощущает излучения. Вся процедура, включая позиционирование, занимает обычно от 15 до 30 минут.

В течение всего сеанса пациент находится под постоянным видеонаблюдением и аудиосвязью с медицинским персоналом. Важно сохранять неподвижность во время облучения. При необходимости, в случае дискомфорта или непредвиденного движения, сеанс может быть немедленно прерван.

Мониторинг и управление побочными эффектами

На протяжении всего курса лучевой терапии и после его завершения проводится регулярный мониторинг состояния пациента и управление побочными эффектами. Это критически важно для обеспечения комфорта пациента и успешности лечения.

• Еженедельные осмотры врачом-радиологом: Пациент регулярно осматривается лечащим врачом для оценки реакции на лечение, выявления и контроля побочных эффектов. При необходимости корректируется симптоматическая терапия.
• Контрольные анализы: Могут быть назначены анализы крови, чтобы отслеживать показатели, влияющие на общее состояние (например, общий анализ крови, биохимический анализ).
• Рекомендации по питанию и образу жизни: Пациенту дают рекомендации по диете, уходу за кожей в зоне облучения, режиму физической активности и отдыху.

Подробное обсуждение побочных эффектов и способов их минимизации будет представлено в отдельном разделе, но важно понимать, что их активное управление начинается с первого дня лучевой терапии.

Завершение курса лечения и последующее наблюдение

После того как все запланированные фракции лучевой терапии будут завершены, курс лечения считается оконченным. Однако это не означает прекращения медицинского контроля.

• Заключительный осмотр: После последней фракции пациент проходит заключительный осмотр у врача-радиолога, где подводятся итоги лечения, оцениваются непосредственные результаты и даются рекомендации по дальнейшему наблюдению.
• Постлучевые реакции: Некоторые побочные эффекты могут проявиться или усилиться уже после завершения курса. Пациента информируют о возможных отсроченных реакциях и способах их купирования.
• План динамического наблюдения: Разрабатывается индивидуальный график последующих визитов к онкологу, включающий контрольные обследования (компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, анализы крови) для оценки эффективности лечения, выявления рецидивов или отдаленных метастазов. Обычно первые контрольные обследования проводятся через 1-3 месяца после завершения лучевой терапии, затем их частота снижается.

Длительное наблюдение после лучевой терапии рака желудка является неотъемлемой частью комплексного лечения, позволяя своевременно реагировать на любые изменения и поддерживать качество жизни пациента на высоком уровне.

Эффективность лучевой терапии рака желудка: ожидаемые результаты и контроль

Эффективность лучевой терапии рака желудка оценивается комплексно, исходя из целей лечения — будь то радикальное воздействие на опухоль, снижение риска рецидива или улучшение качества жизни. Ожидаемые результаты зависят от множества факторов, включая стадию заболевания, общее состояние пациента, а также от точности и своевременности проведения терапии. Постоянный контроль после завершения курса лечения позволяет своевременно выявлять изменения и корректировать дальнейшую тактику.

Критерии оценки эффективности лучевой терапии при раке желудка

Оценка эффективности лучевой терапии (ЛТ) базируется на нескольких ключевых критериях, которые позволяют судить о степени ответа опухоли на лечение и влиянии на прогноз пациента. Эти критерии применяются как в процессе, так и после завершения курса облучения.

• Клинический ответ опухоли: Определяется по изменению размеров опухоли и лимфатических узлов с помощью инструментальных методов исследования (КТ, МРТ, ПЭТ-КТ). Различают полный клинический ответ (исчезновение всех признаков опухоли), частичный ответ (уменьшение размеров опухоли более чем на 30%), стабилизацию заболевания (отсутствие существенных изменений) и прогрессирование (увеличение опухоли или появление новых очагов).
• Патоморфологический ответ: Оценивается после хирургического удаления опухоли (в случае неоадъювантной ЛТ). Патоморфолог изучает удаленный материал на предмет наличия остаточных жизнеспособных раковых клеток. Полный патоморфологический регресс (отсутствие любых признаков опухоли в удаленном образце) является наилучшим прогностическим фактором.
• Локальный контроль: Означает отсутствие рецидива рака в облученной области. Это один из важнейших показателей эффективности ЛТ в контексте предотвращения местного распространения заболевания.
• Безрецидивная выживаемость: Период времени после лечения, в течение которого пациент остаётся свободным от признаков заболевания. Её увеличение свидетельствует об успешности терапии.
• Общая выживаемость: Продолжительность жизни пациента с момента постановки диагноза или начала лечения. Является конечным показателем эффективности всех применяемых методов.
• Контроль симптомов: При паллиативной лучевой терапии эффективность оценивается по облегчению таких симптомов, как боль, кровотечение, обструкция или дисфагия, что напрямую влияет на качество жизни пациента.

Факторы, влияющие на успешность лучевой терапии

Успешность лучевой терапии рака желудка зависит от сложного взаимодействия различных факторов. Понимание этих аспектов помогает врачам оптимизировать план лечения и прогнозировать его исход.

• Стадия заболевания: На ранних стадиях (I-II) эффективность радикальной ЛТ значительно выше, тогда как на поздних стадиях (III-IV) лечение чаще направлено на контроль заболевания и облегчение симптомов. Местнораспространенный рак желудка (стадии II-III) с поражением лимфатических узлов лучше отвечает на комбинированную химиолучевую терапию.
• Гистологический тип и биология опухоли: Различные гистологические варианты рака желудка (например, кишечный тип аденокарциномы против диффузного типа по классификации Лаурена) могут по-разному реагировать на облучение. Некоторые опухоли имеют более высокую радиочувствительность, тогда как другие демонстрируют радиорезистентность. Наличие специфических молекулярных маркеров также может влиять на эффективность.
• Общее состояние и возраст пациента: Состояние здоровья, наличие сопутствующих заболеваний и функциональная способность органов играют ключевую роль в переносимости ЛТ и способности организма к восстановлению после облучения. У пациентов с хорошим общим состоянием (по шкале ECOG или Карновского) чаще достигаются лучшие результаты лечения.
• Адекватность дозировки и точность облучения: Правильно подобранная общая доза излучения, её фракционирование и использование современных высокоточных методов (IMRT, SBRT, IGRT) обеспечивают максимальное воздействие на опухоль при минимальном повреждении здоровых тканей. Отклонения от оптимального плана могут снижать эффективность и увеличивать токсичность.
• Ответ на предшествующую или сопутствующую химиотерапию: Применение химиотерапии в сочетании с лучевой терапией (химиолучевая терапия) часто усиливает противоопухолевый эффект, поскольку некоторые химиопрепараты являются радиосенсибилизаторами, то есть повышают чувствительность раковых клеток к радиации.
• Расположение и объем опухоли: Глубина инвазии опухоли в стенку желудка, её размер и вовлечение соседних структур или лимфатических узлов влияют на возможности облучения и его эффективность. Большие объемы опухоли могут требовать более высоких доз и продолжительных курсов, увеличивая риск побочных эффектов.

Мониторинг результатов и последующее наблюдение после ЛТ

После завершения курса лучевой терапии при раке желудка начинается этап регулярного мониторинга, который имеет критическое значение для оценки долгосрочной эффективности лечения и своевременного выявления возможных рецидивов или отдаленных метастазов. Этот процесс осуществляется в рамках программы динамического наблюдения.

Комплекс мер по контролю включает:

• Регулярные клинические осмотры: Пациент посещает онколога с определённой периодичностью (обычно каждые 3-6 месяцев в первые несколько лет, затем реже). Врач оценивает общее состояние, наличие жалоб, динамику веса, аппетита и другие клинические показатели.
• Инструментальные методы диагностики:
  • Компьютерная томография (КТ) брюшной полости и грудной клетки: Выполняется регулярно для оценки размеров остаточной опухоли, лимфатических узлов и исключения метастазов в других органах. Частота проведения определяется индивидуально, обычно каждые 3-6 месяцев в течение первых 2-3 лет.
  • Эндоскопия с биопсией: Для оценки состояния слизистой желудка, выявления возможных местных рецидивов. Проводится по показаниям, особенно при сохранении симптомов или подозрениях на рецидив.
  • Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ-КТ): Может использоваться для оценки метаболической активности опухоли, особенно в сомнительных случаях или для дифференциации постлучевых изменений от рецидива.
  • Ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости: В качестве дополнительного метода для оценки состояния органов брюшной полости.
• Лабораторные исследования:
  • Общий и биохимический анализ крови: Позволяют контролировать общее состояние организма, функцию печени и почек, а также выявлять признаки воспаления или анемии.
  • Опухолевые маркеры (например, РЭА, CA 19-9, CA 72-4): Хотя их диагностическая ценность при раке желудка невысока, они могут использоваться для мониторинга эффективности лечения у пациентов, чей уровень был повышен до начала терапии. Значительное повышение после лечения может указывать на рецидив.

На основе результатов всех этих обследований онкологическая команда принимает решение о необходимости дальнейшего лечения, коррекции поддерживающей терапии или продолжении динамического наблюдения. Такой подход обеспечивает максимальный контроль над заболеванием и позволяет быстро реагировать на любые изменения.

Ожидаемые результаты лучевой терапии в зависимости от цели

Ожидаемые результаты лучевой терапии рака желудка сильно зависят от того, с какой целью она применяется. Лучевая терапия интегрируется в план лечения для достижения конкретных задач, будь то радикальное воздействие или паллиативное облегчение.

Различные сценарии применения лучевой терапии и их ожидаемые результаты представлены ниже:

Управление побочными эффектами лучевой терапии: профилактика и облегчение симптомов

Несмотря на высокую точность современных методов, лучевая терапия (ЛТ) при раке желудка может вызывать побочные эффекты, поскольку ионизирующее излучение, воздействуя на злокачественные клетки, неизбежно затрагивает и здоровые ткани, расположенные в области облучения. Успешное управление этими реакциями является ключевым фактором для поддержания качества жизни пациента, обеспечения непрерывности лечения и достижения наилучших клинических результатов. Профилактика и своевременное облегчение симптомов позволяют уменьшить дискомфорт и предотвратить развитие серьезных осложнений.

Типичные побочные эффекты лучевой терапии рака желудка

Побочные эффекты лучевой терапии рака желудка могут быть острыми, проявляющимися во время или вскоре после лечения, и поздними, развивающимися спустя месяцы или годы. Их характер и выраженность зависят от общей дозы облучения, объема облучаемой области, индивидуальной чувствительности пациента и применения сопутствующей химиотерапии.

Острые побочные эффекты (во время или сразу после лечения)

Острые реакции возникают в течение первых недель лучевой терапии и обычно проходят через несколько недель после ее завершения. Эти эффекты чаще всего связаны с быстрым делением клеток слизистых оболочек и кожи.

• Тошнота и рвота: Одна из наиболее частых жалоб при облучении области желудка. Возникает из-за прямого воздействия радиации на слизистую желудочно-кишечного тракта, а также из-за рефлекторного влияния на хеморецепторную пусковую зону в головном мозге.
• Дисфагия и эзофагит: Если в зону облучения попадает нижний отдел пищевода, может развиться воспаление слизистой оболочки пищевода (эзофагит). Это проявляется болью или дискомфортом при глотании (дисфагия), чувством жжения за грудиной.
• Гастрит и дуоденит: Воспаление слизистой оболочки желудка (гастрит) и двенадцатиперстной кишки (дуоденит), вызванное радиацией, проявляется болями в эпигастральной области, ощущением тяжести, изжогой и снижением аппетита.
• Диарея: Возникает при попадании в зону облучения участков тонкого или толстого кишечника. Радиация повреждает быстро делящиеся клетки кишечного эпителия, нарушая всасывание и ускоряя моторику.
• Кожные реакции: В области облучения могут развиваться покраснение (эритема), сухость, зуд, шелушение кожи, а в более редких случаях — влажный эпидермит (мокнутие).
• Усталость (астения): Общее недомогание, повышенная утомляемость и слабость являются очень распространенными побочными эффектами, которые могут быть обусловлены как самим лечением, так и эмоциональным стрессом.
• Изменения в анализах крови (миелосупрессия): Лучевая терапия, особенно при больших полях облучения, может временно подавлять функцию костного мозга, приводя к снижению количества лейкоцитов (лейкопения), тромбоцитов (тромбоцитопения) или эритроцитов (анемия).

Поздние побочные эффекты (спустя месяцы или годы)

Поздние осложнения встречаются реже, но могут быть более стойкими и требуют длительного наблюдения. Они связаны с медленным восстановлением или необратимыми изменениями в тканях.

• Фиброз и стриктуры: В области желудка, пищевода или кишечника может развиваться рубцовое замещение тканей (фиброз), что может привести к сужению просвета (стриктурам) и нарушению функции пищеварения.
• Хронический гастрит/язвы: Могут сохраняться или развиваться после завершения лечения, иногда с образованием язв, склонных к кровотечению.
• Нарушение моторики ЖКТ: Изменения в нервных и мышечных структурах кишечника могут привести к хроническим расстройствам пищеварения, таким как синдром раздраженного кишечника.
• Вторичные злокачественные опухоли: Редкое, но возможное осложнение, связанное с длительным повреждением ДНК здоровых клеток, вызванным радиацией. Риск считается низким при современных методах облучения.

Профилактика побочных эффектов лучевой терапии

Предотвращение и уменьшение побочных эффектов начинаются задолго до первого сеанса облучения и продолжаются на протяжении всего курса. Комплексный подход включает передовые технологии планирования, медикаментозную поддержку и рекомендации по изменению образа жизни.

Современные методы планирования и доставки дозы

Использование высокоточных технологий является основным способом профилактики побочных эффектов. Они позволяют максимально сфокусировать излучение на опухоли, щадя окружающие здоровые ткани.

• Лучевая терапия с модулированной интенсивностью (IMRT): Позволяет формировать сложные поля облучения, точно доставляя высокую дозу в опухоль и уменьшая ее воздействие на близлежащие радиочувствительные органы (почки, печень, тонкий кишечник).
• Лучевая терапия под контролем изображений (IGRT): Ежедневный контроль положения опухоли и пациента с помощью КЛКТ или рентгенографии перед каждым сеансом. Это учитывает движение органов и смещение пациента, обеспечивая, что излучение попадает точно в цель и избегает здоровых тканей.
• Дыхательный контроль и синхронизация: При облучении области желудка, который смещается при дыхании, могут применяться методики задержки дыхания или синхронизации облучения с определенной фазой дыхательного цикла. Это уменьшает объем здоровых тканей, попадающих в поле облучения.

Медикаментозная профилактика

Назначение лекарственных препаратов до начала или во время лучевой терапии помогает предотвратить или уменьшить выраженность некоторых побочных эффектов.

• Противорвотные средства (антиэметики): Назначаются перед каждым сеансом или регулярно для предотвращения тошноты и рвоты. Часто используются антагонисты серотониновых рецепторов (например, ондансетрон) или кортикостероиды.
• Протекторы слизистой ЖКТ: Ингибиторы протонной помпы (омепразол, пантопразол) или Н2-блокаторы могут быть назначены для защиты слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки от гастрита, вызванного радиацией, или язв.
• Радиопротекторы: Некоторые препараты (например, амифостин) могут снижать чувствительность здоровых тканей к радиации, но их применение при раке желудка ограничено из-за специфических побочных эффектов и необходимости системного введения.

Диетические рекомендации и нутритивная поддержка

Правильное питание играет ключевую роль в профилактике и управлении побочными эффектами, связанными с ЖКТ.

• Достаточное потребление жидкости: Для предотвращения обезвоживания, особенно при диарее и рвоте. Рекомендуется пить небольшими порциями чистую воду, некрепкий чай, морсы.
• Дробное питание: Частые небольшие приемы пищи (5-6 раз в день) вместо трех больших. Это помогает уменьшить нагрузку на ЖКТ и снизить тошноту.
• Легкоусвояемая пища: Отдавать предпочтение мягкой, протертой, нежирной, некислой и неострой пище. Исключить продукты, раздражающие слизистую (острые приправы, цитрусовые, жареное, копченое, грубую клетчатку).
• Избегание газообразующих продуктов: Бобовые, капуста, газированные напитки могут усиливать дискомфорт в животе.
• Нутритивная поддержка: При значительном снижении аппетита, потере веса или развитии тяжелых побочных эффектов может быть рекомендовано использование высококалорийных питательных смесей, а в некоторых случаях — энтеральное (через зонд) или парентеральное (внутривенное) питание.

Облегчение симптомов и управление побочными эффектами

При возникновении побочных эффектов важно своевременно сообщить о них лечащему врачу-радиологу, чтобы получить адекватную симптоматическую терапию.

Устранение тошноты и рвоты

Эффективное управление тошнотой и рвотой критически важно для комфорта пациента и поддержания питания.

• Противорвотные препараты: Регулярный прием по назначению врача (например, ондансетрон, гранисетрон, метоклопрамид). Дозировка и схема подбираются индивидуально.
• Диета: Избегайте больших порций, жирной, острой, сильно пахнущей пищи. Отдавайте предпочтение прохладным, легкоусвояемым продуктам (некрепкий бульон, сухарики, пюре).
• Имбирь: Некоторые исследования показывают, что имбирь может помогать при тошноте. Можно использовать имбирный чай или леденцы с имбирем, но только после консультации с врачом.
• Психологическая поддержка: Методы релаксации, глубокое дыхание могут помочь снизить тревогу, которая часто усиливает тошноту.

Борьба с диареей

Диарея может привести к обезвоживанию и нарушению электролитного баланса, поэтому требует внимания.

• Антидиарейные препараты: Врач может назначить лоперамид или другие средства для замедления моторики кишечника.
• Обильное питье: Употребляйте много жидкости, содержащей электролиты (растворы для регидратации, некрепкий бульон, соки без мякоти).
• Изменение диеты: Исключите продукты, богатые клетчаткой (сырые овощи, фрукты с кожурой, цельнозерновые), жирные и жареные блюда, молочные продукты (при непереносимости лактозы). Рекомендуются рис, бананы, яблочное пюре, тосты.

Лечение эзофагита и гастрита

Для облегчения воспаления слизистых оболочек и снятия боли.

• Препараты, снижающие кислотность: Ингибиторы протонной помпы (омепразол) или антациды (алмагель) для защиты слизистой и уменьшения изжоги.
• Обезболивающие средства: При сильной боли могут быть назначены анальгетики. В некоторых случаях применяют местные анестетики перед едой (например, растворы лидокаина).
• Щадящая диета: Пюрированная, жидкая, протертая, прохладная пища. Избегайте горячей, холодной, острой, кислой, грубой еды и алкоголя.

Уход за кожей

Правильный уход помогает предотвратить и облегчить кожные реакции на облучение.

• Нежное очищение: Мыть кожу в зоне облучения теплой водой с мягким нейтральным мылом без трения.
• Увлажнение: Использовать увлажняющие кремы без отдушек, спирта и парабенов (например, на основе пантенола или алоэ вера), рекомендованные врачом. Наносить несколько раз в день.
• Защита от солнца: Избегать прямых солнечных лучей на облученной коже. Использовать солнцезащитные средства с высоким SPF.
• Свободная одежда: Носить свободную одежду из натуральных тканей, чтобы избежать натирания и раздражения.
• Избегать раздражителей: Не использовать дезодоранты, лосьоны после бритья, парфюмерию, пластыри, жесткие мочалки в зоне облучения.

Устранение усталости

Астения является одной из самых трудноуправляемых реакций, но существуют способы облегчить ее проявления.

• Достаточный отдых: Обеспечьте полноценный ночной сон и короткие перерывы на отдых в течение дня.
• Умеренная физическая активность: Ежедневные короткие прогулки или легкие упражнения могут помочь справиться с усталостью и улучшить настроение.
• Сбалансированное питание: Поддержание адекватного питания и гидратации помогает организму восстанавливаться.
• Психологическая поддержка: Обсуждение усталости с врачом, а также при необходимости с психологом, может помочь разработать стратегии совладания.

Поддержание нормальных показателей крови

При развитии миелосупрессии необходим строгий контроль и возможная коррекция.

• Регулярный контроль анализов крови: Врач будет отслеживать уровень лейкоцитов, тромбоцитов и гемоглобина.
• Коррекция: При значительном снижении показателей могут быть назначены препараты, стимулирующие кроветворение (колониестимулирующие факторы), или переливания компонентов крови. В некоторых случаях может потребоваться временная приостановка лучевой терапии.

Роль междисциплинарной команды и самого пациента в управлении побочными эффектами

Эффективное управление побочными эффектами лучевой терапии — это совместная работа команды специалистов и самого пациента. Междисциплинарный подход обеспечивает комплексную поддержку, а активное участие пациента способствует своевременному реагированию на возникающие проблемы.

Взаимодействие с медицинской командой

Междисциплинарная команда включает врача-радиолога, медицинского физика, медсестер, диетолога и, при необходимости, психолога. Каждый специалист вносит свой вклад в обеспечение безопасности и эффективности лечения.

• Врач-радиолог: Отвечает за назначение и контроль лучевой терапии, оценку побочных эффектов и назначение симптоматического лечения. Регулярные осмотры позволяют оперативно корректировать терапию.
• Медицинский физик: Обеспечивает точность подведения дозы, уменьшая воздействие на здоровые ткани.
• Медсестринский персонал: Осуществляет ежедневное наблюдение за состоянием пациента, консультирует по вопросам ухода за кожей, диеты и приема лекарств, оказывает психологическую поддержку.
• Диетолог: Разрабатывает индивидуальный план питания, помогает справиться с дефицитом питательных веществ, тошнотой, диареей или изменениями вкуса.
• Психолог: Оказывает поддержку в борьбе со стрессом, тревогой, усталостью и депрессией, которые часто сопровождают онкологическое лечение.

Активное участие пациента

Пациент является важным членом команды и его активная позиция значительно влияет на успешность управления побочными эффектами.

• Открытое общение: Важно честно и своевременно сообщать врачу обо всех новых или усиливающихся симптомах, даже если они кажутся незначительными. Ни один симптом не следует игнорировать.
• Соблюдение рекомендаций: Строгое следование диетическим предписаниям, схемам приема медикаментов и рекомендациям по уходу помогает предотвратить или уменьшить тяжесть побочных эффектов.
• Ведение дневника симптомов: Запись о времени возникновения, характере и интенсивности симптомов, а также о принятых мерах и их эффективности, может быть полезной для врача при корректировке лечения.
• Самопомощь и самоконтроль: Активное участие в процессе лечения, изучение доступной информации (из надежных источников), выполнение техник релаксации и поддержание умеренной физической активности помогают лучше справляться с нагрузкой.

Таким образом, комплексный подход к управлению побочными эффектами лучевой терапии рака желудка, включающий современные технологии, медикаментозную поддержку и активное участие пациента, позволяет пройти лечение с минимальным дискомфортом и максимальной эффективностью.

Инновации в лучевой терапии рака желудка: новые подходы и перспективы развития

Современная онкология непрерывно ищет пути повышения эффективности лечения рака желудка, при этом стремясь к минимизации побочных эффектов. В области лучевой терапии (ЛТ) это привело к разработке и внедрению ряда инновационных подходов, которые значительно улучшают точность подведения дозы, расширяют возможности лечения и открывают новые перспективы для пациентов. Эти достижения направлены на персонализацию терапии, усиление противоопухолевого эффекта и снижение токсичности для здоровых тканей.

Протонная терапия: новый уровень точности

Протонная терапия представляет собой передовой вид лучевой терапии, использующий пучки протонов вместо традиционных фотонов. Главное преимущество протонов заключается в их уникальных физических свойствах, известных как «пик Брэгга». Протоны отдают основную часть своей энергии на точно заданной глубине, непосредственно в объеме опухоли, после чего их энергия резко падает до нуля. Это означает, что за опухолью отсутствует «выходная» доза радиации, которая неизбежна при фотонной лучевой терапии.

Для рака желудка, который располагается в непосредственной близости от критически важных и чувствительных к облучению органов, таких как печень, почки, поджелудочная железа, спинной мозг и тонкий кишечник, протонная терапия предлагает существенное преимущество. Снижение облучения этих здоровых структур позволяет уменьшить риск развития тяжелых побочных эффектов, таких как лучевой гепатит, почечная недостаточность или энтерит. Благодаря этому радиологи могут безопасно подводить более высокие дозы излучения непосредственно к опухоли, что потенциально увеличивает шансы на локальный контроль заболевания.

Адаптивная лучевая терапия (АРТ): динамическая коррекция плана

Лучевая терапия рака желудка часто проводится в течение нескольких недель, и за это время могут произойти значительные изменения в организме пациента и самой опухоли. Опухоль может уменьшаться в размерах, внутренние органы (например, желудок и кишечник) могут смещаться, а вес пациента может изменяться. Первоначально разработанный план облучения, который был идеальным в начале курса, может стать менее точным со временем, увеличивая риск облучения здоровых тканей или недостаточного воздействия на опухоль.

Адаптивная лучевая терапия (АРТ) решает эту проблему путем динамической коррекции плана лечения. Этот подход включает регулярное повторное получение изображений (например, с помощью конусно-лучевой компьютерной томографии) непосредственно перед или во время сеансов облучения. На основе этих обновленных данных медицинская команда может пересмотреть и скорректировать план лучевой терапии, обеспечивая постоянное соответствие поля облучения текущему размеру и положению опухоли, а также изменяющейся анатомии окружающих здоровых органов. АРТ позволяет поддерживать высокую точность лечения на протяжении всего курса, оптимизируя доставку дозы и снижая токсичность.

Управление движением и синхронизация дыхания: минимизация смещений

Желудок, как и другие органы брюшной полости, подвижен и смещается при дыхании. Это движение может затруднять точное попадание излучения в опухоль, особенно при использовании высокоточных методов. Современные инновации в лучевой терапии рака желудка включают различные стратегии управления движением, чтобы компенсировать эти смещения.

• Задержка дыхания на глубоком вдохе (DIBH): Пациента обучают задерживать дыхание на максимальном вдохе на короткое время. Это стабилизирует положение желудка и других органов брюшной полости, а также может отодвинуть часть тонкого кишечника от зоны облучения, уменьшая его дозу.
• Синхронизация облучения с дыханием: Излучение подается только в определенной фазе дыхательного цикла, когда опухоль находится в предсказуемом и наиболее стабильном положении. Специальные датчики отслеживают движение грудной клетки пациента, и линейный ускоритель включается и выключается в соответствии с заданными параметрами.
• Системы слежения за опухолью в реальном времени: Некоторые продвинутые системы могут отслеживать положение опухоли в реальном времени с помощью встроенных маркеров или непрерывной визуализации, динамически корректируя пучок излучения или положение стола.

Эти методы позволяют уменьшить необходимый отступ для планируемого объема мишени (PTV), тем самым снижая объем облучаемых здоровых тканей и минимизируя побочные эффекты лучевой терапии.

Биологически управляемая лучевая терапия и радиогеномика: персонализированный подход

Понимание биологических особенностей опухоли и индивидуальной реакции пациента на облучение открывает путь к более персонализированным стратегиям. Биологически управляемая лучевая терапия (БУЛТ) и радиогеномика представляют собой перспективные направления в этой области.

• Биологически управляемая лучевая терапия: Использует данные функциональной визуализации, полученные, например, с помощью позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ-КТ) с различными радиофармпрепаратами. Это позволяет идентифицировать внутри опухоли зоны с повышенной метаболической активностью, гипоксией (недостатком кислорода) или высоким потенциалом к пролиферации (делению клеток). На основе этих данных можно осуществлять «эскалацию дозы» — подводить более высокие дозы радиации к наиболее агрессивным или радиорезистентным участкам опухоли, одновременно щадя здоровые ткани.
• Радиогеномика: Изучает, как генетические особенности человека и опухоли влияют на чувствительность к радиации и риск развития побочных эффектов. В перспективе, анализ индивидуального генетического профиля пациента или специфических мутаций в опухоли сможет помочь прогнозировать ответ на лучевую терапию и оптимизировать ее дозу и режим, делая лечение более эффективным и менее токсичным для каждого конкретного человека.

Эти подходы позволяют перейти от стандартных протоколов к целенаправленному, молекулярно-ориентированному лечению рака желудка.

Комбинации с новыми системными терапиями: усиление эффекта

Инновации в лучевой терапии рака желудка также активно развиваются в направлении комбинированного применения с новыми классами системных препаратов. В дополнение к традиционной химиолучевой терапии, исследуются комбинации с таргетной терапией и иммунотерапией.

• Таргетная терапия: Это препараты, которые блокируют специфические молекулярные пути, ответственные за рост и развитие раковых клеток. Некоторые таргетные агенты могут действовать как радиосенсибилизаторы, то есть повышать чувствительность опухоли к ионизирующему излучению, усиливая его разрушительный эффект. Это позволяет добиться лучшего контроля над опухолью, возможно, при более низких дозах радиации.
• Иммунотерапия: Активирует собственную иммунную систему пациента для борьбы с раковыми клетками. Исследования показывают, что лучевая терапия может вызывать изменения в опухоли, делая ее более заметной для иммунных клеток. Комбинация лучевой терапии с иммунотерапией может создавать синергический эффект, активируя системный противоопухолевый иммунный ответ и улучшая результаты лечения как на местном, так и на системном уровне.

Эти комбинации являются многообещающими для преодоления резистентности опухоли и достижения более длительной ремиссии при раке желудка.

Продвинутые системы визуализации и искусственный интеллект в лучевой терапии

Точность подведения дозы в лучевой терапии напрямую зависит от качества и возможностей визуализации. Развитие систем изображений, управляющих облучением (IGRT), и интеграция искусственного интеллекта (ИИ) значительно повышают прецизионность лечения.

• Магнитно-резонансная томография в лучевой терапии (МРТ-ЛИНАК): Эта технология сочетает линейный ускоритель с аппаратом МРТ, позволяя получать изображения опухоли и окружающих мягких тканей в режиме реального времени непосредственно во время сеанса облучения. МРТ обеспечивает превосходную контрастность мягких тканей без дополнительной лучевой нагрузки, что крайне важно для динамичных органов, таких как желудок. Это позволяет отслеживать движение опухоли и адаптировать план облучения в режиме реального времени, обеспечивая беспрецедентную точность.
• Искусственный интеллект и машинное обучение: ИИ все шире применяется для оптимизации всех этапов лучевой терапии. Алгоритмы машинного обучения могут автоматизировать процесс контурирования опухоли и органов риска, сокращая время планирования и уменьшая вариабельность. ИИ также используется для прогнозирования ответа опухоли на лечение, идентификации пациентов с высоким риском токсичности и даже для адаптации плана лечения в реальном времени на основе непрерывно обновляемых данных визуализации.

Эти технологии открывают путь к еще более персонализированной, точной и безопасной лучевой терапии рака желудка.

Сравнительная таблица инновационных методов лучевой терапии рака желудка

Для лучшего понимания преимуществ и особенностей инновационных подходов в лучевой терапии рака желудка, предлагаем ознакомиться со следующей таблицей:

Жизнь после лучевой терапии: долгосрочный контроль и реабилитация

Завершение курса лучевой терапии при раке желудка является важным этапом, однако процесс восстановления и долгосрочного контроля за заболеванием продолжается. Жизнь после лучевой терапии требует внимательного отношения к своему здоровью, регулярного наблюдения у онколога и активного участия в реабилитационных мероприятиях. Целью этого периода является не только своевременное выявление возможных рецидивов или отдаленных метастазов, но и минимизация отсроченных побочных эффектов лучевой терапии, а также полное восстановление качества жизни пациента.

Важность долгосрочного наблюдения после лучевой терапии

Долгосрочный контроль после завершения курса радиотерапии рака желудка имеет решающее значение для поддержания здоровья и своевременного реагирования на любые изменения в состоянии организма. Регулярное наблюдение позволяет онкологической команде отслеживать динамику заболевания, оценивать эффективность проведенного лечения, выявлять возможные рецидивы или развитие новых опухолей на ранних стадиях, а также управлять отсроченными осложнениями лучевой терапии.

Для обеспечения эффективного наблюдения разрабатывается индивидуальный график посещений онколога и прохождения контрольных обследований. Этот график зависит от стадии рака желудка до лечения, гистологического типа опухоли, наличия факторов риска и общего состояния здоровья пациента. В первые несколько лет после лечения визиты к врачу и обследования проводятся чаще, затем их периодичность постепенно уменьшается.

Регулярность визитов к онкологу

График посещений онколога после лучевой терапии рака желудка обычно выглядит следующим образом:

• Первый год: Каждые 3 месяца.
• Второй и третий год: Каждые 4-6 месяцев.
• С четвертого года и далее: Ежегодно, при отсутствии признаков рецидива или осложнений.

На каждом визите врач оценивает общее самочувствие, собирает анамнез о новых жалобах, проводит физикальный осмотр, включая пальпацию брюшной полости, и при необходимости назначает дополнительные лабораторные или инструментальные исследования. Важно приходить на приемы подготовленным, заранее записав все волнующие вопросы и изменения в состоянии здоровья.

Виды контрольных обследований

Комплекс контрольных обследований после лучевой терапии желудка направлен на максимально полное сканирование организма для оценки эффективности лечения и раннего выявления возможных проблем:

• Компьютерная томография (КТ) брюшной полости и грудной клетки: Регулярно проводится для оценки состояния первичного очага, лимфатических узлов и исключения отдаленных метастазов. КТ является основным методом визуализации для оценки структуры органов.
• Эндоскопия с биопсией: Выполняется по показаниям, особенно при появлении новых симптомов или подозрении на местный рецидив. Позволяет непосредственно осмотреть слизистую желудка и взять образцы ткани для гистологического анализа.
• Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ-КТ): Может быть рекомендована для оценки метаболической активности опухоли, дифференциации постлучевых изменений от рецидива или выявления отдаленных метастазов.
• Ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости: Дополнительный метод для контроля состояния печени, почек и других органов.
• Лабораторные исследования:
  • Общий и биохимический анализ крови: Позволяют контролировать общее состояние, функцию органов, выявлять анемию или воспалительные процессы.
  • Опухолевые маркеры (РЭА, CA 19-9, CA 72-4): Хотя их роль в диагностике ограничена, при изначально повышенных показателях они могут использоваться для мониторинга динамики заболевания.

Врач определяет оптимальный набор обследований и их периодичность индивидуально для каждого пациента.

Управление отсроченными побочными эффектами лучевой терапии

Отсроченные побочные эффекты лучевой терапии, или поздние осложнения, развиваются спустя месяцы или даже годы после завершения лечения. Они встречаются реже острых реакций, но могут быть более стойкими и требуют внимательного подхода к диагностике и лечению. Их возникновение связано с необратимыми изменениями в здоровых тканях, попавших в зону облучения.

Возможные поздние осложнения и их лечение:

• Фиброз и стриктуры пищевода или желудка: Развитие рубцовой ткани может привести к сужению просвета (стриктурам), затрудняя прохождение пищи.
  • Диагностика: Эндоскопия, рентген с контрастом.
  • Лечение: Эндоскопическое бужирование (расширение) стриктур, при необходимости — стентирование или хирургическое вмешательство.
• Хронический лучевой гастрит, язвы желудка/двенадцатиперстной кишки: Длительное воспаление слизистой оболочки, которое может привести к образованию язв, иногда с кровотечением.
  • Диагностика: Эндоскопия с биопсией.
  • Лечение: Ингибиторы протонной помпы, прокинетики, препараты для улучшения регенерации слизистой, при кровотечении — эндоскопический гемостаз.
• Нарушение моторики желудочно-кишечного тракта (ЖКТ): Может проявляться замедлением эвакуации пищи из желудка, синдромом избыточного бактериального роста в тонком кишечнике, хроническими запорами или диареей.
  • Диагностика: Эндоскопия, манометрия ЖКТ, дыхательные тесты.
  • Лечение: Прокинетики, ферментные препараты, антибиотики (при синдроме избыточного бактериального роста), диетическая коррекция.
• Хронический панкреатит: Воспаление поджелудочной железы, если она попадала в зону облучения.
  • Диагностика: Анализы крови (амилаза, липаза), УЗИ, КТ.
  • Лечение: Ферментные препараты, диета, обезболивающие.
• Хронические кожные реакции: Изменения пигментации, истончение или уплотнение кожи в зоне облучения.
  • Диагностика: Визуальный осмотр.
  • Лечение: Увлажняющие и регенерирующие мази, защита от солнца.
• Вторичные злокачественные опухоли: Очень редкое, но возможное осложнение, связанное с повреждением ДНК здоровых клеток радиацией. Риск считается низким, но требует постоянного мониторинга.

Эффективное управление поздними эффектами требует совместной работы онколога, гастроэнтеролога, диетолога и других специалистов. Раннее выявление и адекватное лечение помогают значительно улучшить прогноз и качество жизни.

Реабилитация и восстановление после лучевой терапии

Реабилитация после лучевой терапии рака желудка — это комплекс мер, направленных на максимальное восстановление физического, психологического и социального благополучия пациента. Этот процесс индивидуален и может включать пищевую поддержку, физическую активность и психологическую помощь.

Пищевая поддержка: основа восстановления

Правильное и адекватное питание является одним из ключевых аспектов восстановления после лучевой терапии желудка. Излучение может повредить клетки слизистой оболочки, нарушить пищеварение и всасывание питательных веществ, что часто приводит к потере веса и общей слабости. Цель пищевой поддержки — обеспечить организм всеми необходимыми элементами для восстановления и поддержания энергии.

Основные рекомендации по питанию:

• Дробное питание: Ешьте часто (5-6 раз в день) небольшими порциями, чтобы не перегружать желудок и кишечник.
• Легкоусвояемая пища: Отдавайте предпочтение мягкой, протертой, отварной, запеченной или приготовленной на пару пище. Исключите жареное, жирное, острое, копченое.
• Достаточное количество белка: Включите в рацион нежирное мясо (курица, индейка), рыбу, яйца, творог. Белок необходим для восстановления тканей.
• Пища с низким содержанием клетчатки (в первое время): Избегайте сырых овощей, фруктов с кожурой, цельнозерновых продуктов, бобовых, если они вызывают дискомфорт или диарею. Постепенно их можно вводить в рацион.
• Адекватная гидратация: Пейте достаточное количество жидкости — чистую воду, некрепкий чай, компоты, морсы. Избегайте газированных напитков и слишком крепкого кофе.
• Избегание раздражителей: Откажитесь от алкоголя, острой и кислой пищи, которая может раздражать слизистую ЖКТ.
• Применение специализированных питательных смесей: При значительной потере веса или невозможности полноценного питания через рот может быть рекомендовано использование высококалорийных белковых напитков или энтерального питания через зонд.

Консультация с диетологом поможет разработать индивидуальный план питания с учетом особенностей вашего состояния и переносимости продуктов. Специалист поможет адаптировать рацион для минимизации дискомфорта и максимального восстановления.

Физическая активность: возвращение к движению

Умеренная и регулярная физическая активность после завершения лучевой терапии способствует улучшению общего самочувствия, снижению усталости, поддержанию мышечного тонуса и улучшению настроения. Начинать следует с легких нагрузок, постепенно увеличивая их интенсивность.

Рекомендации по физической активности:

• Начинайте медленно: Короткие прогулки (15-30 минут в день), легкая гимнастика.
• Прислушивайтесь к своему телу: Не переутомляйтесь. Если почувствовали усталость или боль, сделайте перерыв.
• Избегайте чрезмерных нагрузок: В период восстановления не рекомендуется поднимать тяжести или выполнять интенсивные упражнения, которые могут вызвать напряжение в области живота.
• Регулярность: Старайтесь заниматься каждый день или через день, а не интенсивно один раз в неделю.

Перед началом новой программы упражнений обязательно проконсультируйтесь с лечащим врачом или реабилитологом, который поможет определить безопасный и эффективный уровень нагрузки.

Психологическая поддержка: помощь в адаптации

Переживание онкологического заболевания и интенсивного лечения, такого как лучевая терапия, может оказывать значительное влияние на эмоциональное и психологическое состояние человека. Страх рецидива, усталость, изменения в теле и образе жизни — все это может вызывать тревогу, депрессию и стресс.

Виды психологической поддержки:

• Консультации психолога или психотерапевта: Индивидуальная работа со специалистом помогает справиться с эмоциональными трудностями, разработать стратегии совладания со стрессом и улучшить психологическое состояние.
• Группы поддержки: Общение с другими людьми, пережившими схожий опыт, может быть очень полезным. Это помогает почувствовать себя не одиноким, обменяться опытом и получить поддержку.
• Техники релаксации: Медитация, йога, глубокое дыхание, арт-терапия — эти методы могут помочь снизить уровень стресса и улучшить эмоциональный фон.

Не стесняйтесь обращаться за помощью. Психологическая поддержка является неотъемлемой частью комплексной реабилитации.

Социальная адаптация и возвращение к полноценной жизни

Возвращение к привычной социальной активности, работе и хобби является важным шагом в реабилитации. Это может занять некоторое время, и важно не торопиться, прислушиваясь к своему телу и психологическому состоянию.

• Постепенное возвращение к работе: Обсудите с работодателем возможность гибкого графика или частичной занятости на начальном этапе.
• Поддержание социальных связей: Общение с семьей и друзьями, участие в общественной жизни помогают восстановить чувство нормальности.
• Возвращение к хобби: Занятия любимыми делами способствуют улучшению настроения и общего благополучия.

Важно помнить, что каждый человек проходит свой путь восстановления, и нет единого "правильного" темпа. Главное — это забота о себе, терпение и поддержка близких.

Изменение образа жизни после лечения

Завершение лучевой терапии рака желудка часто становится поворотным моментом, когда многие пациенты переосмысливают свой образ жизни и стремятся к более здоровым привычкам. Эти изменения могут значительно улучшить долгосрочный прогноз, снизить риск рецидивов и улучшить общее качество жизни.

Ключевые аспекты здорового образа жизни включают:

• Отказ от курения и алкоголя: Курение и злоупотребление алкоголем являются доказанными факторами риска для многих видов рака, включая рак желудка, и могут негативно влиять на процесс восстановления. Полный отказ от этих привычек является одним из наиболее важных шагов.
• Сбалансированное питание: Поддержание здорового веса и сбалансированное питание с преобладанием свежих овощей, фруктов, цельнозерновых продуктов, нежирных белков и здоровых жиров. Ограничение потребления красного и обработанного мяса, а также продуктов с высоким содержанием сахара и насыщенных жиров.
• Контроль веса: Поддержание здорового индекса массы тела (ИМТ) является важным для общего здоровья и может снизить риск развития многих заболеваний, включая некоторые виды рака.
• Регулярная физическая активность: Умеренные, но регулярные физические нагрузки (по согласованию с врачом) способствуют укреплению иммунитета, улучшению кровообращения, контролю веса и психологическому благополучию.
• Управление стрессом: Освоение методов релаксации, медитация, занятия йогой или другие способы снижения стресса важны для поддержания психического и физического здоровья.
• Достаточный сон: Обеспечение полноценного ночного сна (7-9 часов) способствует восстановлению организма и поддержанию его защитных функций.

Эти изменения не только способствуют профилактике рака и его рецидивов, но и улучшают общее самочувствие, наполняя жизнь энергией и здоровьем.

Для удобства понимания комплексного подхода к жизни после лучевой терапии рака желудка, предлагаем ознакомиться со следующей таблицей, суммирующей основные аспекты долгосрочного контроля и реабилитации:

Список литературы

1. National Comprehensive Cancer Network. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines®) for Gastric Cancer. Version 2.2024. Fort Washington, PA: National Comprehensive Cancer Network; 2024.
2. Клинические рекомендации "Рак желудка". Разработаны Министерством здравоохранения Российской Федерации совместно с Ассоциацией онкологов России и Российским обществом клинической онкологии. 2021.
3. DeVita V.T. Jr., Lawrence T.S., Rosenberg S.A. DeVita, Hellman, and Rosenberg's Cancer: Principles & Practice of Oncology. 11th ed. Wolters Kluwer; 2019.
4. Онкология. Национальное руководство. Под ред. А.Д. Каприна, В.И. Чиссова, М.И. Давыдова. 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018.
5. Al-Batran S.-E., et al. Gastric cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Annals of Oncology. 2023;34(11):1199-1213.