Подагра: как распознать болезнь и выбрать эффективное лечение

Подагра — это хроническое системное заболевание, возникающее из-за нарушения обмена пуринов, что приводит к стойкому повышению уровня мочевой кислоты (гиперурикемии) в крови. Избыток мочевой кислоты кристаллизуется, образуя отложения моноурата натрия в суставах, сухожилиях, почках и других тканях. Типичное проявление подагры — острый артрит, чаще всего поражающий сустав большого пальца стопы, сопровождающийся интенсивной болью, покраснением и отеком.

Несвоевременное или некорректное лечение подагры приводит к прогрессированию болезни, частым и более тяжелым приступам, формированию тофусов (подагрических узлов) и развитию хронического артрита. Кроме того, подагра является фактором риска для нефролитиаза (мочекаменной болезни) и хронической почечной недостаточности. Именно поэтому своевременное распознавание болезни и выбор адекватного лечения подагры критически важны для предотвращения необратимых изменений в суставах и почках.

Диагностика подагры основывается на клинических данных, лабораторных анализах крови (определение уровня мочевой кислоты), исследовании синовиальной жидкости и визуализационных методах, таких как ультразвуковое исследование. Комплексный подход к лечению подагры включает купирование острого подагрического приступа, длительную терапию по снижению уровня мочевой кислоты и обязательную модификацию образа жизни, включая строгую диету.

Что такое подагра: определение, патогенез и основные характеристики заболевания

Подагра представляет собой хроническое системное заболевание обмена веществ, при котором нарушается метаболизм пуринов, что приводит к стойкому повышению концентрации мочевой кислоты (гиперурикемии) в сыворотке крови. Это состояние вызывает отложение кристаллов моноурата натрия в суставах, окружающих тканях, сухожилиях, а также в почках, что провоцирует развитие острого воспалительного артрита, образование подагрических узлов (тофусов) и хроническое поражение почек.

Патогенез подагры: как развивается болезнь

Развитие подагры обусловлено сложным взаимодействием генетических факторов, особенностей образа жизни и метаболических нарушений, которые приводят к гиперурикемии. Высокий уровень мочевой кислоты является ключевым звеном в патогенезе подагры.

Патогенез подагры можно представить следующими этапами:

• Гиперурикемия. Это состояние, при котором концентрация мочевой кислоты в крови превышает нормальные значения. Возникает оно либо из-за избыточного образования мочевой кислоты (например, при интенсивном распаде пуринов), либо из-за недостаточного ее выведения почками, либо из-за комбинации этих факторов. Мочевая кислота является конечным продуктом метаболизма пуринов, которые содержатся в клетках организма и многих продуктах питания.
• Кристаллизация моноурата натрия. При стойко высоком уровне мочевой кислоты в крови снижается ее растворимость, особенно в относительно прохладных и плохо кровоснабжаемых тканях, таких как суставной хрящ, синовиальная оболочка и сухожилия. Начинается образование микроскопических кристаллов моноурата натрия, которые могут годами бессимптомно накапливаться в тканях.
• Развитие острого воспалительного ответа. Кристаллы моноурата натрия, будучи чужеродными телами, способны активировать врожденный иммунитет. Фагоцитарные клетки, такие как нейтрофилы и макрофаги, поглощают эти кристаллы, что запускает мощный воспалительный каскад. Высвобождаются провоспалительные цитокины, вызывающие сильную боль, отек, покраснение и повышение температуры в пораженном суставе — классические симптомы острого подагрического приступа.
• Формирование тофусов. При длительном течении подагры и неэффективном контроле гиперурикемии происходит массивное отложение кристаллов моноурата натрия в мягких тканях, хрящах и костях, образуя тофусы. Это плотные безболезненные узлы, которые могут достигать значительных размеров и вызывать деформацию суставов и окружающих структур.
• Поражение почек. Высокий уровень мочевой кислоты также оказывает негативное влияние на почки, приводя к образованию мочекаменной болезни (нефролитиазу уратного типа) и развитию хронической подагрической нефропатии, что может прогрессировать до хронической почечной недостаточности.

Основные клинические формы подагры

Подагра не проявляется единообразно, а имеет несколько клинических форм, которые отражают различные стадии прогрессирования заболевания. Понимание этих форм помогает в диагностике и выборе адекватной стратегии лечения.

Различают следующие основные клинические формы подагры:

Помимо поражения суставов и почек, подагра часто ассоциируется с другими метаболическими нарушениями, такими как ожирение, сахарный диабет 2 типа, артериальная гипертензия и дислипидемия. Эти состояния составляют так называемый метаболический синдром, усугубляющий течение подагры и повышающий риски сердечно-сосудистых заболеваний.

Причины развития подагры: от генетической предрасположенности до образа жизни

Развитие подагры обусловлено сложным взаимодействием множества факторов, которые приводят к стойкой гиперурикемии – повышенному уровню мочевой кислоты в крови. Эти причины можно разделить на эндогенные (внутренние, связанные с генетикой и метаболизмом) и экзогенные (внешние, связанные с образом жизни и внешними воздействиями). Понимание этих факторов критически важно для эффективной профилактики и управления заболеванием.

Генетическая предрасположенность и наследственность

Генетические факторы играют существенную роль в развитии подагры. Наследственность может влиять на метаболизм пуринов и эффективность выведения мочевой кислоты почками. Отмечается, что у большинства пациентов с подагрой есть родственники, страдающие этим же заболеванием. Наличие подагры у близких родственников значительно повышает риск её развития.

Исследования показывают, что предрасположенность связана с определёнными генами, которые регулируют транспорт мочевой кислоты в почках и кишечнике. Например, изменения в генах SLC2A9 (кодирует белок-транспортер GLUT9) и ABCG2 влияют на уровень мочевой кислоты, определяя способность организма эффективно её выводить. Эти генетические особенности могут привести к повышенной выработке или сниженному выведению мочевой кислоты, делая человека более восприимчивым к развитию гиперурикемии и, как следствие, подагры.

Диета и образ жизни: ключевые провокаторы подагры

Рацион питания и общие привычки образа жизни являются мощными факторами, способными провоцировать развитие подагры и её обострения. Некоторые продукты и напитки содержат большое количество пуринов, которые при метаболизме образуют мочевую кислоту, или способствуют её накоплению другими путями.

Влияние питания

Потребление продуктов с высоким содержанием пуринов напрямую увеличивает концентрацию мочевой кислоты. Особое внимание следует уделять источникам фруктозы, поскольку её метаболизм в печени способствует повышению выработки мочевой кислоты и снижению её выведения почками.

• Продукты с высоким содержанием пуринов: Красное мясо (говядина, свинина, баранина), субпродукты (печень, почки, мозги), некоторые виды морепродуктов (анчоусы, сардины, сельдь, мидии, креветки).
• Напитки, содержащие фруктозу: Сладкие газированные напитки, фруктовые соки, нектары с добавлением сахара. Фруктоза способствует более быстрому образованию мочевой кислоты.

Роль алкоголя

Алкоголь является одним из наиболее значимых провоцирующих факторов подагры. Различные виды алкоголя по-разному влияют на уровень мочевой кислоты, но все они в той или иной степени усугубляют проблему.

• Пиво: Содержит значительное количество пуринов (гуанозин), что приводит к быстрому повышению уровня мочевой кислоты. Кроме того, алкоголь в пиве замедляет её выведение почками.
• Крепкие алкогольные напитки: Этиловый спирт, содержащийся в крепких напитках, замедляет выведение мочевой кислоты почками, способствуя её накоплению.
• Вино: Сухое вино в умеренных количествах оказывает меньшее влияние на уровень мочевой кислоты по сравнению с пивом и крепким алкоголем, однако чрезмерное потребление любого алкоголя всегда нежелательно.

Ожирение и метаболический синдром

Ожирение и связанные с ним метаболические нарушения, объединяемые в метаболический синдром, являются независимыми факторами риска развития подагры. У людей с избыточной массой тела и ожирением часто наблюдается повышенное образование мочевой кислоты и сниженное её выведение почками.

• Ожирение: Увеличивает выработку мочевой кислоты и ухудшает её выведение почками. Жировая ткань также способствует хроническому воспалению, что может усугублять течение подагры.
• Инсулинорезистентность и сахарный диабет 2 типа: Часто сопутствуют ожирению и метаболическому синдрому. Инсулинорезистентность может приводить к снижению выведения мочевой кислоты почками, а также увеличивать её продукцию.
• Артериальная гипертензия: Высокое кровяное давление, особенно при приеме некоторых диуретиков, может способствовать повышению уровня мочевой кислоты.
• Дислипидемия: Нарушение липидного обмена, характеризующееся повышением уровня "плохого" холестерина и триглицеридов, также часто встречается у пациентов с подагрой и усугубляет метаболические риски.

Лекарственные средства и медицинские состояния

Некоторые лекарственные препараты и сопутствующие заболевания могут значительно влиять на уровень мочевой кислоты, приводя к гиперурикемии или обостряя уже имеющуюся подагру.

Медикаментозные причины гиперурикемии

Ряд препаратов может снижать почечное выведение мочевой кислоты или увеличивать её продукцию:

• Тиазидные и петлевые диуретики: Эти мочегонные средства, часто используемые при артериальной гипертензии и сердечной недостаточности, снижают выведение мочевой кислоты почками.
• Низкие дозы ацетилсалициловой кислоты (аспирина): Длительный приём низких доз аспирина может уменьшать выведение уратов. Высокие дозы, напротив, обладают урикозурическим эффектом, но их применение ограничено по другим причинам.
• Циклоспорин: Иммунодепрессант, применяемый после трансплантации органов, может значительно повышать уровень мочевой кислоты.
• Противотуберкулезные препараты: Пиразинамид и этамбутол могут способствовать гиперурикемии.
• Химиотерапия и лучевая терапия: При лечении онкологических заболеваний, особенно быстро делящихся опухолей, происходит массивный распад клеток, что приводит к выделению большого количества пуринов и, как следствие, повышению уровня мочевой кислоты (синдром распада опухоли).

Сопутствующие заболевания

Некоторые медицинские состояния прямо или косвенно влияют на метаболизм мочевой кислоты:

• Хроническая почечная недостаточность: Снижение функции почек является одной из основных причин ухудшения выведения мочевой кислоты из организма.
• Заболевания крови: Состояния, характеризующиеся повышенным оборотом клеток, такие как миелопролиферативные и лимфопролиферативные расстройства, гемолитическая анемия, могут приводить к избыточному образованию мочевой кислоты.
• Псориаз: Тяжелые формы псориаза, сопровождающиеся быстрым обновлением клеток кожи, также могут повышать уровень мочевой кислоты.
• Гипотиреоз: Недостаточная функция щитовидной железы может быть связана с повышенным уровнем мочевой кислоты.

Другие факторы риска

Существуют и другие факторы, которые могут увеличивать риск развития подагры или провоцировать её обострения:

• Возраст и пол: Подагра чаще развивается у мужчин, особенно после 40-50 лет. У женщин риск возрастает после менопаузы, что связано со снижением уровня эстрогенов, которые обладают урикозурическим действием (способствуют выведению мочевой кислоты).
• Травмы и хирургические вмешательства: Местные травмы суставов, а также общие стрессовые состояния после операций могут спровоцировать острый подагрический приступ.
• Быстрое снижение веса и голодание: Резкая потеря веса или строгие диеты могут привести к увеличению распада тканей и повышению уровня кетоновых тел, что снижает выведение мочевой кислоты.
• Обезвоживание: Недостаточное потребление жидкости может увеличить концентрацию мочевой кислоты в крови.
• Отравление свинцом: Хроническое воздействие свинца может нарушать функцию почек и уменьшать выведение мочевой кислоты.

Осознание этих причин позволяет не только своевременно выявлять группы риска, но и разрабатывать индивидуальные стратегии профилактики и лечения, включающие коррекцию образа жизни, питания и, при необходимости, медикаментозную терапию.

Симптомы подагры: как проявляется острый приступ и хроническая форма

Распознавание характерных симптомов подагры крайне важно для своевременной диагностики и начала лечения. Клиническая картина заболевания варьируется в зависимости от стадии, проявляясь как острыми, мучительными приступами артрита, так и хроническими изменениями суставов и других тканей. Подагра имеет несколько отличительных фаз, каждая из которых характеризуется определенным набором признаков.

Острый подагрический приступ: внезапная боль и воспаление

Острый подагрический артрит является наиболее узнаваемым проявлением подагры и часто становится первым сигналом болезни. Приступ развивается внезапно, достигая пика интенсивности за считанные часы.

Характерные признаки острого приступа подагры

• Интенсивная боль: Главный симптом, настолько сильная, что даже прикосновение простыни к пораженному суставу становится невыносимым. Пациенты часто описывают ее как жгучую, пульсирующую или давящую.
• Покраснение (гиперемия): Кожа над пораженным суставом становится ярко-красной или багровой, имитируя воспалительные процессы другого происхождения.
• Отёк: Сустав заметно опухает из-за скопления воспалительной жидкости, иногда с распространением отека на прилегающие мягкие ткани.
• Повышение температуры: Кожа над суставом горячая на ощупь. Может наблюдаться местное или общее повышение температуры тела (лихорадка).
• Локализация: В 50-70% случаев первый приступ подагры поражает первый плюснефаланговый сустав большого пальца стопы. Это состояние известно как подогра или подагрический артрит. Однако болезнь может затронуть и другие суставы: голеностопные, коленные, суставы кистей, локтевые. Реже встречается поражение суставов верхней конечности.
• Моноартрит: Чаще всего поражается один сустав (моноартрит), но в некоторых случаях возможно воспаление нескольких суставов одновременно (олигоартрит или полиартрит), особенно при хроническом течении или тяжелых приступах.
• Ночной характер: Приступы нередко начинаются ночью или рано утром, будя человека от сна.

Без лечения острый приступ подагры обычно длится от нескольких дней до двух недель, после чего симптомы постепенно стихают. Между приступами наступает период ремиссии, но повышенный уровень мочевой кислоты в крови сохраняется, что означает продолжение накопления кристаллов и риск новых обострений.

Межприступный период (интеркритическая подагра): коварное затишье

После купирования острого подагрического приступа наступает межприступный период, или интеркритическая подагра. Это фаза кажущегося благополучия, когда отсутствуют видимые симптомы подагры. Тем не менее, это не означает выздоровления.

• Отсутствие клинических проявлений: В этот период боль, отёк и покраснение в суставах полностью исчезают. Человек чувствует себя здоровым.
• Сохранение гиперурикемии: Уровень мочевой кислоты в крови остается высоким, что является основным фактором риска для повторных приступов и прогрессирования заболевания.
• Продолжение отложения кристаллов: Кристаллы моноурата натрия продолжают незаметно накапливаться в суставах, сухожилиях и других тканях, подготавливая почву для следующих, часто более тяжелых и длительных обострений.
• Частота приступов: Без адекватной уратснижающей терапии межприступные периоды сокращаются, а приступы становятся чаще, интенсивнее и могут поражать большее количество суставов.

Важность этого периода заключается в том, что он является оптимальным временем для начала долгосрочной терапии, направленной на снижение уровня мочевой кислоты и предотвращение необратимых изменений. Не стоит игнорировать межприступную фазу, полагая, что болезнь отступила.

Хроническая тофусная подагра: необратимые изменения

Если подагра не контролируется или лечится неадекватно в течение многих лет, она переходит в хроническую тофусную форму. Эта стадия характеризуется стойкими изменениями в суставах и образованием специфических подагрических узлов.

Ключевые симптомы хронической подагры

• Формирование тофусов: Это плотные, безболезненные образования, представляющие собой скопления кристаллов моноурата натрия, окружённых воспалительной тканью. Они могут располагаться:
  • На ушных раковинах.
  • В области суставов (чаще всего поражается большой палец стопы, суставы кистей, локти, колени).
  • В сухожилиях (например, ахиллово сухожилие).
  • В бурсах (например, локтевая бурса).
  • Реже — во внутренних органах, таких как почки.
  Тофусы могут достигать больших размеров, вызывать деформацию суставов и окружающих тканей, а при изъязвлении выделять белую пастообразную массу (кристаллы уратов).
• Хронический артрит: В отличие от острого приступа, боль и воспаление в суставах становятся постоянными, хотя и менее интенсивными, чем при остром обострении. Суставы могут быть припухшими, болезненными при пальпации и движении.
• Деформация и разрушение суставов: Длительное отложение кристаллов и хроническое воспаление приводят к прогрессирующему разрушению суставного хряща и костной ткани (эрозии). Это вызывает деформацию суставов, ограничение их подвижности и значительное снижение качества жизни.
• Поражение почек: Хроническая гиперурикемия часто сопровождается развитием подагрической нефропатии и мочекаменной болезни (уратного нефролитиаза). Симптомы могут включать почечные колики (при отхождении камней), боли в пояснице, изменения в анализах мочи. Без лечения возможно развитие хронической почечной недостаточности.

Хроническая подагра является серьезным, инвалидизирующим состоянием, требующим постоянного медицинского наблюдения и лечения для предотвращения дальнейшего прогрессирования и осложнений.

Сравнительная характеристика форм подагры

Для лучшего понимания различий между острым и хроническим течением подагры, можно рассмотреть их ключевые особенности.

Знание этих форм подагры и их симптомов позволяет не только своевременно обратиться за помощью, но и понимать важность непрерывной терапии даже в периоды отсутствия острых проявлений заболевания.

Диагностика подагры: современные методы подтверждения диагноза

Точная диагностика подагры имеет решающее значение для своевременного начала эффективного лечения и предотвращения прогрессирования болезни и развития осложнений. Она основывается на комплексном подходе, включающем анализ клинической картины, лабораторные исследования и методы визуализации. Без подтверждения диагноза существует риск ошибочного лечения, что усугубляет состояние пациента.

Клинический осмотр и сбор анамнеза: первый шаг к диагнозу

Начальный этап диагностики подагры всегда включает тщательный сбор анамнеза и физикальное обследование. Врач внимательно изучает жалобы пациента и его медицинскую историю.

• Характер боли и приступов: Уточняются особенности болевого синдрома – внезапное начало, пиковая интенсивность в течение нескольких часов, ночной характер, продолжительность приступа, его локализация (особенно важно поражение первого плюснефалангового сустава большого пальца стопы), а также частота повторений.
• Провоцирующие факторы: Выясняется, что могло спровоцировать приступ (погрешности в диете, употребление алкоголя, травмы, стресс, прием определенных лекарств).
• Сопутствующие заболевания: Собирается информация о наличии других хронических болезней, таких как артериальная гипертензия, сахарный диабет, ожирение, хроническая почечная недостаточность, которые часто ассоциированы с подагрой.
• Семейный анамнез: Уточняется наличие случаев подагры у близких родственников, что указывает на генетическую предрасположенность.
• Физикальный осмотр: Во время осмотра врач оценивает состояние суставов, выявляет признаки острого воспаления (покраснение, отек, локальное повышение температуры, болезненность при пальпации), а также ищет тофусы — подагрические узлы, которые являются характерным, хотя и не всегда ранним, признаком хронической подагры.

Лабораторные исследования: ключевые анализы крови и мочи

Лабораторные анализы играют центральную роль в подтверждении диагноза подагры, выявлении гиперурикемии и оценке состояния здоровья.

Основные показатели для диагностики подагры:

• Мочевая кислота в крови: Это важнейший показатель. Повышенный уровень мочевой кислоты (гиперурикемия) является основой патогенеза подагры. Нормальные значения могут варьироваться в зависимости от лаборатории, но обычно составляют 120-420 мкмоль/л (2-7 мг/дл) для мужчин и 90-360 мкмоль/л (1.5-6 мг/дл) для женщин. Важно помнить, что уровень мочевой кислоты может быть нормальным или даже сниженным во время острого подагрического приступа, поскольку она активно утилизируется в очаге воспаления. Поэтому для точности диагностики может потребоваться повторное измерение уровня мочевой кислоты вне приступа.
• Общий анализ крови (ОАК): В период острого приступа может наблюдаться повышение количества лейкоцитов (лейкоцитоз) и скорости оседания эритроцитов (СОЭ), что указывает на наличие системного воспалительного процесса.
• С-реактивный белок (СРБ): Уровень СРБ повышается при остром воспалении, что также является маркером активности подагры.
• Показатели функции почек: Определение уровня креатинина, мочевины и расчет скорости клубочковой фильтрации (СКФ) необходимы для оценки функции почек, так как почки играют ключевую роль в выведении мочевой кислоты. Подагра часто сопровождается почечной недостаточностью или мочекаменной болезнью.
• Липидный профиль и глюкоза крови: Эти анализы помогают выявить сопутствующие метаболические нарушения, такие как дислипидемия (нарушение жирового обмена) и сахарный диабет, которые часто встречаются у пациентов с подагрой и усугубляют её течение.
• Анализ мочи: Общий анализ мочи и суточная экскреция мочевой кислоты позволяют оценить выделительную функцию почек и определить тип гиперурикемии (избыточное образование или недостаточное выведение).

Исследование синовиальной жидкости: золотой стандарт диагностики

Анализ синовиальной жидкости из пораженного сустава считается "золотым стандартом" в диагностике подагры. Он позволяет точно отличить подагру от других видов артрита.

• Процедура артроцентеза: Во время острого приступа или при наличии выпота в суставе врач выполняет пункцию сустава (артроцентез) — забор небольшого количества синовиальной жидкости. Процедура проводится в асептических условиях под местной анестезией.
• Микроскопическое исследование: Синовиальную жидкость исследуют под микроскопом с поляризационным светом. Обнаружение кристаллов моноурата натрия (МН) с характерной игольчатой формой и отрицательным двойным лучепреломлением является прямым и окончательным подтверждением диагноза подагры. Кроме того, в синовиальной жидкости при остром приступе обычно наблюдается высокая концентрация лейкоцитов, что указывает на воспаление.

Инструментальные методы диагностики: визуализация поражений

Визуализационные методы помогают оценить степень повреждения суставов, обнаружить уратные отложения и дифференцировать подагру от других заболеваний.

Основные инструментальные исследования:

• Рентгенография суставов: На ранних стадиях подагры рентгенологические изменения могут отсутствовать или быть минимальными (отек мягких тканей). При хронической подагре на снимках становятся видны характерные признаки: "пробойники" (костные эрозии с нависающими краями) в субхондральной кости, сужение суставных щелей, признаки остеоартроза и кальцификации тофусов. Рентгенография позволяет оценить хронические изменения, но не подходит для ранней диагностики.
• Ультразвуковое исследование (УЗИ) суставов: Это неинвазивный и высокочувствительный метод, который становится все более востребованным в диагностике подагры. УЗИ позволяет выявить:
  • Симптом двойного контура: Характерное эхогенное утолщение над суставным хрящом, обусловленное отложением кристаллов урата. Это один из наиболее специфичных УЗИ-признаков подагры.
  • Тофусы: Ультразвук хорошо визуализирует тофусы в мягких тканях, сухожилиях и суставах, даже если они не пальпируются.
  • Эрозии: Позволяет обнаружить ранние костные эрозии.
  • Признаки синовита: Воспаление синовиальной оболочки, скопление выпота.
• Компьютерная томография (КТ): Позволяет детально визуализировать костные структуры, выявлять эрозии и тофусы, особенно при глубоком залегании.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ): Более информативна для оценки состояния мягких тканей, синовиальной оболочки, сухожилий и выявления ранних воспалительных изменений. Однако МРТ менее специфична для диагностики именно подагры по сравнению с УЗИ или ДЕКТ.
• Двухэнергетическая компьютерная томография (ДЕКТ): Это специализированный метод, который использует два разных уровня рентгеновского излучения для дифференциации материалов в тканях. ДЕКТ обладает уникальной способностью идентифицировать и количественно оценивать уратные отложения в суставах и других тканях, даже если они еще не видны на обычной рентгенограмме или УЗИ. Это делает ДЕКТ очень ценным инструментом для подтверждения диагноза, оценки распространенности тофусов и мониторинга эффективности уратснижающей терапии.

Дифференциальная диагностика: с чем можно спутать подагру

Диагностика подагры требует дифференциации от других заболеваний, имеющих схожие симптомы.

Подагру необходимо отличать от следующих состояний:

• Псевдоподагра (хондрокальциноз): Вызывается отложением кристаллов пирофосфата кальция, имеет схожую клиническую картину, но отличается по типу кристаллов в синовиальной жидкости.
• Септический артрит: Бактериальное воспаление сустава, также характеризующееся острым началом, болью, отеком. Требует немедленной диагностики и антибактериальной терапии. Отличается по микробиологическому исследованию синовиальной жидкости.
• Ревматоидный артрит: Хроническое системное аутоиммунное заболевание, чаще поражает мелкие суставы симметрично, но в некоторых случаях может имитировать подагру.
• Реактивный артрит: Развивается после инфекции, имеет асимметричный характер.
• Целлюлит: Бактериальная инфекция кожи и подкожной клетчатки, может вызывать покраснение и отек, схожие с подагрическим приступом.
• Бурсит: Воспаление суставной сумки, сопровождающееся болью и отеком.

Точное определение природы артрита критически важно, так как лечение этих заболеваний значительно отличается. Комплексный подход с использованием всех доступных методов диагностики позволяет установить правильный диагноз и назначить адекватную терапию.

Лечение острого подагрического приступа: быстрое купирование боли и воспаления

Цель лечения острого подагрического приступа заключается в максимально быстром снятии боли и купировании воспаления в пораженном суставе. Эффективность терапии во многом зависит от ее своевременного начала. Чем раньше будут приняты меры, тем быстрее наступит облегчение и меньше риск затяжного течения артрита. Лечение острого подагрического приступа отличается от долгосрочной уратснижающей терапии, которая направлена на снижение уровня мочевой кислоты.

Немедленные меры для облегчения состояния

Помимо медикаментозного лечения, существуют простые, но эффективные меры, которые можно предпринять для облегчения состояния во время острого подагрического приступа. Они помогают снизить боль и отек, создавая условия для более быстрого воздействия лекарственных препаратов.

• Покой для пораженного сустава: Важно обеспечить полный покой воспаленному суставу. Любое движение или нагрузка могут усиливать боль и воспаление. Рекомендуется избегать ходьбы, если приступ затронул суставы нижних конечностей.
• Возвышенное положение конечности: Поднятие пораженной конечности выше уровня сердца способствует оттоку жидкости и уменьшению отека. Используйте подушки для приподнятого положения ноги или руки во время отдыха.
• Холодные компрессы: Прикладывание холода к воспаленному суставу (например, пакет со льдом, обернутый в полотенце) может помочь уменьшить боль и отек. Применяйте холод на 15-20 минут несколько раз в день, избегая прямого контакта льда с кожей во избежание обморожения.
• Обильное питье: Увеличение потребления жидкости (воды, несладкого чая) способствует ускорению выведения мочевой кислоты из организма, хотя и не является основным методом купирования острого приступа.

Основные лекарственные средства для купирования приступа

Для эффективного купирования острого подагрического приступа используются несколько групп лекарственных препаратов. Выбор конкретного средства зависит от тяжести приступа, наличия сопутствующих заболеваний и индивидуальной переносимости.

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)

Нестероидные противовоспалительные препараты являются первой линией терапии для большинства пациентов с острым подагрическим артритом. Они эффективно уменьшают боль, отек и воспаление за счет подавления синтеза простагландинов.

• Механизм действия: НПВП ингибируют ферменты циклооксигеназы (ЦОГ-1 и ЦОГ-2), которые участвуют в образовании медиаторов воспаления.
• Применение: Для достижения максимального эффекта НПВП следует начинать принимать как можно раньше, предпочтительно в течение 24 часов после появления первых симптомов. Дозировки должны быть высокими на начальном этапе, затем постепенно снижаться по мере купирования симптомов. Типичный курс лечения составляет 7-10 дней.
• Примеры препаратов: Индометацин, диклофенак, напроксен, ибупрофен, эторикоксиб. Выбор конкретного НПВП определяется врачом с учетом индивидуальных особенностей пациента и его сопутствующих заболеваний.
• Важные аспекты:
  • НПВП противопоказаны при некоторых состояниях, таких как активная язва желудка или двенадцатиперстной кишки, тяжелая почечная недостаточность, выраженная сердечная недостаточность, аллергические реакции на НПВП.
  • Могут вызывать побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта (изжога, боли в животе, язвы) и почек. При длительном применении или высоких дозах необходимо рассмотреть применение гастропротекторов.

Колхицин

Колхицин является специфическим противовоспалительным препаратом, который действует на ранних стадиях воспалительного ответа при подагре, предотвращая активацию и миграцию нейтрофилов к месту отложения кристаллов урата.

• Механизм действия: Нарушает функцию микротрубочек, что подавляет хемотаксис (перемещение) и фагоцитоз нейтрофилов, а также образование провоспалительных цитокинов.
• Применение: Колхицин наиболее эффективен при раннем начале приема (в течение 12-36 часов от начала приступа). Современные рекомендации предполагают низкие дозировки для снижения побочных эффектов. Типичная схема может включать прием 1 мг в начале приступа, затем 0,5 мг через час, и далее 0,5 мг 1-2 раза в день до купирования симптомов или появления побочных эффектов. Общая суточная доза не должна превышать 1,5 мг.
• Побочные эффекты: Основными побочными эффектами являются диарея, тошнота, рвота и боли в животе. Эти симптомы дозозависимы и часто ограничивают применение препарата. В редких случаях возможны более серьезные осложнения со стороны костного мозга (лейкопения, тромбоцитопения) и мышечной системы (миопатия), особенно у пациентов с почечной недостаточностью.
• Противопоказания: Тяжелые нарушения функции почек или печени, заболевания крови.

Глюкокортикоиды (ГК)

Глюкокортикоиды являются мощными противовоспалительными средствами и используются для купирования острых подагрических приступов, особенно у пациентов с противопоказаниями к НПВП и колхицину, или при неэффективности этих препаратов.

• Механизм действия: Подавляют множество звеньев воспалительного процесса, уменьшая отек, боль и местное повышение температуры.
• Пути введения:
  • Перорально: Преднизолон или метилпреднизолон часто назначаются курсом в средней дозе (например, 20-40 мг преднизолона в день) на 5-10 дней с последующим постепенным снижением дозы.
  • Внутрисуставное введение: Инъекции глюкокортикоидов непосредственно в пораженный сустав могут обеспечить быстрое и локальное купирование воспаления с меньшими системными побочными эффектами. Этот метод особенно эффективен при поражении одного крупного сустава.
  • Внутримышечное или внутривенное введение: Применяется при непереносимости пероральных форм или при тяжелых, множественных приступах.
• Побочные эффекты: Могут включать повышение уровня глюкозы в крови, артериального давления, задержку жидкости, повышение риска инфекций и подавление функции надпочечников при длительном использовании. Кратковременные курсы ГК при подагре обычно хорошо переносятся.

Выбор терапии и индивидуальный подход

Выбор оптимальной тактики лечения острого подагрического приступа всегда осуществляется врачом индивидуально для каждого пациента. Учитываются следующие факторы:

• Тяжесть и длительность приступа: Более тяжелые и затяжные приступы могут требовать комбинации препаратов или применения глюкокортикоидов.
• Количество пораженных суставов: При моноартрите может быть достаточно внутрисуставного введения ГК, тогда как при полиартрите чаще назначаются системные препараты.
• Наличие сопутствующих заболеваний: Например, при почечной недостаточности НПВП могут быть противопоказаны, а доза колхицина должна быть скорректирована. Сахарный диабет требует осторожности при использовании глюкокортикоидов.
• История предыдущих приступов и их лечения: Если пациент хорошо реагировал на определенный препарат ранее, его можно рассмотреть снова.
• Переносимость препаратов: Наличие аллергии или нежелательных реакций на те или иные лекарства.

Важно понимать, что самолечение острого подагрического приступа может привести к неправильному выбору препарата, неэффективности терапии и развитию осложнений. Поэтому при первых признаках обострения подагры следует немедленно обратиться к врачу.

Важность своевременного начала лечения

Своевременное начало лечения острого подагрического приступа является ключевым фактором, определяющим скорость купирования симптомов и общий прогноз заболевания. Отсрочка в приеме противовоспалительных препаратов приводит к усугублению воспаления и усилению болевого синдрома.

• Быстрое купирование боли: Ранний прием медикаментов позволяет остановить воспалительную реакцию на начальной стадии, когда ее еще можно эффективно контролировать. Это сокращает длительность приступа и интенсивность страданий.
• Предотвращение распространения: Нелеченый или поздно леченый приступ может стать более агрессивным, распространяясь на другие суставы или вызывая более выраженные системные реакции.
• Снижение риска хронизации: Частые, неконтролируемые острые подагрические приступы способствуют хронизации процесса, формированию тофусов и необратимому разрушению суставов. Своевременное лечение каждого обострения помогает снизить риск перехода подагры в хроническую тофусную форму.

Чего следует избегать во время острого приступа

В период острого подагрического приступа некоторые действия или прием определенных препаратов могут усугубить состояние или замедлить выздоровление.

• Не начинать уратснижающую терапию: Крайне не рекомендуется начинать прием препаратов, снижающих уровень мочевой кислоты (например, аллопуринола), во время острого приступа. Это может вызвать так называемый "парадоксальный эффект" – резкое колебание уровня уратов в крови, что может продлить приступ или даже его усилить. Уратснижающая терапия должна начинаться только после полного купирования воспаления, обычно через 2-4 недели после приступа.
• Избегать продуктов с высоким содержанием пуринов: Хотя диета не является основным методом купирования острого приступа, употребление красного мяса, субпродуктов, некоторых морепродуктов и алкоголя может способствовать повышению уровня мочевой кислоты и усугубить течение воспаления.
• Ограничить физическую активность: Нагрузка на воспаленный сустав может усилить боль и продлить воспаление.
• Избегать обезвоживания: Недостаточное потребление жидкости может привести к повышению концентрации мочевой кислоты.

Эффективное лечение острого подагрического приступа – это лишь первый шаг в управлении подагрой. После купирования симптомов необходимо обязательно обсудить с врачом долгосрочную стратегию лечения для предотвращения будущих обострений и развития осложнений.

Долгосрочная терапия подагры: контроль уровня мочевой кислоты и предотвращение приступов

Долгосрочная терапия подагры, или уратснижающая терапия (УСТ), является краеугольным камнем в управлении этим хроническим заболеванием. Ее основная цель — стойкое снижение уровня мочевой кислоты в крови до целевых значений, что предотвращает формирование новых кристаллов моноурата натрия, растворяет уже существующие отложения и, как следствие, снижает частоту и тяжесть острых подагрических приступов, а также предотвращает развитие тофусов и поражение почек. Это фундаментальный подход, отличающийся от купирования острого воспаления.

Основные цели долгосрочной терапии подагры

Успешное управление подагрой невозможно без четко поставленных целей для долгосрочного лечения. Достижение и поддержание этих целей критически важно для предотвращения необратимых изменений и улучшения качества жизни пациентов.

• Снижение уровня мочевой кислоты: Главная задача – поддерживать концентрацию мочевой кислоты в крови ниже 360 мкмоль/л (6 мг/дл). Для пациентов с тофусами, частыми приступами или хронической тофусной подагрой целевой уровень может быть еще ниже — менее 300 мкмоль/л (5 мг/дл) — для более быстрого растворения уратных отложений.
• Предотвращение повторных приступов: Стабильный низкий уровень мочевой кислоты значительно уменьшает вероятность возникновения острых подагрических атак.
• Растворение существующих тофусов: Поддержание целевого уровня мочевой кислоты позволяет постепенно растворять кристаллы, накопившиеся в тофусах, что способствует уменьшению их размеров и улучшению функции суставов.
• Предотвращение прогрессирования хронического артрита и поражения почек: Контроль гиперурикемии снижает риск развития подагрической нефропатии, мочекаменной болезни и разрушения суставов.
• Улучшение качества жизни: Снижение боли, отеков и увеличение подвижности суставов значительно улучшают повседневную активность и общее самочувствие.

Когда начинать уратснижающую терапию

Решение о начале уратснижающей терапии (УСТ) принимается врачом после купирования острого приступа, обычно через 2-4 недели. Не рекомендуется начинать УСТ во время острого подагрического приступа, так как это может спровоцировать его усиление или продление из-за резких колебаний уровня мочевой кислоты.

Уратснижающая терапия показана в следующих случаях:

• Повторные острые приступы подагры: Если у пациента было два и более приступа острого подагрического артрита.
• Наличие тофусов: Образование подагрических узлов (тофусов) является прямым показанием к УСТ.
• Подагрическая нефропатия или мочекаменная болезнь: Наличие поражения почек, вызванного подагрой, требует обязательного начала уратснижающей терапии.
• Хронический артрит: Если подагра привела к развитию хронического артрита и повреждению суставов.
• Гиперурикемия, не поддающаяся коррекции диетой: В случаях, когда уровень мочевой кислоты остается стойко высоким, несмотря на изменение образа жизни и соблюдение диеты.

Ингибиторы ксантиноксидазы: препараты первой линии

Ингибиторы ксантиноксидазы (ИКСО) являются наиболее часто используемыми препаратами для снижения уровня мочевой кислоты. Они уменьшают выработку мочевой кислоты в организме, блокируя фермент ксантиноксидазу.

Аллопуринол

Аллопуринол — это препарат, который на протяжении десятилетий остается основным средством в лечении подагры. Он уменьшает синтез мочевой кислоты, блокируя фермент ксантиноксидазу.

• Механизм действия: Аллопуринол и его активный метаболит оксипуринол ингибируют ксантиноксидазу, фермент, ответственный за превращение пуринов в мочевую кислоту. Это приводит к снижению образования мочевой кислоты и ее концентрации в крови.
• Применение и дозировка: Лечение аллопуринолом начинают с низких доз (например, 50-100 мг в день) и постепенно увеличивают каждые 2-4 недели до достижения целевого уровня мочевой кислоты. Средняя поддерживающая доза составляет 100-300 мг в день, но может достигать 600-800 мг в более тяжелых случаях. Дозировка корректируется с учетом функции почек.
• Побочные эффекты: Чаще всего это кожная сыпь (включая синдром гиперчувствительности к аллопуринолу — редкое, но тяжелое осложнение), желудочно-кишечные расстройства (тошнота, диарея). Редко могут наблюдаться нарушения функции печени, почек или крови.
• Особые указания: Пациентам с хронической почечной недостаточностью требуются более низкие начальные дозы и медленное титрование. Перед началом лечения рекомендуется генетическое тестирование на аллель HLA-B*5801 у лиц азиатского происхождения, так как его наличие значительно повышает риск развития тяжелой кожной реакции.

Фебуксостат

Фебуксостат — это более новый селективный ингибитор ксантиноксидазы, который может быть эффективен у пациентов, не переносящих аллопуринол или при неэффективности последнего. Он также снижает синтез мочевой кислоты.

• Механизм действия: Селективно ингибирует ксантиноксидазу, снижая образование мочевой кислоты. В отличие от аллопуринола, он не является пуриновым аналогом.
• Применение и дозировка: Обычно начинают с дозы 40 мг в день. При необходимости, если целевой уровень мочевой кислоты не достигнут через 2-4 недели, дозу можно увеличить до 80 мг в день. В некоторых случаях возможно использование 120 мг.
• Побочные эффекты: Включают тошноту, нарушения функции печени, сыпь. В некоторых исследованиях отмечался повышенный риск сердечно-сосудистых событий по сравнению с аллопуринолом у пациентов с уже существующими сердечно-сосудистыми заболеваниями.
• Особые указания: Фебуксостат может быть использован при легкой и умеренной почечной недостаточности без коррекции дозы. Не рекомендуется при тяжелых сердечно-сосудистых заболеваниях без тщательной оценки рисков.

Урикозурические препараты: усиление выведения мочевой кислоты

Урикозурические средства увеличивают выведение мочевой кислоты почками. Они используются реже, чем ингибиторы ксантиноксидазы, в основном при недостаточном выведении уратов почками или в комбинации с ИКСО.

• Механизм действия: Блокируют реабсорбцию мочевой кислоты в почечных канальцах, тем самым увеличивая ее экскрецию с мочой.
• Примеры препаратов: Пробенецид, Бензбромарон. Выбор конкретного препарата зависит от региональных рекомендаций и доступности.
• Применение: Начинают с низких доз и постепенно увеличивают. Важно обеспечить достаточное потребление жидкости для предотвращения образования камней в почках. Эти препараты противопоказаны при наличии уратных камней в почках в анамнезе или при повышенном выведении мочевой кислоты с мочой.
• Побочные эффекты: Могут включать желудочно-кишечные расстройства, кожную сыпь, а также риск образования почечных камней.

Уриказы: для устойчивых к лечению форм подагры

Уриказы — это ферментативные препараты, которые расщепляют мочевую кислоту до более растворимого аллантоина, который легко выводится почками. Эти средства применяются в случаях тяжелой, устойчивой к лечению подагры, когда другие методы лечения оказались неэффективными или противопоказаны.

• Механизм действия: Преобразуют плохо растворимую мочевую кислоту в высокорастворимый аллантоин, эффективно снижая уровень мочевой кислоты в крови.
• Примеры препарата: Пеглотиказа (Pegloticase). Это рекомбинантная уриказа, предназначенная для внутривенного введения.
• Применение: Используется для лечения тяжелой хронической тофусной подагры, не поддающейся другим видам терапии. Вводится внутривенно каждые две недели.
• Побочные эффекты: Из-за высокой иммуногенности препарата возможны инфузионные реакции и выработка антител, что может снижать его эффективность и вызывать аллергические реакции, включая анафилаксию. Требуется тщательный мониторинг во время введения.

Профилактика острых приступов при начале уратснижающей терапии

В начале уратснижающей терапии (УСТ) часто наблюдается временное повышение риска острых подагрических приступов. Это происходит из-за быстрого растворения кристаллов урата в суставах, что может вызвать воспалительную реакцию. Поэтому при начале УСТ обязательно назначается профилактическая противовоспалительная терапия.

Для профилактики приступов используются:

• Колхицин: Препарат выбора для профилактики. Назначается в низкой дозе (0,5-1 мг в день) ежедневно в течение первых 3-6 месяцев УСТ, или пока целевой уровень мочевой кислоты не будет достигнут и поддерживаться в течение нескольких месяцев. Продолжительность профилактики может быть дольше у пациентов с тофусами.
• Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП): Могут быть использованы в качестве альтернативы колхицину, если он противопоказан или плохо переносится. Применяются в низких дозах ежедневно в течение первых месяцев УСТ. Важно учитывать возможные побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта и сердечно-сосудистой системы.

Противовоспалительная профилактика начинается одновременно или до начала приема препаратов, снижающих мочевую кислоту, и продолжается до тех пор, пока не будет достигнут стабильный целевой уровень мочевой кислоты и не исчезнут признаки активного воспаления.

Целевые уровни мочевой кислоты и продолжительность лечения

Достижение и поддержание целевых уровней мочевой кислоты является ключевым моментом в долгосрочном контроле подагры. Продолжительность терапии обычно бывает пожизненной, поскольку подагра — это хроническое заболевание.

Основные параметры для целевых уровней и длительности:

• Целевой уровень:
  • Для большинства пациентов: ниже 360 мкмоль/л (6 мг/дл).
  • Для пациентов с тофусами, хроническим артритом или частыми приступами: ниже 300 мкмоль/л (5 мг/дл). Более низкий уровень способствует более быстрому растворению тофусов.
• Продолжительность лечения: Уратснижающая терапия подагры является пожизненной. Отмена препаратов часто приводит к повышению уровня мочевой кислоты и возобновлению приступов. Целью является не только купирование текущих симптомов, но и предотвращение будущих обострений и осложнений на протяжении всей жизни.
• Достижение ремиссии: Ремиссия определяется как период без приступов острого артрита, уменьшение размеров тофусов или их полное исчезновение, а также отсутствие прогрессирования поражения суставов и почек при стабильном поддержании целевого уровня мочевой кислоты.

Мониторинг эффективности и безопасности терапии

Регулярный мониторинг является неотъемлемой частью долгосрочной терапии подагры. Он позволяет оценить эффективность лечения, выявить побочные эффекты и своевременно скорректировать дозировки препаратов.

Важные аспекты мониторинга включают:

• Уровень мочевой кислоты в крови:
  • В начале терапии: измеряется каждые 2-4 недели для корректировки дозы препарата до достижения целевого уровня.
  • После достижения целевого уровня: измеряется каждые 6-12 месяцев для контроля.
• Функция почек: Регулярный контроль уровня креатинина и скорости клубочковой фильтрации (СКФ) необходим для оценки состояния почек и корректировки дозы уратснижающих препаратов, особенно аллопуринола.
• Функция печени: Измерение печеночных ферментов (АЛТ, АСТ) для контроля возможных побочных эффектов препаратов на печень.
• Общий анализ крови: Для выявления возможных гематологических нарушений.
• Наличие и динамика тофусов: Регулярный осмотр и пальпация для оценки уменьшения размеров тофусов. Ультразвуковое исследование или ДЕКТ могут использоваться для объективной оценки динамики уратных отложений.
• Частота и тяжесть приступов: Ведение дневника приступов помогает оценить эффективность терапии и скорректировать план лечения при необходимости.

Важность приверженности лечению и образования пациентов

Успех долгосрочной терапии подагры в значительной степени зависит от активного участия пациента и его приверженности назначенному лечению. Понимание природы заболевания и роли каждого препарата мотивирует пациента к соблюдению рекомендаций.

• Регулярный прием препаратов: Подагра требует постоянного контроля уровня мочевой кислоты. Пропуск доз или прекращение приема лекарств может привести к возобновлению приступов и прогрессированию болезни.
• Соблюдение диеты и изменение образа жизни: Медикаментозное лечение должно дополняться строгим соблюдением диеты с низким содержанием пуринов, ограничением алкоголя, поддержанием здоровой массы тела и достаточным потреблением жидкости.
• Информированность: Пациенты должны быть полностью информированы о своем заболевании, механизме действия препаратов, их потенциальных побочных эффектах и важности поддержания целевых уровней мочевой кислоты. Понимание того, что терапия направлена не только на снятие боли, но и на предотвращение долгосрочных осложнений, повышает мотивацию.
• Регулярные визиты к врачу: Своевременные консультации и мониторинг позволяют врачу корректировать лечение, предотвращать осложнения и поддерживать пациента на пути к стойкой ремиссии.

Долгосрочная уратснижающая терапия подагры — это комплексный и непрерывный процесс, требующий сотрудничества между врачом и пациентом. Только при таком подходе можно достичь стойкой ремиссии и существенно улучшить качество жизни, предотвращая тяжелые осложнения этого хронического заболевания.

Диетотерапия и образ жизни при подагре: ключевые рекомендации для контроля болезни

Диетотерапия и модификация образа жизни играют фундаментальную роль в комплексном управлении подагрой. Они являются неотъемлемой частью долгосрочной стратегии, направленной на снижение уровня мочевой кислоты в крови (гиперурикемии), предотвращение острых приступов и замедление прогрессирования заболевания. Эти немедикаментозные подходы не заменяют уратснижающую терапию, но значительно повышают её эффективность и способствуют достижению стойкой ремиссии. Правильное питание и здоровые привычки помогают нормализовать пуриновый обмен и уменьшить нагрузку на почки, улучшая общее состояние здоровья.

Принципы лечебного питания при подагре

Цель диетотерапии при подагре — минимизировать поступление пуринов с пищей и сократить выработку мочевой кислоты в организме, а также улучшить её выведение. Подход к питанию должен быть сбалансированным, разнообразным и учитывающим индивидуальные особенности пациента. Полный отказ от всех пуриносодержащих продуктов не требуется, но умеренность и правильный выбор продуктов имеют решающее значение.

Продукты, которые следует ограничить или исключить

Ограничение определенных продуктов и напитков является одним из ключевых аспектов диетотерапии подагры. Эти продукты либо содержат большое количество пуринов, либо способствуют повышению уровня мочевой кислоты другими механизмами.

• Субпродукты: Печень, почки, мозги, язык и другие внутренние органы животных обладают исключительно высоким содержанием пуринов. Их употребление следует полностью исключить.
• Красное мясо: Говядина, свинина, баранина, а также дичь (оленина, кабанина) содержат умеренное или высокое количество пуринов. Рекомендуется ограничить их потребление до 1-2 раз в неделю порциями не более 100-150 граммов.
• Некоторые виды морепродуктов: Анчоусы, сардины, сельдь, скумбрия, мидии, креветки, икра — являются богатыми источниками пуринов. Их следует значительно ограничить или исключить из рациона.
• Бульоны и мясные экстракты: Концентрированные мясные, рыбные и грибные бульоны, а также соусы на их основе, содержат большое количество пуринов, которые легко усваиваются. Рекомендуется использовать овощные бульоны.
• Алкогольные напитки: Любой алкоголь, но особенно пиво и крепкие спиртные напитки, способствует повышению уровня мочевой кислоты. Пиво содержит гуанозин — пуриновое соединение, которое быстро метаболизируется в мочевую кислоту. Этиловый спирт замедляет выведение мочевой кислоты почками. Употребление алкоголя следует свести к минимуму или полностью исключить.
• Напитки с высоким содержанием фруктозы: Сладкие газированные напитки, фруктовые соки, нектары с добавлением сахара. Метаболизм фруктозы в печени стимулирует выработку мочевой кислоты и снижает её выведение почками, что значительно повышает риск гиперурикемии и обострений подагры.
• Продукты, богатые дрожжами: Некоторые виды хлеба, пиво (уже упомянутое), дрожжевые экстракты.

Рекомендуемые продукты и напитки

В рацион пациентов с подагрой следует включать продукты, которые либо низкопуриновые, либо обладают урикозурическим эффектом (способствуют выведению мочевой кислоты) и оказывают противовоспалительное действие.

• Молочные продукты: Нежирные молочные продукты (молоко, кефир, йогурт, творог, сыр) не только бедны пуринами, но и могут способствовать увеличению выведения мочевой кислоты почками. Рекомендуется их регулярное употребление.
• Овощи: Практически все овощи разрешены и рекомендуются к ежедневному употреблению. Хотя некоторые овощи (например, шпинат, цветная капуста, спаржа, грибы, чечевица) содержат умеренное количество пуринов, исследования показывают, что их потребление не увеличивает риск подагры и не провоцирует приступы, в отличие от животных источников пуринов. Они богаты клетчаткой, витаминами и антиоксидантами.
• Фрукты и ягоды: Большинство фруктов и ягод безопасны. Особенно полезны вишня (черешня), которая может снижать уровень мочевой кислоты и уменьшать воспаление. Однако следует быть осторожным с фруктами, содержащими много фруктозы (виноград, финики, инжир), и употреблять их в умеренных количествах.
• Цельнозерновые продукты: Хлеб из цельного зерна, крупы (гречка, овсянка, рис, киноа) являются хорошим источником сложных углеводов и клетчатки, способствуют насыщению и не влияют на уровень мочевой кислоты.
• Орехи и семена: Богаты полезными жирами и белками, имеют низкое содержание пуринов и рекомендуются в умеренных количествах.
• Яйца: Являются хорошим источником белка с низким содержанием пуринов.
• Растительные масла: Оливковое, подсолнечное, льняное масло.
• Напитки:
  • Вода: Обильное питье (2-3 литра чистой воды в день) является одним из самых важных аспектов диеты при подагре. Вода способствует разбавлению мочи и ускоряет выведение мочевой кислоты из организма, предотвращая образование камней в почках.
  • Несладкие чаи: Зеленый чай, травяные настои.
  • Кофе: Умеренное потребление кофе (до 4-5 чашек в день) может быть связано со снижением риска подагры, однако необходимы дальнейшие исследования.
  • Витамин С: Продукты, богатые витамином С (цитрусовые, болгарский перец, шиповник), могут оказывать урикозурическое действие, способствуя снижению уровня мочевой кислоты.

Сводная таблица рекомендаций по питанию при подагре

Для удобства восприятия основные рекомендации по диетотерапии при подагре представлены в таблице.

Модификация образа жизни для контроля подагры

Наряду с диетотерапией, общие изменения в образе жизни играют критически важную роль в управлении подагрой. Эти меры направлены на снижение факторов риска, улучшение общего метаболического здоровья и повышение эффективности медикаментозной терапии.

Контроль массы тела

Ожирение является одним из наиболее значимых факторов риска развития подагры и её обострений. У людей с избыточной массой тела чаще наблюдается гиперурикемия из-за повышенной выработки мочевой кислоты и снижения её выведения почками. Поддержание здорового веса помогает нормализовать обмен веществ и снизить уровень мочевой кислоты. Важно осуществлять снижение веса постепенно, так как резкая потеря веса или голодание могут, наоборот, спровоцировать острый подагрический приступ из-за увеличения распада тканей и кетоновых тел, которые конкурируют с мочевой кислотой за выведение почками.

Поддержание водного баланса

Достаточное потребление жидкости — один из самых простых и эффективных способов поддержания здоровья почек и облегчения выведения мочевой кислоты. Рекомендуется выпивать не менее 2-3 литров чистой воды в день, если нет противопоказаний (например, тяжелой сердечной или почечной недостаточности, требующей ограничения жидкости). Адекватное потребление воды помогает разбавить мочу, уменьшить концентрацию уратов и снизить риск образования камней в почках.

Ограничение алкоголя

Алкоголь, как было упомянуто, является мощным провокатором приступов подагры и способствует повышению уровня мочевой кислоты. Наиболее вредны пиво и крепкие спиртные напитки. Хотя умеренное потребление сухого вина может оказывать меньшее влияние, для людей с подагрой любой алкоголь должен быть строго ограничен или полностью исключен, особенно в периоды обострений.

Регулярная физическая активность

Умеренные и регулярные физические нагрузки способствуют снижению массы тела, улучшению метаболизма и общего состояния сердечно-сосудистой системы. Физическая активность помогает контролировать уровень инсулина, артериальное давление и липидный профиль, что косвенно снижает риски, связанные с подагрой и сопутствующим метаболическим синдромом. Во время острого приступа подагры необходимо обеспечить полный покой пораженному суставу, но в межприступный период следует включить в распорядок дня легкие прогулки, плавание или другие упражнения, избегая чрезмерной нагрузки на суставы.

Отказ от курения

Курение не имеет прямого доказанного влияния на уровень мочевой кислоты, однако оно значительно ухудшает общее состояние здоровья, увеличивает риск сердечно-сосудистых заболеваний и воспалительных процессов, которые часто сопутствуют подагре. Отказ от курения является обязательным шагом для улучшения качества жизни и снижения рисков коморбидных состояний.

Управление стрессом

Хотя прямая связь между стрессом и уровнем мочевой кислоты не до конца изучена, длительный стресс может негативно влиять на общее состояние организма, усугублять воспалительные процессы и косвенно влиять на пищевые привычки, что может провоцировать обострения. Практики релаксации, медитации, йога или умеренные физические нагрузки помогают снизить уровень стресса и улучшить общее самочувствие.

Диетотерапия и модификация образа жизни — это не временные ограничения, а долгосрочные изменения, которые должны стать частью повседневной жизни пациента с подагрой. Только комплексный подход, сочетающий медикаментозное лечение с тщательным соблюдением диеты и активным образом жизни, позволяет эффективно контролировать заболевание, предотвращать обострения, защищать суставы и почки, а также значительно улучшать качество жизни. Регулярные консультации с врачом и диетологом помогут разработать индивидуальный план питания и образа жизни, адаптированный к потребностям и состоянию здоровья каждого пациента.

Возможные осложнения подагры: поражение почек, суставов и сопутствующие риски

Длительное течение подагры без адекватного контроля уровня мочевой кислоты значительно повышает риск развития серьезных осложнений, которые могут привести к необратимым изменениям в различных органах и системах организма. Эти осложнения затрагивают прежде всего суставы и почки, но также увеличивают вероятность развития сопутствующих заболеваний, ухудшающих прогноз и качество жизни.

Поражение почек: подагрическая нефропатия и мочекаменная болезнь

Почки являются одним из ключевых органов, страдающих от хронически повышенного уровня мочевой кислоты. Избыток уратов негативно влияет на их функцию, что приводит к развитию нескольких видов почечных осложнений, способных прогрессировать до хронической почечной недостаточности.

• Подагрическая нефропатия: Это хроническое поражение почек, обусловленное отложением кристаллов моноурата натрия в тканях почек (в интерстиции, почечных канальцах). Отложения кристаллов вызывают хроническое воспаление и фиброз, что постепенно ведет к нарушению функции почек. Симптомы подагрической нефропатии развиваются медленно и могут быть незаметны на ранних стадиях. Включают бессимптомное снижение скорости клубочковой фильтрации, протеинурию (белок в моче), артериальную гипертензию, а в запущенных случаях — хроническую почечную недостаточность.
• Уратный нефролитиаз (мочекаменная болезнь): Образование камней в почках из мочевой кислоты является частым осложнением подагры. Высокая концентрация мочевой кислоты в моче, а также ее повышенная кислотность, способствуют кристаллизации уратов и формированию камней. Уратные камни могут вызывать почечные колики (острая боль в пояснице), гематурию (кровь в моче), инфекции мочевыводящих путей и, при обструкции, приводить к гидронефрозу и повреждению почечной ткани.
• Острая уратная нефропатия: Редкое, но опасное состояние, возникающее при резком массивном повышении уровня мочевой кислоты (например, при химиотерапии онкологических заболеваний). При этом происходит массивная кристаллизация уратов в почечных канальцах, что приводит к их обструкции и острому повреждению почек.

Без надлежащего лечения поражение почек при подагре неуклонно прогрессирует, что может потребовать гемодиализа или трансплантации почки.

Хронический подагрический артрит и разрушение суставов

Повторяющиеся острые приступы подагры, особенно при отсутствии адекватной уратснижающей терапии, приводят к развитию хронического артрита и необратимым структурным изменениям в суставах. Это значительно снижает функциональность суставов и качество жизни.

• Хроническое воспаление и боль: Вместо эпизодических острых приступов, суставы начинают страдать от постоянного, хотя и менее интенсивного, воспаления. Возникают хронические боли, припухлость и скованность, которые усугубляются при движении.
• Эрозии и деформации суставов: Длительное отложение кристаллов моноурата натрия в суставном хряще и субхондральной кости вызывает их постепенное разрушение. На рентгенограммах это проявляется в виде характерных "пробойников" — костных эрозий с нависающими краями. Развивается выраженная деформация суставов, что особенно заметно на кистях и стопах.
• Остеоартроз: Хроническое воспаление и разрушение суставного хряща ускоряют развитие вторичного остеоартроза, что еще больше ухудшает функцию суставов и усиливает болевой синдром.
• Ограничение подвижности и инвалидизация: Деформация и разрушение суставов, а также болевой синдром, приводят к значительному ограничению их подвижности. В тяжелых случаях хронический подагрический артрит может стать причиной стойкой утраты трудоспособности и инвалидизации.

Развитие хронического подагрического артрита и деформаций суставов является прямым следствием неэффективного контроля уровня мочевой кислоты.

Тофусы: внешние и внутренние отложения уратов

Тофусы представляют собой характерный признак хронической тофусной подагры. Эти отложения кристаллов моноурата натрия являются не только косметическим дефектом, но и могут вызывать серьезные функциональные нарушения.

Особенности и последствия формирования тофусов:

• Расположение тофусов: Чаще всего тофусы образуются в мягких тканях вокруг суставов (особенно на пальцах рук и ног, локтях, коленях), на ушных раковинах, в сухожилиях (например, ахиллово сухожилие) и бурсах (например, локтевая бурса). Они могут быть единичными или множественными, достигая значительных размеров.
• Деформация и повреждение тканей: Тофусы вызывают деформацию пораженных суставов и окружающих тканей. При значительном росте они могут оказывать давление на нервы, вызывая боль и парестезии (нарушения чувствительности).
• Изъязвление и инфекции: Крупные тофусы, расположенные под кожей, могут изъязвляться, выделяя белую пастообразную массу (кристаллы уратов). Открытые раны становятся входными воротами для инфекций, что требует хирургического вмешательства и антибактериальной терапии.
• Внутренние тофусы: Реже, но с более серьезными последствиями, тофусы могут образовываться во внутренних органах, таких как почки, миокард, клапаны сердца. Это может приводить к нарушению функции этих органов, например, к развитию подагрической кардиомиопатии или усугублению почечной недостаточности.

Наличие тофусов указывает на длительное и неконтролируемое течение подагры и является прямым показанием к интенсивной уратснижающей терапии.

Сопутствующие метаболические и сердечно-сосудистые риски

Подагра не является изолированным заболеванием, а тесно связана с широким спектром метаболических нарушений и сердечно-сосудистых заболеваний, которые значительно усугубляют прогноз и увеличивают смертность. Этот комплекс состояний часто называют метаболическим синдромом.

Подагра является независимым фактором риска для развития следующих состояний:

• Артериальная гипертензия: Высокое кровяное давление является частым спутником подагры. Гиперурикемия способствует развитию гипертензии через несколько механизмов, включая дисфункцию эндотелия и активацию ренин-ангиотензин-альдостероновой системы.
• Сахарный диабет 2 типа и инсулинорезистентность: У пациентов с подагрой значительно повышен риск развития сахарного диабета 2 типа. Гиперурикемия ассоциируется с инсулинорезистентностью, которая является ключевым звеном в патогенезе диабета.
• Ожирение: Избыточная масса тела и ожирение не только являются фактором риска развития подагры, но и часто сосуществуют с ней, взаимно усугубляя течение друг друга. Ожирение способствует как повышенной выработке мочевой кислоты, так и снижению ее выведения.
• Дислипидемия: Нарушения липидного обмена, характеризующиеся повышением уровня триглицеридов, "плохого" холестерина (ЛПНП) и снижением "хорошего" холестерина (ЛПВП), часто встречаются у пациентов с подагрой.
• Сердечно-сосудистые заболевания: Сочетание гиперурикемии, артериальной гипертензии, сахарного диабета, ожирения и дислипидемии значительно повышает риск развития атеросклероза, ишемической болезни сердца, инфаркта миокарда, инсульта и хронической сердечной недостаточности. Подагра сама по себе признана независимым фактором риска сердечно-сосудистой патологии.

Таким образом, подагра — это не только заболевание суставов, но и системное метаболическое расстройство, которое требует комплексного подхода к диагностике и лечению с учетом всех возможных осложнений и сопутствующих рисков. Эффективный контроль уровня мочевой кислоты и коррекция образа жизни позволяют не только предотвратить разрушение суставов и почек, но и существенно снизить риски развития серьезных сердечно-сосудистых осложнений.

Профилактика подагры: снижение рисков и улучшение качества жизни

Профилактика подагры направлена на предотвращение развития заболевания у лиц, имеющих к нему предрасположенность, а также на предотвращение обострений и осложнений у пациентов с уже установленным диагнозом. Комплексный подход, включающий модификацию образа жизни и, при необходимости, медикаментозную терапию, является ключевым для поддержания здоровья суставов, почек и общего благополучия.

Первичная профилактика подагры: для групп риска

Первичная профилактика подагры предназначена для людей, у которых пока нет острых подагрических приступов, но есть факторы риска: стойкая бессимптомная гиперурикемия (повышенный уровень мочевой кислоты в крови), отягощенная наследственность или сопутствующие заболевания (ожирение, артериальная гипертензия, сахарный диабет 2 типа). Её цель — не допустить первого приступа и перехода гиперурикемии в клиническую форму подагры.

Основные принципы здорового образа жизни

Коррекция образа жизни является фундаментом первичной профилактики и позволяет значительно снизить риск развития подагры. Эти меры направлены на нормализацию обмена пуринов и улучшение выведения мочевой кислоты.

• Контроль массы тела: Поддержание здорового веса или постепенное снижение избыточной массы тела критически важно. Ожирение способствует как повышенной выработке мочевой кислоты, так и снижению её выведения почками. Постепенное снижение веса (не более 1-2 кг в неделю) помогает избежать резких колебаний уровня уратов, которые могут спровоцировать приступ.
• Сбалансированное питание: Соблюдение диеты с низким содержанием пуринов является основой профилактики. Рекомендуется ограничить красное мясо, субпродукты, некоторые морепродукты (сардины, анчоусы), а также полностью исключить мясные бульоны и алкоголь, особенно пиво. Следует увеличить потребление нежирных молочных продуктов, овощей, фруктов (особенно вишни), цельнозерновых продуктов. Важно избегать сладких газированных напитков и продуктов с высоким содержанием фруктозы, поскольку её метаболизм увеличивает выработку мочевой кислоты.
• Достаточное потребление жидкости: Употребление 2-3 литров чистой воды в день (при отсутствии противопоказаний, например, при серьезных заболеваниях сердца или почек) способствует разбавлению мочи, ускоряет выведение мочевой кислоты и снижает риск образования камней в почках.
• Ограничение алкоголя: Любые алкогольные напитки, а особенно пиво и крепкий алкоголь, являются мощными провокаторами повышения уровня мочевой кислоты и острых подагрических приступов. Их потребление должно быть сведено к минимуму или полностью исключено.
• Регулярная физическая активность: Умеренные, но регулярные физические нагрузки помогают контролировать вес, улучшать метаболизм и снижать риски сопутствующих заболеваний. Избегайте чрезмерных нагрузок и травм суставов.
• Отказ от курения: Хотя прямого влияния на уровень мочевой кислоты не установлено, курение ухудшает общее состояние здоровья и повышает риск сердечно-сосудистых заболеваний, которые часто связаны с подагрой.
• Управление стрессом: Хронический стресс может негативно влиять на обмен веществ и общее воспаление в организме. Использование техник релаксации, достаточный сон и умеренные хобби способствуют улучшению самочувствия.

Вторичная профилактика подагры: предотвращение обострений и осложнений

Вторичная профилактика подагры направлена на пациентов с уже диагностированным заболеванием. Её цель — уменьшить частоту и тяжесть острых подагрических приступов, предотвратить формирование тофусов и разрушение суставов, а также снизить риск развития подагрической нефропатии и других осложнений. Включает как медикаментозные, так и немедикаментозные подходы.

Медикаментозные стратегии профилактики

Для пациентов с подтвержденной подагрой, особенно после повторных приступов или при наличии тофусов, медикаментозная уратснижающая терапия (УСТ) является краеугольным камнем профилактики.

• Уратснижающая терапия (УСТ): Это основной метод вторичной профилактики. Начинается после купирования острого приступа (обычно через 2-4 недели) и направлена на поддержание уровня мочевой кислоты ниже целевых значений (менее 360 мкмоль/л, а при тофусах — менее 300 мкмоль/л). Это достигается приемом ингибиторов ксантиноксидазы (аллопуринол, фебуксостат) или урикозурических препаратов. УСТ является пожизненной, её отмена приводит к возобновлению приступов.
• Профилактика острых приступов в начале УСТ: При начале уратснижающей терапии существует риск возникновения временных обострений из-за быстрого растворения кристаллов урата. Для предотвращения этого в первые 3-6 месяцев (или дольше при тофусах) одновременно с УСТ назначают низкие дозы колхицина или нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП).
• Регулярный контроль: Необходимы регулярные визиты к врачу для контроля уровня мочевой кислоты, оценки функции почек и печени, а также своевременной коррекции дозировок препаратов. Это позволяет убедиться в эффективности и безопасности терапии.

Немедикаментозные аспекты вторичной профилактики

Даже при приеме лекарств, модификация образа жизни остается жизненно важной для контроля подагры.

• Строгое соблюдение диеты: Продолжение диетотерапии с ограничением пуринов, фруктозы и алкоголя, описанной ранее, является обязательным условием для успешной профилактики обострений. Даже при приеме уратснижающих препаратов значительные диетические нарушения могут спровоцировать приступ.
• Поддержание водного баланса: Адекватное потребление жидкости помогает не только выводить мочевую кислоту, но и предотвращает образование новых почечных камней, что часто является осложнением подагры.
• Контроль сопутствующих заболеваний: Активное лечение артериальной гипертензии, сахарного диабета 2 типа, ожирения и дислипидемии имеет огромное значение. Эти состояния часто сосуществуют с подагрой и усугубляют её течение, а также повышают риски сердечно-сосудистых осложнений. Комплексный подход к лечению всех метаболических нарушений улучшает общий прогноз.
• Избегание провоцирующих факторов: Необходимо минимизировать воздействие известных провоцирующих факторов, таких как травмы, переохлаждение, сильный стресс, а также избегать обезвоживания и резкого снижения веса.

Ключевые рекомендации для долгосрочного контроля и улучшения качества жизни при подагре

Достижение стойкой ремиссии и предотвращение осложнений при подагре требует активного и осознанного участия пациента. Следующие рекомендации помогут эффективно управлять заболеванием на протяжении всей жизни.

Эффективная профилактика подагры — это непрерывный процесс, требующий дисциплины и сотрудничества с врачом. Соблюдение этих рекомендаций поможет значительно снизить риск обострений, предотвратить серьезные осложнения и обеспечить высокое качество жизни даже при наличии такого хронического заболевания.

Список литературы

1. Клинические рекомендации. Подагра. — М.: Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2018.
2. Ревматология: национальное руководство / под ред. Е.Л. Насонова, В.А. Насоновой. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017.
3. Richette P., Doherty M., Pascual E. et al. 2016 EULAR recommendations for the management of gout // Annals of the Rheumatic Diseases. — 2017. — Vol. 76, № 1. — P. 29-41.
4. FitzGerald J.D., Dalbeth N., Merriman D. et al. 2020 American College of Rheumatology Guideline for the Management of Gout // Arthritis Care & Research. — 2020. — Vol. 72, № 6. — P. 744-762.