АД повышено по утрам - вопрос терапевту № 31821

Здравствуйте, Эналаприл и так уже большая дозировка 10 мг 2 раза в день. При повышении давления утром мы добавляем препарат на вечер, чтоб предупредить это повышение. Мы можем добавить например Амлодипин 5 мг. 

Да, его назначают при фибрилляции предсердий

Обычная ситуация и типичная ошибка при лечении гипертонической болезни. Не определен вид гипертонии, за счет чего повышается давление. «Почечное» или «сосудистое». Для этого сейчас есть все возможности, анализ на уровень ренина делает любая крупная лаборатория вот его и над сделать. Посл чего подобрать препарат более длительного действия, всего один, а не три как сейчас.

Для подбора подходящего лечения и дозировки препаратов необходимо обратиться к врачу.Решение о замене препарата должен принимать лечащий врач, основываясь на полной оценке состояния пациента и результатах обследования. 

Добрый вечер! Понимаю вашу тревогу , утренние подъёмы давления у пожилых это частая и опасная проблема.
У вашей мамы классический феномен "утренней гипертензии" — это связано с циркадными ритмами. Ночью во время сна активируется симпатическая нервная система, выбрасываются гормоны стресса (кортизол, адреналин), и к утру давление резко подскакивает. В 89 лет сосуды жёсткие, барорецепторы работают плохо, поэтому организм не может сам отрегулировать этот утренний всплеск.
Почему текущая схема не работает утром:
Эналаприл это  препарат со средней продолжительностью действия (12-18 часов). К утру его концентрация в крови минимальна. Вечерняя доза, принятая в 20-21 час, к 6-7 утра уже почти не действует. Отсюда и "провал" в защите.
Что можно изменить:
Вариант 1 - замена эналаприла:
Перейти на периндоприл (Престариум) или рамиприл — они действуют 24 часа, создают более стабильную защиту. Особенно периндоприл хорош для пожилых — мягкий, эффективный.
Вариант 2 - изменение времени приёма:
Попробовать сместить вечерний приём эналаприла на более позднее время — не в 20:00, а в 22:00-23:00. Тогда пик его действия придётся как раз на ранние утренние часы.
Вариант 3 - добавление на ночь:
Можно добавить на ночь амлодипин 2,5-5 мг — это пролонгированный блокатор кальциевых каналов, который даёт ровное снижение давления на 24 часа. Для пожилых очень подходящий вариант.
Важные моменты:
1. Низкое дневное давление (100/60) — это ограничивает наши возможности. Нельзя просто увеличить дозы, будут обмороки днём.
2. Эликвис — мама принимает антикоагулянт, значит есть мерцательная аритмия? Это дополнительный фактор риска утренних подъёмов.
3. Возраст 89 лет — любые изменения нужно делать очень постепенно, организм адаптируется медленно.
Мой совет:
Начните с изменения времени приёма вечернего эналаприла — сдвиньте на 22-23 часа. Если через неделю утренние подъёмы сохранятся, обсудите с лечащим врачом замену на периндоприл или добавление малой дозы амлодипина на ночь.
И обязательно ведите дневник давления — записывайте утренние, дневные и вечерние показатели. Это поможет врачу точнее подобрать терапию.
Все мои рекомендации СТРОГО  обсудите с вашим лечащим врачом для контроля состояния .

89 лет, утренние подъёмы АД на фоне двукратного приёма эналаприла — классика. Препарат действует 12 часов, к утру эффект минимальный. Варианты: Перевести на периндоприл 5-10 мг однократно вечером. Добавить амлодипин 2,5 мг на ночь . Увеличить вечернюю дозу эналаприла до 15 мг. Обязательно суточное мониторирование АД. В этом возрасте резкие колебания опаснее самой гипертензии

 У вашей матери типичный феномен утренней гипертензии, который встречается у 60% пожилых пациентов. Это крайне опасно — риск инсульта максимален именно в утренние часы!Проблема в фармакокинетике: эналаприл имеет период полувыведения 11 часов, к утру концентрация падает до субтерапевтической. Плюс естественный циркадный подъём кортизола и катехоламинов в 4-6 утра. Категорически рекомендую: СМАД для оценки ночного профиля АД. Рассмотреть замену на периндоприл или рамиприл (24-часовое действие) после консультации с вашим лечащим врачом..Рассмотреть хронотерапию , это перенос основной дозы антигипертензивных на вечер. 
Не медлите! В 89 лет каждый утренний скачок АД это русская рулетка с инсультом.

Похоже на классический случай недостаточного ночного контроля АД у гериатрического пациента. Двукратный приём эналаприла не обеспечивает 24-часовое покрытие.  У пожилых нарушен циркадный ритм АД ,плюс утренний всплеск симпатической активности. Эналаприл с T½ 11 часов не перекрывает критический период 3-6 утра. Оптимальная стратегия: Переход на иАПФ пролонгированного действия (периндоприл 8 мг, трандолаприл 2-4 мг).  Добавление антагониста кальция длительного действия вечером. Коррекция вечерней дозы бисопролола до 5 мг. В 89 лет целевое АД 140-150/80-90, не ниже! Излишнее снижение чревато ортостатической гипотонией и падениями. Обязательно СМАД перед коррекцией терапии. Соблюдение всех рекомендаций строго после очной консультации с вашим врачом который наблюдает 

89 лет, утром АД скачет — эналаприл не держит всю ночь. Факт.Что происходит: К 5-6 утра эналаприл уже не работает. Плюс возрастной подъём гормонов стресса.Решение: Заменить эналаприл на лизиноприл 10 мг вечером — действует 24 часаИли добавить индапамид 1,5 мг утром.Вечерний бисопролол увеличить до 5 мг.Важно: Эликвис по 5 мг два раза — проверьте креатинин. В 89 лет может потребоваться снижение дозы.Не гонитесь за идеальными цифрами. 140/85 утром для 89 лет нормально.

Представленная клиническая ситуация демонстрирует феномен утренней гипертензии вследствие недостаточной фармакологической экспозиции ингибитора ангиотензинпревращающего фермента в предутренние часы. Хронобиологический аспект: Активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы достигает максимума между 3:00 и 6:00, совпадая с пиком секреции кортизола. Эналаприлат, активный метаболит эналаприла, имеет период полуэлиминации 11 часов, что обеспечивает субоптимальную концентрацию к моменту циркадного пика АД.Фармакотерапевтическая оптимизация: Замена на ингибитор АПФ с пролонгированной фармакокинетикой (фозиноприл, трандолаприл). Имплементация концепции хронотерапии с переносом 70% суточной дозы антигипертензивных препаратов на вечерний приём. Потенцирование антигипертензивного эффекта добавлением дигидропиридинового антагониста кальциевых каналов третьего поколения

Добрый вечер ! У вашей мамы классическая проблема пожилого возраста , утренний подъём давления на фоне, казалось бы, адекватной терапии. Почему это происходит: В 89 лет сосуды жёсткие, барорефлекс нарушен, почки хуже регулируют водно-солевой баланс. Эналаприл, который мама принимает дважды в день, к сожалению, не обеспечивает круглосуточную защиту. К 4-5 утра его концентрация в крови минимальна, а именно в это время организм готовится к пробуждению — растёт уровень гормонов стресса, учащается пульс. Что можно предпринять: Заменить эналаприл на современный препарат 24-часового действия — периндоприл, лизиноприл или рамиприл. Перераспределить приём лекарств большую часть давать вечером (это называется хронотерапия). Добавить мягкий мочегонный препарат типа индапамида. Важное замечание: В таком возрасте не нужно добиваться "идеального" давления 120/80. Целевые значения 140-150/80-90 вполне приемлемы и безопасны. Слишком низкое давление может привести к головокружению и падениям. Обязательно проконсультируйтесь с кардиологом очно для коррекции схемы лечения.