Полиморбидность: полное руководство по ведению пациента с несколькими диагнозами

Полиморбидность (или мультиморбидность) — это одновременное наличие у человека двух или более хронических заболеваний, требующих комплексного подхода к лечению и наблюдению. С этим состоянием сталкиваются миллионы людей, особенно в старшей возрастной группе, что создает уникальные вызовы для пациента и врача: от риска лекарственных конфликтов до сложности координации между специалистами. Понимание принципов управления полиморбидностью критически важно, так как влияет на качество жизни, прогноз и безопасность терапии. Это руководство объединяет научно обоснованные стратегии, объясняя не только «что делать», но и «почему это работает», чтобы помочь вам или вашим близким увереннее ориентироваться в ситуации множественных диагнозов.

Что такое полиморбидность и как её классифицируют

Полиморбидность (ПМ) — не просто сумма болезней, а их взаимодействие, усложняющее лечение и прогноз. Ключевое отличие от коморбидности: при коморбидности заболевания связаны с основным диагнозом (например, диабет и гипертония), а при ПМ они могут быть независимы (артрит + депрессия + астма). Классификация помогает персонализировать подход:

• По тяжести: Легкая (2-3 заболевания), умеренная (4-5), тяжелая (6+).
• По связи: Физические + психические расстройства, острые + хронические патологии.
• По происхождению: Возрастная ПМ (естественное накопление болезней) или ятрогенная (обусловленная лечением).

Важно помнить: даже при "несвязанных" диагнозах, одно заболевание может маскировать симптомы другого или ускорить его прогрессирование.

Причины и факторы риска развития множественных заболеваний

Полиморбидность не возникает случайно — её формируют биологические, поведенческие и социальные детерминанты. Главные факторы риска:

• Возраст: После 65 лет ПМ встречается у 50-80% людей из-за накопления возрастных изменений.
• Хроническое воспаление: Общий механизм для диабета, сердечно-сосудистых болезней, артрита.
• Образ жизни: Курение, гиподинамия, нерациональное питание — «общие враги» для многих органов.
• Социальные факторы: Низкий доход, стресс, ограниченный доступ к медпомощи.

Генетическая предрасположенность тоже играет роль: некоторые гены повышают риск сразу нескольких патологий. Понимание этих причин — шаг к профилактике.

Диагностические сложности при полиморбидности

Диагностика ПМ напоминает сбор пазла: симптомы наслаиваются, а стандартные критерии могут не работать. Основные проблемы:

• Маскировка симптомов: Боль в груди при ИБС может быть принята за изжогу на фоне приема обезболивающих от артрита.
• Ложные результаты: Почечная недостаточность искажает уровень сахара в крови, затрудняя контроль диабета.
• Синдром отмены: Отмена кортикостероидов (например, при астме) может спровоцировать обострение артрита.

Решение — комплексная оценка: расширенный анамнез, регулярные скрининги и фокус на «красных флажках» — необычных изменениях в состоянии.

Принципы фармакотерапии при полиморбидности

Лекарственная терапия при ПМ — это баланс между пользой и риском. Ошибки ведут к госпитализации 15-30% пациентов. Ключевые правила:

• Приоритет безопасности: Начинать с малых доз, избегать препаратов с узким терапевтическим окном (например, варфарин).
• Контроль взаимодействий: Статины + антибиотики (риск миопатии), НПВС + антикоагулянты (кровотечения).
• Ревизия терапии: Ежегодно оценивать необходимость каждого препарата — «депрескрайбинг».

Поможет таблица контроля лекарств:

Всегда обсуждайте с врачом замену «проблемных» лекарств на более безопасные аналоги.

Нелекарственные методы управления мультиморбидностью

Немедикаментозные подходы при полиморбидности снижают нагрузку на организм и усиливают эффект лечения. Базовые элементы:

• Физическая активность: ЛФК (лечебная физкультура) по 150 мин/неделю улучшает исходы при диабете, сердечных болезнях и депрессии.
• Диета DASH или Mediterranean: Универсальное питание для контроля гипертонии, веса и воспаления.
• Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ): Помогает управлять болью и тревогой, снижая потребность в таблетках.

Важна постепенность: даже 10-минутная ходьба или замена сладкого на фрукты дают эффект. При тяжелой ПМ программы реабилитации составляются индивидуально.

Роль пациента и семьи в управлении полиморбидностью

Успех лечения на 50% зависит от активного участия пациента. Практические шаги:

• Ведение дневника: Фиксируйте симптомы, давление, сахар, побочные эффекты лекарств.
• Подготовка к визиту врача: Составляйте список вопросов и актуальных жалоб — ограничьте 3 ключевыми пунктами.
• Семейный брифинг: Родственники должны знать о препаратах «скорой помощи» (например, нитроглицерин).

Если назначения разных врачей конфликтуют — запросите консилиум. Ваше право получать непротиворечивые рекомендации.

Организация медицинской помощи при множественных диагнозах

Система «один врач — одна болезнь» неэффективна при ПМ. Современные модели помощи:

• Куратор-терапевт: Координирует назначения, контролирует взаимодействия препаратов.
• Долгосрочные программы: Диспансерное наблюдение с плановыми осмотрами 1 раз в 3-6 месяцев.
• Телемедицина: Онлайн-консультации для коррекции терапии без визита в клинику.

При выборе клиники уточняйте: есть ли у них опыт ведения полиморбидных пациентов и электронные медкарты с автоматическим контролем лекарственных взаимодействий.

Прогноз и качество жизни при полиморбидности

Полиморбидность сокращает продолжительность жизни на 10-15 лет, но это не приговор. Что улучшает прогноз:

• Раннее выявление: Скрининг осложнений (например, анализ на микроальбуминурию при диабете и гипертонии).
• Фокус на приоритетах: Сначала коррекция состояний с высоким риском смерти (сердечная недостаточность), затем — качество жизни (артроз).
• Социальная поддержка: Группы взаимопомощи снижают стресс и улучшают приверженность лечению.

Используйте шкалы оценки качества жизни (EQ-5D), чтобы объективно отслеживать прогресс.

Профилактика развития мультиморбидности

Предотвратить ПМ эффективнее, чем лечить. Стратегии для разных возрастов:

• До 40 лет: Вакцинация (от гриппа, пневмококка), отказ от курения, скрининг давления/холестерина.
• 40-60 лет: Ежегодная диспансеризация, контроль веса, лечение апноэ сна.
• 60+ лет: Профилактика падений, когнитивные тренировки, вакцинация от опоясывающего лишая.

Даже при наличии хронических болезней профилактика новых диагнозов возможна через управление факторами риска.

Список литературы

1. Barnett K, Mercer SW, Norbury M, Watt G, Wyke S, Guthrie B. Epidemiology of multimorbidity and implications for health care, research, and medical education: a cross-sectional study. Lancet. 2012;380(9836):37-43.
2. WHO. Multimorbidity: technical series on safer primary care. Geneva: World Health Organization; 2016.
3. Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я. Коморбидность: клинико-эпидемиологическое значение. Профилактическая медицина. 2014;17(6):4-9.
4. Marengoni A, Angleman S, Melis R, et al. Aging with multimorbidity: a systematic review of the literature. Ageing Res Rev. 2011;10(4):430-439.
5. Российское кардиологическое общество. Клинические рекомендации. Стабильная ишемическая болезнь сердца. 2020.