Операции при раке лёгкого у пациентов с ХОБЛ и хроническими болезнями

Хирургическое лечение рака лёгкого — сложная задача, особенно когда у пациента диагностирована хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ) или другие хронические заболевания. Эти состояния создают дополнительные риски, но не всегда делают операцию невозможной. Современная медицина предлагает тщательно продуманные подходы, позволяющие проводить вмешательства даже при сопутствующих патологиях. Здесь вы найдёте информацию о том, как врачи оценивают риски, подбирают методы лечения и помогают пациентам пройти этот путь с максимальной безопасностью.

Решение об операции принимается командой специалистов: онкологов, пульмонологов и кардиологов. Они анализируют не только стадию рака, но и степень компенсации хронических болезней. Главная цель — удалить опухоль, сохранив при этом приемлемое качество жизни. Ниже разберём ключевые аспекты этого процесса.

Особенности операций при ХОБЛ и хронических заболеваниях

У пациентов с хронической обструктивной болезнью лёгких и сопутствующими патологиями хирургическое вмешательство требует особых мер предосторожности. Основная сложность — сниженный резерв дыхательной системы. При ХОБЛ повреждённые лёгкие хуже переносят удаление части органа, а сердечно-сосудистые заболевания повышают риск осложнений во время наркоза. Однако современные протоколы позволяют минимизировать эти риски за счёт тщательного отбора пациентов и специализированной подготовки.

Ключевой принцип — индивидуальный подход. Например, при тяжёлой форме ХОБЛ иногда рекомендуют щадящие резекции вместо полного удаления доли лёгкого. Если у пациента ишемическая болезнь сердца, перед операцией может потребоваться коррекция терапии или даже стентирование сосудов. Важно понимать, что отказ от хирургии из-за сопутствующих болезней оправдан только при абсолютных противопоказаниях — во многих случаях польза от удаления опухоли превышает риски.

Оценка операционного риска

Перед принятием решения об операции проводится комплексное обследование, определяющее степень хирургического риска. Оно включает функциональные тесты лёгких, оценку сердечно-сосудистой системы и анализ общего состояния здоровья. Цель — предсказать, как организм перенесёт вмешательство и восстановится после него.

Для пациентов с ХОБЛ критически важен показатель ОФВ1 (объём форсированного выдоха за первую секунду). Если он ниже 30% от нормы, риски считаются высокими, но не всегда непреодолимыми. Дополнительно проводят диффузионный тест лёгких и нагрузочные пробы. При сердечных патологиях выполняют ЭКГ, ЭхоКГ и консультацию кардиолога. Решающую роль играет интегрированная оценка по шкалам POSPOM (предоперационная прогностическая модель) или ACC/AHA (Американской ассоциации кардиологов).

Следующие параметры всегда учитываются при оценке операционного риска:

• Дыхательная функция: ОФВ1, DLCO (диффузионная способность лёгких), газовый состав крови
• Сердечно-сосудистые показатели: фракция выброса левого желудочка, наличие аритмий
• Коморбидность: диабет, почечная недостаточность, ожирение
• Общее состояние: возраст, нутритивный статус, подвижность

Предоперационная подготовка

Подготовка к операции при сопутствующих заболеваниях направлена на максимальную стабилизацию хронических патологий. Это повышает резерв организма и снижает вероятность осложнений. Стандартный период подготовки занимает 2-8 недель и требует активного участия самого пациента.

При хронической обструктивной болезни лёгких обязательна дыхательная реабилитация: ингаляционная терапия бронходилататорами, упражнения для укрепления дыхательных мышц и отказ от курения. Если пациент курит, операцию откладывают минимум на 4 недели после полного отказа. При сердечной недостаточности корректируют медикаментозное лечение, иногда назначают кардиотренировки под контролем врача. Диабет требует нормализации уровня глюкозы, а при анемии проводят коррекцию гемоглобина.

Обязательные элементы подготовки включают:

• Оптимизация медикаментозной терапии ХОБЛ и сердечно-сосудистых болезней
• Дыхательная гимнастика и лечебная физкультура (ЛФК)
• Нутритивная поддержка при дефиците веса
• Вакцинация против гриппа и пневмококка
• Психологическая поддержка

Выбор хирургической тактики

При раке лёгкого у пациентов с ХОБЛ предпочтение отдаётся органосохраняющим операциям и малоинвазивным методикам. Это позволяет удалить опухоль с минимальным ущербом для уже повреждённой лёгочной ткани. Решение принимается на основе размера новообразования, его расположения и функциональных резервов пациента.

Видеоторакоскопическая хирургия (VATS) — золотой стандарт для таких случаев. Через небольшие разрезы хирург удаляет опухоль с помощью видеокамеры и специальных инструментов. Это снижает травматичность на 40% по сравнению с открытыми операциями. При периферических опухолях малого размера возможно выполнение клиновидной резекции вместо лобэктомии. Если же требуется удаление всей доли, хирурги стремятся сохранить максимально возможный объём здоровой ткани.

Сравнение основных типов операций:

Послеоперационное ведение

Восстановление после операции у пациентов с хроническими заболеваниями требует особого контроля. Основные задачи — предотвратить дыхательную недостаточность, обострение ХОБЛ и сердечно-сосудистые осложнения. Первые 72 часа после вмешательства наиболее критичны.

Обязателен мониторинг сатурации кислорода, функции сердца и дренажной системы. Для профилактики пневмонии назначают раннюю активизацию: дыхательную гимнастику начинают уже через 4-6 часов после операции. Пациентам с ХОБЛ продолжают ингаляционную терапию, при необходимости добавляют кислородную поддержку. Болевой синдром купируют тщательно, так как боль ограничивает дыхательные движения. Выписка возможна только после стабилизации показателей и обучения пациента самостоятельному контролю состояния.

Прогноз и качество жизни

У пациентов с ХОБЛ и хроническими болезнями результаты хирургического лечения рака лёгкого зависят от стадии онкологического процесса и степени компенсации сопутствующих патологий. При раннем раке и адекватной предоперационной подготовке пятилетняя выживаемость приближается к показателям пациентов без фоновых заболеваний.

Качество жизни после операции — ключевой параметр успеха. У большинства пациентов одышка умеренно усиливается в первые 3-6 месяцев, но затем стабилизируется. Регулярная лечебная физкультура и дыхательная реабилитация помогают восстановить функциональность. Важно продолжать лечение ХОБЛ и сердечно-сосудистых заболеваний под наблюдением профильных специалистов. Психологическая поддержка играет не меньшую роль, чем медикаментозная терапия.

Альтернативные подходы при высоком риске

Когда риски операции превышают потенциальную пользу, рассматриваются нехирургические методы. Это происходит при крайне низких показателях дыхательной функции, декомпенсированных сердечных патологиях или множественных сопутствующих заболеваниях.

Стереотаксическая лучевая терапия (SBRT) — основной альтернативный метод. Она позволяет точно воздействовать на опухоль высокими дозами радиации, минимально затрагивая окружающие ткани. При мелкоклеточном раке или неоперабельных формах назначают химиотерапию и иммунотерапию. Решение всегда принимается консилиумом с учётом гистологического типа опухоли, её молекулярных характеристик и общего состояния пациента. Паллиативные методы (бронхоскопическая реканализация, стентирование) применяются для облегчения симптомов.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Злокачественное новообразование бронхов и лёгкого». — Минздрав России, 2023.
2. Клинические рекомендации «Хроническая обструктивная болезнь лёгких». — Российское респираторное общество, 2022.
3. Чиссов В.И., Дарьялова С.Л. Онкология: национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020. — Глава 5.
4. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global Strategy for Diagnosis, Management, and Prevention of COPD. — 2023 Report.
5. Brunelli A. et al. Physiologic Evaluation of the Patient With Lung Cancer Being Considered for Resectional Surgery. Chest. — 2013; 143(5_suppl): e166S-e190S.
6. Postmus P.E. et al. Early and locally advanced non-small-cell lung cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines. Annals of Oncology. — 2017; 28(suppl_4): iv1-iv21.