Хирургическое лечение рака лёгкого у пожилых пациентов: особенности подхода

Решение о хирургическом лечении рака лёгкого у пациентов старше 65–70 лет требует особой осторожности и индивидуального подхода. С возрастом в организме происходят изменения: снижаются функциональные резервы сердца и лёгких, чаще встречаются сопутствующие заболевания (гипертония, диабет, остеопороз), замедляется обмен веществ. Это не делает операцию невозможной, но диктует необходимость тщательной оценки рисков, адаптации методик и усиленной поддержки на всех этапах. Современная онкология располагает инструментами, позволяющими многим пожилым пациентам успешно перенести вмешательство и добиться ремиссии.

Ключевая задача — баланс между радикальностью лечения (полным удалением опухоли) и сохранением качества жизни. Решение всегда принимает мультидисциплинарная команда: онколог, торакальный хирург, кардиолог, анестезиолог-реаниматолог, геронтолог. Их совместная работа направлена на максимальную безопасность и эффективность для конкретного человека.

Оценка операционного риска: почему это критически важно

Главный принцип — "не навреди". Оценка риска помогает понять, перевесит ли польза от удаления опухоли потенциальные опасности операции для пожилого организма. Стандартного "возрастного порога" для отказа от хирургии нет — биологический возраст важнее паспортного. Основа оценки — комплексное обследование, выходящее за рамки стандартной онкодиагностики.

Обязательно исследуют функцию дыхания (спирометрия, диффузионная способность лёгких). Если объём форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1) или диффузионная способность монооксида углерода (DLCO) значительно снижены, риск дыхательной недостаточности после операции возрастает. Кардиологи проверяют состояние сердца (ЭКГ, ЭхоКГ, нагрузочные тесты при необходимости), так как наркоз и операционная травма — серьёзная нагрузка на сердечно-сосудистую систему. Анализируют нутритивный статут (уровень белка, альбумина), так как недостаточное питание ухудшает заживление ран и восстановление.

Используются специальные шкалы для прогнозирования осложнений:

• Шкала POSPOM (Predictors of Serious Postoperative Complications): Учитывает возраст, пол, тип операции, наличие анемии, заболеваний лёгких, почек.
• Оценка по Карновскому или ECOG: Определяет общую активность пациента и способность к самообслуживанию.
• Комплексная гериатрическая оценка (КГО): Анализирует когнитивные функции, настроение, социальную поддержку, полипрагмазию (приём множества лекарств), риск падений. Это помогает выявить "скрытые" слабости, неочевидные при стандартном осмотре.

Цель — не просто "допустить" или "не допустить" до операции, а выявить управляемые факторы риска (например, скорректировать анемию, подобрать безопасные аналоги некоторых лекарств, укрепить мышцы с помощью ЛФК) и составить максимально безопасный план.

Предоперационная подготовка: как оптимизировать состояние

Подготовка ("прехабилитация") — активный процесс улучшения физических резервов перед вмешательством. Она занимает 2–4 недели и значительно снижает риски осложнений у возрастных пациентов. Основные направления:

• Дыхательная гимнастика: Инспираторные тренажёры (например, Voldyne) увеличивают силу дыхательных мышц и объём лёгких. Обучение технике кашля и дренажным положениям помогает очистить бронхи после наркоза.
• Лечебная физкультура (ЛФК): Упражнения на выносливость (ходьба, велотренажёр) и силу (с резиновыми лентами) улучшают общую физическую форму, что ускоряет восстановление. ЛФК подбирается индивидуально.
• Коррекция питания: При дефиците белка назначаются высокобелковые смеси или энтеральное питание. Контролируются уровни витамина D и кальция, важные для костей и иммунитета.
• Оптимизация лекарственной терапии: Пересматриваются все препараты. Отменяются или заменяются те, что повышают риск кровотечений (например, аспирин, НПВС) или угнетают дыхание. Корректируется лечение диабета, гипертонии.
• Психологическая поддержка: Объяснение этапов операции, обсуждение страхов, привлечение близких снижают тревожность, которая негативно влияет на реабилитацию.

Эффективность прехабилитации подтверждена: она уменьшает частоту пневмоний, длительность госпитализации и улучшает послеоперационную мобильность.

Выбор хирургической тактики: баланс радикальности и щадящего подхода

Принцип "чем меньше, тем лучше" актуален для пожилых. Цель — максимально полное удаление опухоли с минимальным травмирующим воздействием. Выбор метода зависит от стадии рака, расположения опухоли и результатов оценки риска.

• Видеоассистированная торакоскопическая хирургия (VATS): Приоритетный метод. Операция проводится через 3–4 небольших разреза (1–3 см) под контролем видеокамеры. VATS значительно менее травматична, чем открытая операция: меньше кровопотери, меньше послеоперационной боли, ниже риск инфекций, быстрее восстановление. Позволяет выполнить лобэктомию (удаление доли лёгкого) или анатомическую сегментэктомию (удаление сегмента).
• Робот-ассистированная торакальная хирургия (RATS): Развитие VATS с большей точностью манипуляций. Также малотравматична, но требует специфического оборудования и обученной команды.
• Открытая торакотомия (разрез между рёбрами): Применяется, если VATS/RATS технически невозможны (например, при больших опухолях, спайках) или требуются сложные реконструкции. Сопряжена с большей травмой, поэтому у пожилых рассматривается строго индивидуально при хороших функциональных резервах.
• Сублобарные резекции (атипичная резекция, сегментэктомия): Удаление части доли (меньше, чем стандартная лобэктомия). Вариант для ранних стадий (опухоль ≤ 2 см, периферическое расположение) или пациентов со значительным снижением функции лёгких, для которых лобэктомия слишком рискованна. Исследования (CALGB 140503, JCOG0802) показывают, что при раннем раке результаты по выживаемости сопоставимы с лобэктомией, а сохранение лёгочной ткани критично для пожилых.
• Пневмонэктомия (удаление всего лёгкого): Крайняя мера из-за высокой летальности и инвалидизации, особенно у пожилых. Стараются избегать, рассматривая альтернативы (например, комбинацию химиолучевой терапии с последующей операцией меньшего объёма).

Решение о виде резекции принимается строго индивидуально, учитывая соотношение онкологической радикальности и переносимости.

Послеоперационное ведение: ключевые аспекты для успешного восстановления

Первые дни после операции — наиболее уязвимый период. Подход к ведению пожилых пациентов должен быть особенно интенсивным и профилактическим.

Управление болью — основа ранней активизации. Недостаточное обезболивание приводит к поверхностному дыханию, задержке мокроты и пневмонии. Используются:

• Эпидуральная анальгезия или паравертебральные блокады: Эффективно снимают боль в грудной клетке, позволяя глубоко дышать и кашлять.
• Мультимодальная анальгезия: Комбинация ненаркотических анальгетиков (парацетамол, НПВС с осторожностью) и слабых опиоидов в минимальных эффективных дозах для минимизации побочных эффектов (спутанность сознания, запоры).

Профилактика осложнений включает:

• Раннюю активизацию: Подъем с кровати в первые 6–12 часов после операции (если позволяет состояние), дыхательная гимнастика каждые 1–2 часа, ходьба по палате/коридору уже на 1-е сутки под контролем инструктора ЛФК.
• Дыхательную реабилитацию: Продолжение использования инспираторного тренажёра, техники форсированного выдоха, при необходимости — неинвазивная вентиляция лёгких (НИВЛ) для профилактики ателектазов.
• Тщательный мониторинг: Контроль сатурации кислорода, сердечного ритма, диуреза, уровня сознания для раннего выявления декомпенсации.
• Профилактику тромбозов: Компрессионный трикотаж, низкомолекулярные гепарины в профилактических дозах (с учётом риска кровотечений).
• Коррекцию питания: Раннее энтеральное питание (через рот или зонд при необходимости), достаточное количество белка.

Продолжительность госпитализации обычно больше, чем у молодых пациентов (7–14 дней). Перед выпиской обязательно оценивают восстановление дыхательной функции, мобильность, возможность самообслуживания и наличие поддержки дома.

Реабилитация и прогноз: на что ориентироваться в долгосрочной перспективе

Восстановление после выписки занимает от 3 до 6 месяцев. Активная реабилитация — залог возвращения к приемлемому качеству жизни. Её этапы:

• Амбулаторная ЛФК: Постепенное увеличение нагрузки (ходьба, велотренажёр, упражнения с легкими весами) под контролем специалиста. Фокусируется на восстановлении силы дыхательных мышц и общей выносливости.
• Дыхательные тренировки: Продолжение работы с тренажёрами.
• Нутритивная поддержка: Сбалансированная диета с достаточным количеством белка, витаминов и минералов.
• Психологическая адаптация: Помощь в принятии изменений, работе со страхом рецидива.

Прогноз зависит от стадии рака, типа проведённой операции, общего здоровья до лечения и полноты реабилитации. При ранних стадиях (I-II) и успешной резекции 5-летняя выживаемость у пожилых пациентов приближается к таковой у более молодых (40-70% для стадии I). Качество жизни после VATS/сегментэктомии обычно восстанавливается лучше и быстрее, чем после открытых операций или пневмонэктомии. Возможны остаточные явления: одышка при нагрузке, быстрая утомляемость. Однако у большинства пациентов, прошедших тщательный отбор и адекватную реабилитацию, эти эффекты не мешают вести самостоятельную жизнь.

Важно помнить: возраст сам по себе не является приговором или абсолютным противопоказанием к хирургии рака лёгкого. Современные подходы к оценке риска, щадящие методики операций и комплексная поддержка позволяют многим пожилым пациентам получить шанс на радикальное лечение и продление жизни с достойным её качеством.

Список литературы

1. Чиссов В.И., Давыдов М.И. Онкология: Национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020. — Гл. "Рак лёгкого".
2. Федеральные клинические рекомендации "Рак лёгкого" (проект Ассоциации онкологов России). — 2023.
3. Postmus P.E. et al. Early and locally advanced non-small-cell lung cancer (NSCLC): ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up // Annals of Oncology. — 2017. — Vol. 28 (Suppl 4). — P. iv1–iv21. (Рекомендации Европейского общества медицинской онкологии).
4. Brunelli A. et al. ERS/ESTS clinical guidelines on fitness for radical therapy in lung cancer patients (surgery and chemo-radiotherapy) // European Respiratory Journal. — 2009. — Vol. 34(1). — P. 17-41. (Рекомендации Европейского респираторного общества и Европейского общества торакальных хирургов).
5. Subramanian M. et al. Preoperative evaluation for lung cancer resection // Journal of Thoracic Disease. — 2020. — Vol. 12(Suppl 6). — P. S88–S96. (Обзор в международном рецензируемом журнале).
6. Калашников В.Ю., Трахтенберг А.Х., Колбанов К.И. Хирургическое лечение немелкоклеточного рака лёгкого у больных старше 70 лет // Онкология. Журнал им. П.А. Герцена. — 2019. — Т. 8, № 3. — С. 147–154.