Ход операции пневмонэктомии: этапы, инструменты и хирургические приёмы

Пневмонэктомия — это хирургическое удаление целого лёгкого, выполняемое при тяжёлых заболеваниях, таких как рак лёгкого, обширный туберкулёз или травмы. Операция требует высокой квалификации хирурга и точной координации команды. В этом материале детально разберём каждый этап процедуры, инструменты и методы, применяемые во время вмешательства. Понимание процесса помогает снизить тревогу и осознанно подойти к лечению.

Что такое пневмонэктомия и в каких случаях её проводят

Пневмонэктомия (ПЭ) — радикальная операция, направленная на удаление одного лёгкого, когда сохранение органа невозможно или опасно. Она показана при:

• Центральном раке лёгкого с поражением главного бронха или лёгочной артерии.
• Множественных метастазах в одной половине грудной клетки.
• Тяжёлых инфекциях (например, грибковых) или деструктивных формах туберкулёза.
• Травмах с необратимым повреждением лёгочной ткани.

Решение о ПЭ принимается коллегиально после КТ, бронхоскопии и оценки функции дыхания. Ключевой принцип — невозможность выполнить менее травматичную резекцию (например, лобэктомию). Риски отказа от операции обычно превышают потенциальные осложнения вмешательства.

Подготовка к пневмонэктомии: обследования и предоперационная коррекция

Подготовка минимизирует риски и длится 1–2 недели. Стандартный протокол включает:

• Диагностические тесты: КТ грудной клетки, ЭКГ, спирометрия, анализ газов крови, бронхоскопия.
• Оценка резервов организма: Тест 6-минутной ходьбы выявляет толерантность к физической нагрузке.
• Коррекция состояния: Отказ от курения за 4 недели, лечение анемии или инфекций, дыхательная гимнастика.

За сутки до операции проводят очищение кишечника, устанавливают мочевой катетер. Важно обсудить с анестезиологом аллергии и хронические болезни — это влияет на выбор препаратов.

Этапы операции пневмонэктомии: от разреза до ушивания раны

ПЭ выполняется под общим наркозом с интубацией трахеи и длится 2–4 часа. Основные фазы:

• Доступ: Постлатеральная торакотомия — разрез длиной 15–20 см по 5-му межреберью. Для минимизации кровопотери используют электрокоагулятор.
• Мобилизация лёгкого: Рассечение плевральных сращений, выделение лёгкого из окружающих тканей.
• Обработка сосудов и бронха: Поочерёдное наложение сшивающих аппаратов на лёгочную артерию, вены и главный бронх. Бронх ушивают механическим швом для предотвращения несостоятельности.
• Удаление лёгкого и дренирование: Орган извлекают, в плевральную полость устанавливают 1–2 дренажа для контроля экссудата.
• Закрытие раны: Послойное ушивание мышц, фасций и кожи.

Анестезиолог контролирует давление, сатурацию и сердечный ритм. При однолёгочной вентиляции используют специальные режимы подачи кислорода.

Инструменты и оборудование для безопасной пневмонэктомии

Операция требует специализированного оснащения. Основные инструменты включают:

Видеоассистированные технологии (VATS) иногда применяются для этапа мобилизации, но открытый доступ остаётся золотым стандартом для ПЭ из-за сложности манипуляций.

Хирургические приёмы при пневмонэктомии: традиционные и инновационные методы

Техника зависит от анатомии и патологии. Ключевые подходы:

• Внеплевральная пневмонэктомия: Удаление лёгкого вместе с париетальной плеврой при опухолях, врастающих в грудную стенку. Снижает риск оставления злокачественных клеток.
• Интраперикардиальная перевязка сосудов: Используется при вовлечении лёгочной артерии. Доступ к сосудам открывают через перикард, что обеспечивает контроль кровотечения.
• Бронхиальная культя: Укорочение бронха до 2–3 мм и укрепление шва лоскутом из окружающих тканей (перикард, мышца) для профилактики свищей.

При раке обязательна биопсия лимфоузлов — это влияет на дальнейшее лечение. Современные тенденции включают нейронавигацию для точного определения границ опухоли.

Послеоперационный мониторинг в отделении реанимации: первые 24 часа

После ПЭ пациент 1–3 суток находится в ОРИТ. Протокол включает:

• Дыхательная поддержка: ИВЛ в режиме CPAP или самостоятельное дыхание через назальные канюли с контролем сатурации (цель > 92%).
• Гемодинамика: Мониторинг АД, ЧСС, ЦВД. Инфузионная терапия ограничена 1.5 л/сутки для профилактики отёка лёгкого.
• Обезболивание: Эпидуральная анальгезия или ПККА (пациент-контролируемая аналгезия).

Дренажи удаляют через 2–4 дня при отсутствии осложнений. Рентген-контроль проводят сразу после операции и перед выпиской из ОРИТ.

Возможные осложнения пневмонэктомии и меры их профилактики

Риски зависят от возраста и сопутствующих болезней. Основные осложнения:

• Дыхательная недостаточность (5–10% случаев): Профилактика — предоперационная ЛФК, ранняя активизация.
• Бронхиальный свищ (1–4%): Снижает риск тщательное ушивание культи бронха и укрепление лоскутами.
• Эмпиема плевры (2–6%): Предупреждается дренированием и антибиотикопрофилактикой.
• Сердечно-сосудистые нарушения: Аритмии (20%) контролируются бета-блокаторами.

Смертность после плановой ПЭ составляет 3–7%. Снижают риски: опыт хирурга, подготовка пациента и реабилитация с первого дня.

Список литературы

1. Перельман М.И., Ефимов Б.И., Бирюков Ю.В. Торакальная хирургия. Руководство для врачей. — М.: Медицина, 2014. — С. 288–305.
2. Sabiston and Spencer Surgery of the Chest. 10th ed. / Editors: F. Griffith Pearson, et al. — Elsevier, 2018. — Chapter 19.
3. Клинические рекомендации по лечению злокачественных плевро-пульмональных опухолей. — М.: Ассоциация онкологов России, 2022.
4. European Society of Thoracic Surgeons (ESTS) Guidelines for intraoperative lymph node staging in non-small cell lung cancer. — Eur J Cardiothorac Surg, 2019; 56(2): 224–231.
5. Shields T.W. General Thoracic Surgery. 8th ed. — Lippincott Williams & Wilkins, 2018. — Vol. 1, Chapter 58.