Диагностика открытых переломов: осмотр, рентген и современные методы

Открытый перелом – это травма, при которой сломанная кость сообщается с внешней средой через рану на коже. В отличие от закрытых переломов, такие повреждения требуют экстренной диагностики и лечения из-за высокого риска инфицирования, повреждения сосудов и нервов. Каждый этап диагностики направлен на предотвращение опасных осложнений: сепсиса, потери конечности или хронических нарушений функций. Современные протоколы объединяют клинический осмотр, инструментальные методы и классификационные системы для принятия жизненно важных решений.

Клинический осмотр: первая оценка угроз

Первичный осмотр начинается сразу после травмы и фокусируется на сохранении жизни и конечности. Его цель – выявить неотложные состояния, требующие немедленного вмешательства, и собрать данные для дальнейшей диагностики. От качества первичного осмотра напрямую зависит прогноз восстановления.

Алгоритм включает последовательную оценку по схеме ABCDE (Airway, Breathing, Circulation, Disability, Exposure). Особое внимание уделяют кровотечению: временную остановку проводят давящей повязкой или жгутом при массивной кровопотере. Далее оценивают:

• Раневую поверхность: размер, глубина, загрязнение землей или инородными телами, признаки размозжения тканей
• Неврологический статус: чувствительность кожи, способность двигать пальцами или стопой
• Кровоснабжение конечности: цвет кожи, температура, наполнение капилляров (тест с нажатием на ноготь), пульс на периферических артериях
• Стабильность костных отломков: крепитация, патологическая подвижность

Скрытый вопрос: "Почему нельзя промывать рану на месте происшествия?" Неквалифицированное промывание может загнать бактерии глубже в ткани. Первичную обработку проводят только в операционной.

Рентгенография: базовый метод визуализации перелома

Рентген остается первым инструментальным методом при подозрении на открытый перелом. Он доступен в большинстве медучреждений и позволяет за 10-15 минут получить данные о характере повреждения кости. Исследование проводят до хирургической обработки раны.

Стандартно выполняют снимки в двух проекциях (прямой и боковой), захватывая суставы выше и ниже места перелома. На рентгенограмме оценивают:

• Локализацию и тип перелома (поперечный, оскольчатый, винтообразный)
• Степень смещения отломков
• Наличие костных фрагментов в раневом канале
• Признаки сопутствующих вывихов

Ограничения метода: рентгенография не показывает повреждения мягких тканей, сосудов или нервов. При сложных переломах суставов или позвоночника информативность снижается.

Классификация открытых переломов по Густайло-Андерсону

Классификация определяет тактику лечения и прогноз. Ее применяют после первичной обработки раны в операционной. Ключевой критерий – степень повреждения мягких тканей и уровень загрязнения.

Классификацию проводят совместно травматолог и хирург. Она влияет на выбор антибиотиков, сроки операции и необходимость реконструктивных вмешательств.

Современные методы углубленной диагностики

При сложных травмах или сомнительных результатах рентгенографии применяют дополнительные методы. Их выбор зависит от локализации перелома и клинических задач.

Компьютерная томография (КТ) – золотой стандарт для оценки внутрисуставных переломов и мелких осколков. Послойные срезы с 3D-реконструкцией показывают взаимное расположение отломков. КТ незаменима при переломах таза, позвоночника и суставных поверхностей.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) выявляет "невидимые" повреждения: разрывы связок, травмы нервных стволов, скрытые гематомы. Метод используют при подозрении на повреждение спинного мозга или корешков.

Ангиография или КТ-ангиография показаны при признаках ишемии конечности. Исследование обнаруживает разрывы артерий, тромбозы или спазм сосудов. При подтвержденном повреждении артерии требуется экстренная операция.

Скрытый вопрос: "Почему МРТ не проводят в первую очередь?" Наличие металлических осколков или экстренное состояние пациента (шок) делают МРТ невозможной. Исследование занимает 30-60 минут, что неприемлемо при угрозе жизни.

Лабораторная и интраоперационная диагностика

Лабораторные тесты дополняют инструментальные методы. В экстренном порядке выполняют:

• Общий анализ крови: выявление анемии при кровопотере, лейкоцитоза при инфекции
• Биохимический анализ: оценка функции почек перед контрастными исследованиями
• Коагулограмму: контроль свертываемости крови при массивных травмах

Во время хирургической обработки раны проводят:

• Бактериологический посев тканей для подбора антибиотиков
• Экспресс-биопсию при подозрении на некроз мышц
• Интраоперационную рентгенографию для контроля репозиции отломков

Контрольные снимки (рентген или КТ) делают после каждой операции, при смене метода фиксации и на этапе реабилитации для оценки сращения.

Список литературы

1. Национальное руководство "Травматология и ортопедия" в 4 томах / под ред. акад. РАН Г.П. Котельникова, проф. С.П. Миронова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020. - Глава 8.
2. Rockwood and Green's Fractures in Adults. 9th ed. / Editors: Charles M. Court-Brown, James D. Heckman, Margaret M. McQueen. - Wolters Kluwer, 2020. - Vol.1.
3. Классификация и лечение открытых переломов: клинические рекомендации Российской ассоциации травматологов-ортопедов (РАТО). - М., 2018.
4. Gustilo RB, Anderson JT. Prevention of infection in the treatment of one thousand and twenty-five open fractures of long bones // J Bone Joint Surg Am. 1976;58(4):453-458.
5. Воронкевич И.А. Неотложная травматология: руководство для врачей. - СПб.: СпецЛит, 2019. - С. 112-130.
6. World Health Organization (WHO). Guidelines for essential trauma care. - Geneva: WHO Press, 2004.