Допплерография при беременности: оценка плацентарного и плодового кровотока

Допплерография при беременности (УЗДГ, допплерометрия) — это ультразвуковой метод исследования, позволяющий оценить скорость и характер кровотока в сосудах матки, плаценты и плода. Этот вид диагностики является важнейшим инструментом для своевременного выявления нарушений маточно-плацентарно-плодового кровотока, которые могут привести к кислородному голоданию (гипоксии) и задержке роста плода. Своевременное проведение допплерографии позволяет врачу вовремя принять необходимые меры для коррекции выявленных нарушений и обеспечить благоприятный исход беременности.

Суть метода и физические принципы допплерографии

Допплерография основана на эффекте Доплера — изменении частоты звуковой волны при отражении от движущегося объекта, в данном случае от клеток крови. Аппарат УЗИ генерирует волны, которые отражаются от эритроцитов и возвращаются к датчику. Компьютер анализирует разницу между отправленной и принятой частотой, вычисляя скорость и направление движения крови. Это позволяет визуализировать кровоток в виде графика (допплерограммы) или цветного изображения (цветового допплеровского картирования — ЦДК).

Существует два основных режима допплерографии, используемых в акушерстве:

• Импульсно-волновая допплерография: Позволяет оценить кровоток в конкретном, точно заданном сосуде. Именно этот режим используется для получения кривых скоростей кровотока (КСК) и расчета индексов сосудистого сопротивления.
• Цветное допплеровское картирование (ЦДК): Показывает направление и скорость кровотока в режиме реального времени, окрашивая поток крови в разные цвета (обычно красный — движение к датчику, синий — от датчика). Это помогает быстро найти нужный сосуд для последующего импульсно-волнового исследования.

Показания и сроки проведения допплерометрии

Плановая допплерография плода проводится в рамках третьего скрининга, на сроке 30-34 недели беременности. Однако при наличии факторов риска врач может назначить исследование раньше и проводить его динамически, для контроля эффективности лечения.

Основные показания для внепланового проведения допплерографии включают:

• Заболевания матери: артериальная гипертензия, гестационный сахарный диабет, болезни почек, сердца и сосудов, анемия тяжелой степени.
• Осложнения текущей беременности: гестоз, преэклампсия, резус-конфликт, маловодие или многоводие, преждевременное созревание плаценты.
• Подозрение на патологию плода: задержка роста плода (ЗРП), несоответствие размеров плода сроку беременности, признаки гипоксии по данным КТГ, врожденные пороки сердца и крупных сосудов.
• Особенности анамнеза: предыдущие беременности, осложненные ЗРП, тяжелым гестозом, внутриутробной гибелью плода.
• Многоплодная беременность, особенно монохориальная (для исключения синдрома фето-фетальной трансфузии).

Подготовка и процедура проведения исследования

Специальной подготовки для проведения допплерографии не требуется. Процедура ничем не отличается от стандартного УЗИ и абсолютно безболезненна.

Как проходит исследование:

• Беременная женщина ложится на кушетку на спину или на левый бок (для профилактики синдрома сдавления нижней полой вены).
• Врач наносит на кожу живота специальный гель, который улучшает контакт ультразвукового датчика с кожей и устраняет воздушную прослойку.
• Датчиком водят по животу, исследуя необходимые сосуды. Сначала в режиме ЦДК находят нужный сосуд, затем ставят в него контрольный объем и записывают несколько стабильных кривых скоростей кровотока.
• Вся процедура занимает в среднем 15-30 минут.

Безопасность метода подтверждена многолетними международными исследованиями. Ультразвуковые волны, используемые в диагностике, не оказывают вредного влияния на ткани матери и плода.

Оцениваемые сосуды и ключевые показатели допплерографии

Во время исследования оценивается кровоток в нескольких ключевых звеньях системы "мать-плацента-плод". Для каждого сосуда рассчитываются индексы сосудистого сопротивления, которые отражают тонус сосудов и легкость прохождения по ним крови.

Основные оцениваемые сосуды и их значение:

• Маточные артерии (a. uterina): Оценка кровоснабжения матки и процесса инвазии трофобласта. Нарушения свидетельствуют о высоком риске развития гестоза и плацентарной недостаточности.
• Артерия пуповины (a. umbilicalis): Ключевой показатель состояния фетоплацентарного кровотока. Повышение индексов указывает на нарушение кровоснабжения плода, часто сопровождает ЗРП.
• Средняя мозговая артерия плода (a. cerebri media): Отражает центральную перестройку кровообращения плода в ответ на гипоксию. Снижение индексов сопротивления говорит о "централизации" кровотока — перераспределении крови в пользу жизненно важных органов (мозга, сердца).
• Венозный проток плода: Оценка функции сердца плода. Изменения кривой кровотока в венозном протоке являются грозным признаком тяжелой сердечной недостаточности и декомпенсации состояния плода.

Для количественной оценки кровотока используются следующие индексы, которые рассчитываются автоматически аппаратом по форме кривой скорости кровотока:

• Индекс резистентности (ИР): (S - D) / S
• Пульсационный индекс (ПИ): (S - D) / TAMAX
• Систоло-диастолическое отношение (СДО): S / D

Где S — максимальная систолическая скорость кровотока, D — конечная диастолическая скорость, TAMAX — усредненная по времени максимальная скорость.

Расшифровка результатов и классификация нарушений кровотока

Полученные значения индексов сравниваются с нормативными таблицами, составленными для каждого срока беременности. Отклонение от нормы свидетельствует о повышении сопротивления в сосудистом русле.

Наиболее распространенной является классификация нарушений маточно-плацентарно-плодового кровотока по М.В. Медведеву:

• Степень 1А: Нарушение кровотока только в маточных артериях. Плодово-плацентарный кровоток сохранен.
• Степень 1Б: Нарушение кровотока только в артерии пуповины. Маточно-плацентарный кровоток сохранен.
• Степень 2: Сочетанное нарушение кровотока в маточных артериях и в артерии пуповины, но сохранен нормальный кровоток в средней мозговой артерии и венозном протоке.
• Степень 3: Критические нарушения плодово-плацентарного кровотока, характеризующиеся нулевым или ретроградным (обратным) диастолическим кровотоком в артерии пуповины. Это состояние требует экстренного решения вопроса о родоразрешении.

Важно понимать, что изолированно один показатель не интерпретируется. Врач оценивает всю картину в комплексе: данные анамнеза, размеры плода, количество вод, биофизический профиль, данные КТГ и допплерографии во всех сосудах.

Тактика ведения беременности при выявленных нарушениях

Выявленные при допплерографии изменения диктуют дальнейшую тактику ведения беременности. Она всегда индивидуальна и зависит от степени нарушений, срока беременности и состояния плода.

При нарушениях 1А и 1Б степени, особенно при небольшом сроке, обычно назначается консервативная терапия в условиях стационара или амбулаторно. Цель — улучшить реологические свойства крови и микроциркуляцию, поддержать функцию плаценты. После курса лечения исследование повторяют для оценки динамики.

При нарушении кровотока 2 степени решение принимается коллегиально. Чаще всего требуется госпитализация, интенсивная терапия и ежедневный мониторинг состояния плода (КТГ, УЗИ). Беременность стараются пролонгировать до максимально возможного срока, когда жизнеспособность плода не вызывает сомнений.

Обнаружение критических нарушений 3 степени является показанием для экстренного родоразрешения, независимо от срока беременности, так как дальнейшее выжидание сопряжено с высоким риском внутриутробной гибели плода.

Значение допплерографии для прогноза исхода беременности

Допплерометрия — это не просто диагностическая процедура, а метод, который позволяет объективно оценить риски и спрогнозировать исход беременности. Нормальные показатели допплерографии на поздних сроках с высокой долей вероятности свидетельствуют о благополучном состоянии плода.

Напротив, выявление и грамотная интерпретация нарушений позволяют:

• Выявить группу высокого риска по развитию гестоза и плацентарной недостаточности еще до появления клинических симптомов.
• Своевременно диагностировать задержку роста плода, установить ее вероятную причину (плацентарную или иного генеза).
• Определить оптимальные сроки и метод родоразрешения, избежав как необоснованного преждевременного родоразрешения, так и запоздалой диагностики тяжелой гипоксии.
• Снизить перинатальную заболеваемость и смертность благодаря активной и обоснованной тактике ведения.

Таким образом, допплерография является незаменимым компонентом современного акушерства, обеспечивающим переход от наблюдения к активному, научно обоснованному управлению беременностью.

Список литературы

1. Акушерство: национальное руководство / под ред. Г.М. Савельевой, Г.Т. Сухих, В.Н. Серова, В.Е. Радзинского. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2022. — 1088 с.
2. Медведев М.В. Пренатальная эхография. Дифференциальный диагноз и прогноз. — 3-е изд. — М.: Реальное Время, 2020. — 832 с.
3. Демидов В.Н., Гус А.И. Ультразвуковая диагностика в акушерской практике. — М.: МИА, 2019. — 424 с.
4. Figueras F., Gratacós E. Update on the diagnosis and classification of fetal growth restriction and proposal of a stage-based management protocol // Fetal Diagn Ther. 2014;36(2):86-98.
5. International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. ISUOG Practice Guidelines: use of Doppler ultrasonography in obstetrics // Ultrasound Obstet Gynecol. 2013;41(2):233-239.
6. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. The Investigation and Management of the Small-for-Gestational-Age Fetus (Green-top Guideline No. 31). 2013.
7. WHO recommendations on antenatal care for a positive pregnancy experience. World Health Organization, 2016.