Диагностическая биопсия яичка для выяснения причин мужского бесплодия

Диагностическая биопсия яичка — это хирургическая процедура, направленная на забор небольшого образца ткани яичка для последующего гистологического исследования. Данный метод играет ключевую роль в диагностике причин мужского бесплодия, особенно в случаях азооспермии — полного отсутствия сперматозоидов в эякуляте. Процедура позволяет дифференцировать обструктивную форму бесплодия (когда сперматозоиды вырабатываются, но не могут попасть в эякулят) от необструктивной (когда нарушен сам процесс сперматогенеза). Это критически важно для определения дальнейшей тактики лечения и оценки шансов на биологическое отцовство с использованием вспомогательных репродуктивных технологий.

Показания к проведению диагностической биопсии яичка

Основным показанием к проведению диагностической биопсии яичка является азооспермия, подтвержденная как минимум двумя анализами спермограммы. Процедура необходима для ответа на главный вопрос: присутствуют ли в яичках зрелые сперматозоиды, которые можно использовать для экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) с ИКСИ. Помимо этого, биопсия может быть назначена при подозрении на наличие опухолевых процессов или для уточнения причин нарушения сперматогенеза, когда другие методы диагностики оказались неинформативными.

Список основных клинических ситуаций, требующих проведения этого исследования:

• Дифференциальная диагностика обструктивной и необструктивной азооспермии.
• Получение сперматозоидов для процедуры ЭКО/ИКСИ у пациентов с азооспермией.
• Оценка состояния сперматогенного эпителия после перенесенных травм, операций или инфекционных заболеваний.
• Подтверждение или исключение диагноза «синдром только клеток Сертоли», при котором в канальцах отсутствуют предшественники сперматозоидов.

Противопоказания к процедуре

Несмотря на информативность, биопсия яичка является инвазивным вмешательством и имеет ряд абсолютных и относительных противопоказаний. Их учет позволяет минимизировать риски послеоперационных осложнений и обеспечить безопасность пациента.

Основные противопоказания к проведению диагностической биопсии яичка:

Виды биопсии яичка и методики выполнения

Существует несколько методик выполнения биопсии яичка, выбор которой зависит от оснащения клиники, целей процедуры и предпочтений хирурга. От выбранного метода зависят объем получаемого материала, травматичность и информативность исследования.

Наиболее распространенными являются:

• Открытая (инцизионная) биопсия: классический метод, при котором через небольшой разрез на мошонке иссекается фрагмент ткани яичка. Это «золотой стандарт», позволяющий получить достаточный для полноценного гистологического анализа материал.
• Чрескожная биопсия (TESA — Testicular Sperm Aspiration): менее инвазивная методика, при которой забор материала производится с помощью тонкой иглы под контролем УЗИ. Чаще используется не для диагностики, а для получения сперматозоидов при ЭКО.
• Микрохирургическая биопсия (microTESE — Microsurgical Testicular Sperm Extraction): наиболее современный и эффективный метод. Процедура выполняется с использованием операционного микроскопа, что позволяет хирургу визуализировать и выборочно извлекать более крупные семенные канальцы, в которых с наибольшей вероятностью происходит сперматогенез. Это значительно повышает шансы на успешный забор сперматозоидов при необструктивной азооспермии.

Подготовка к диагностической биопсии яичка

Правильная подготовка к процедуре направлена на снижение риска осложнений и получение максимально достоверных результатов. Она включает консультацию андролога или уролога, стандартное предоперационное обследование и выполнение ряда простых рекомендаций.

Пациенту необходимо:

• Пройти общий и биохимический анализы крови, коагулограмму (анализ на свертываемость), анализ на группу крови и резус-фактор.
• Сдать общий анализ мочи.
• Сделать электрокардиограмму (ЭКГ) и флюорографию.
• Проконсультироваться с терапевтом или анестезиологом для оценки допуска к анестезии.
• За 7–10 дней до процедуры отказаться от приема препаратов, влияющих на свертываемость крови (например, аспирина), если их прием не является жизненно необходимым и согласован с врачом.
• В день процедуры провести тщательный туалет области паха и мошонки.
• Соблюдать режим голодания в течение 8–12 часов перед вмешательством, если планируется наркоз.

Как проходит процедура биопсии

Процедура обычно проводится в условиях дневного стационара или амбулаторно под местной анестезией, регионарной (спинальной) анестезией или кратковременным общим наркозом. Выбор обезболивания зависит от метода биопсии, продолжительности операции и пожеланий пациента.

Ход стандартной открытой биопсии:

• Пациент располагается на операционном столе на спине.
• Область мошонки обрабатывается антисептическим раствором и изолируется стерильным бельем.
• Хирург выполняет местную анестезию или работает под действием уже подействовавшего общего наркоза.
• Через разрез на коже мошонки длиной 1,5–2 см производится доступ к белочной оболочке яичка.
• Делается небольшой разрез на белочной оболочке, и выводится участок паренхимы яичка.
• Иссекается фрагмент ткани размером примерно 3x3x3 мм, который немедленно помещается в специальный контейнер с транспортной средой или фиксирующим раствором (формалином).
• Накладываются рассасывающиеся швы на белочную оболочку и кожу мошонки.
• На операционную рану накладывается асептическая повязка, на мошонку — поддерживающая повязка (суспензорий).

Сама операция длится от 20 до 40 минут. Многих мужчин волнует вопрос болезненности. Стоит понимать, что при правильном обезболивании во время процедуры дискомфорт минимален. В послеоперационном периоде возможны незначительные болевые ощущения, которые легко купируются обычными обезболивающими препаратами.

Возможные риски и осложнения

Как и любое хирургическое вмешательство, биопсия яичка сопряжена с определенными рисками. Однако при выполнении опытным специалистом в условиях стерильной операционной вероятность осложнений крайне мала и не превышает 1–2 %.

К наиболее частым послеоперационным явлениям относятся:

• Отек и гематома мошонки: являются естественной реакцией тканей на травму и обычно проходят самостоятельно в течение 5–7 дней.
• Незначительная болезненность: купируется приемом анальгетиков в течение первых суток.
• Небольшое локальное уплотнение в области шва: может сохраняться несколько недель до полного рассасывания шовного материала.

К более редким осложнениям относятся:

• Инфицирование послеоперационной раны (требует назначения антибиотикотерапии).
• Кровотечение (обычно останавливается давящей повязкой, в исключительных случаях может потребоваться ревизия раны).
• Повреждение кровеносных сосудов или придатка яичка.
• Атрофия яичка (крайне редкое осложнение, связанное с нарушением кровоснабжения).

Соблюдение послеоперационных рекомендаций врача — ношение суспензория, ограничение физических нагрузок, отказ от половой жизни на 2–3 недели — позволяет свести эти риски к минимуму.

Интерпретация результатов биопсии

Полученный образец ткани отправляется в патогистологическую лабораторию, где его изучают под микроскопом. Заключение гистолога содержит описание состояния семенных канальцев, клеток Сертоли, клеток Лейдига и, самое главное, наличие или отсутствие в них сперматогенных клеток на разных стадиях созревания.

Основные возможные заключения:

• Нормальный сперматогенез: указывает на обструктивную азооспермию. Это благоприятный прогноз, так как означает, что в яичках есть зрелые сперматозоиды, которые можно использовать для ЭКО/ИКСИ.
• Нарушение созревания сперматогенного эпителия (гипосперматогенез): в канальцах присутствуют клетки-предшественники, но процесс их созревания до сперматозоидов нарушен. Шансы найти единичные зрелые формы для ЭКО есть, но они ниже.
• Отсутствие сперматогенеза (асперматогенез): в просвете канальцев отсутствуют какие-либо клетки сперматогенного ряда. Это свидетельствует о тяжелой форме необструктивной азооспермии. Наиболее тяжелый вариант — синдром только клеток Сертоли, когда в канальцах присутствуют только клетки Сертоли, а стволовые клетки сперматогенеза отсутствуют полностью.
• Полная остановка сперматогенеза: процесс формирования сперматозоидов начался, но остановился на определенной стадии (например, на уровне сперматоцитов).

Результат биопсии является решающим для составления дальнейшего плана действий. При обнаружении сперматозоидов пациенту предлагается программа ЭКО/ИКСИ с их использованием. При их отсутствии обсуждаются альтернативные варианты, такие как использование донорской спермы или усыновление.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Мужское бесплодие». Общероссийская общественная организация «Российское общество урологов», 2019.
2. Божедомов В. А., Соколов Е. Ю. Мужское бесплодие: руководство для врачей. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015.
3. Кузьмин И. В., Аполихин О. И. Азооспермия: диагностика и лечение. — М.: Литтерра, 2017.
4. World Health Organization. WHO laboratory manual for the examination and processing of human semen. — 5th ed. — Geneva: WHO Press, 2010.
5. Европейская ассоциация урологов (European Association of Urology). Рекомендации по ведению мужского бесплодия. — 2022.
6. Шабалова И. П., Тюрина И. В. Патоморфология яичка при бесплодии. — М.: Медицина, 2008.