Мониторинг пациента с септическим шоком в отделении интенсивной терапии

Мониторинг пациента с септическим шоком в отделении интенсивной терапии (ОИТ) — это непрерывный и многокомпонентный процесс оценки жизненно важных функций организма. Его главная цель — не просто фиксация данных, а получение информации в режиме реального времени для немедленной коррекции лечения. Септический шок — это стремительно развивающееся, жизнеугрожающее состояние, при котором изменения в организме происходят ежеминутно. Поэтому постоянный контроль позволяет врачам-реаниматологам вовремя заметить критические отклонения, оценить ответ организма на терапию и предотвратить необратимое повреждение органов.

Почему непрерывный контроль так важен при септическом шоке

Постоянное наблюдение за состоянием пациента является краеугольным камнем успешного лечения септического шока (СШ). Это состояние характеризуется крайней нестабильностью кровообращения и нарушением доставки кислорода к тканям. Без ежеминутного контроля врачи действовали бы вслепую, а решения о введении препаратов или изменении параметров искусственной вентиляции легких принимались бы с опасным опозданием. Динамика состояния при СШ может быть настолько быстрой, что показатели, нормальные час назад, становятся критическими.

Важно понимать, что мониторинг — это не пассивное наблюдение, а активный инструмент управления состоянием пациента. Он позволяет:

• Быстро реагировать на изменения. Падение артериального давления или снижение насыщения крови кислородом требуют немедленных действий.
• Оценивать эффективность лечения. Врачи видят, как организм реагирует на введение жидкости, вазопрессоров (препаратов, поддерживающих давление) или антибиотиков.
• Предотвращать осложнения. Раннее выявление признаков почечной, печеночной или дыхательной недостаточности дает шанс вовремя начать соответствующую терапию.
• Индивидуализировать подход. Каждый организм уникален. То, что эффективно для одного пациента, может не подойти другому. Мониторинг помогает подобрать терапию, исходя из индивидуальных потребностей организма в данный конкретный момент.

Ключевые параметры гемодинамического мониторинга

Контроль за состоянием сердечно-сосудистой системы, или гемодинамики, является первоочередной задачей при септическом шоке. Именно сбой в этой системе приводит к нарушению кровоснабжения органов и тканей. Врачи отслеживают целый комплекс показателей, чтобы составить полную картину происходящего.

Для лучшего понимания, вот основные параметры и цели их контроля:

Наличие многочисленных проводов и катетеров может вызывать тревогу у родственников, однако важно понимать, что каждый из них — это жизненно важный источник информации, позволяющий врачам спасать жизнь.

Контроль дыхательной системы и газообмена

При септическом шоке легкие часто страдают одними из первых, развивается состояние, известное как острый респираторный дистресс-синдром. Нарушается главная функция легких — насыщение крови кислородом и удаление углекислого газа. Поэтому мониторинг дыхания не менее важен, чем контроль гемодинамики.

Основными методами контроля являются:

• Пульсоксиметрия (SpO2). Датчик, который обычно крепится на палец, непрерывно показывает сатурацию — процент насыщения гемоглобина крови кислородом. Снижение этого показателя ниже 90–92% является тревожным сигналом гипоксии (кислородного голодания).
• Анализ газов артериальной крови. Это «золотой стандарт» оценки дыхательной функции. Через установленный артериальный катетер периодически берется проба крови. Анализ показывает точное напряжение кислорода (PaO2) и углекислого газа (PaCO2), а также кислотность крови (pH). Эти данные незаменимы для настройки параметров искусственной вентиляции легких (ИВЛ), если пациент подключен к аппарату.
• Мониторинг параметров ИВЛ. Если пациент на искусственной вентиляции легких, врач постоянно отслеживает объемы воздуха, давление в дыхательных путях и другие показатели на экране аппарата, чтобы обеспечить эффективное и безопасное дыхание.

Оценка функции органов и метаболизма

Септический шок — это системный сбой, который затрагивает все органы. Мониторинг их функции позволяет вовремя заметить развитие полиорганной недостаточности — основной причины гибели пациентов. Кроме того, на клеточном уровне происходят глубокие нарушения обмена веществ (метаболизма).

Ключевые лабораторные и клинические маркеры:

• Диурез (темп мочеотделения). Через установленный в мочевой пузырь катетер ежечасно измеряется количество выделяемой мочи. Почки очень чувствительны к нарушению кровоснабжения. Снижение диуреза — один из первых и самых грозных признаков того, что органы страдают от недостатка крови и кислорода.
• Уровень лактата (молочной кислоты) в крови. Лактат является важнейшим маркером тканевой гипоксии. Когда клеткам не хватает кислорода, они переходят на «аварийный» способ получения энергии, побочным продуктом которого и является молочная кислота. Высокий и нарастающий уровень лактата — показатель тяжести шока и неблагоприятного прогноза. Снижение лактата на фоне лечения — хороший знак.
• Температура тела. При сепсисе может быть как очень высокая температура (лихорадка), так и аномально низкая (гипотермия). Оба состояния требуют контроля и коррекции.
• Уровень глюкозы в крови. Сепсис вызывает сильный стресс в организме, что часто приводит к повышению уровня сахара в крови (гипергликемии), даже у людей без диабета. Это состояние усугубляет тяжесть заболевания, поэтому требует контроля и введения инсулина.
• Биохимические показатели. Регулярно контролируются уровни креатинина и мочевины (функция почек), билирубина и ферментов АЛТ, АСТ (функция печени), а также показатели свертывающей системы крови (коагулограмма).

Неврологический статус и оценка сознания

Головной мозг также является органом-мишенью при септическом шоке. Нарушение его кровоснабжения и действие токсинов приводят к угнетению сознания — от легкой заторможенности до глубокой комы. Оценка неврологического статуса крайне важна, так как его ухудшение может свидетельствовать о прогрессировании шока.

Для объективной оценки уровня сознания используется шкала комы Глазго. Медицинский персонал регулярно оценивает три параметра: открывание глаз, речевую реакцию и двигательный ответ на команды или стимулы. Сумма баллов дает четкое представление о глубине угнетения сознания и его динамике.

Комплексная картина: как врачи используют данные мониторинга

Крайне важно понимать, что врачи в отделении интенсивной терапии никогда не оценивают один показатель в отрыве от других. Ценность мониторинга заключается в анализе совокупности данных и, что еще важнее, их динамики во времени. Пациент с септическим шоком подключен к монитору, который отображает кривые давления, пульса, дыхания и сатурации. Этот монитор, словно приборная панель у пилота, дает целостную картину полета.

Снижение артериального давления на фоне учащения пульса и падения диуреза говорит врачу о том, что компенсаторные механизмы организма истощаются. Повышение уровня лактата при нормальных цифрах АД может указывать на скрытую гипоперфузию тканей, которую не видно «невооруженным глазом». Именно сопоставление всех этих данных позволяет врачу-реаниматологу принимать взвешенные и своевременные решения, которые в конечном итоге и определяют исход этого тяжелейшего состояния.

Список литературы

1. Клинические рекомендации: Сепсис у взрослых. Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов». — 2021.
2. Гельфанд Б.Р., Салтанов А.И. Интенсивная терапия: национальное руководство. В 2-х томах. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011.
3. Evans L., Rhodes A., Alhazzani W., et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock 2021 // Critical Care Medicine. — 2021. — Vol. 49, № 11. — P. e1063–e1143.
4. Marino P.L. The ICU Book. 4th ed. — Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2014. — 1009 p.
5. Vincent J.L., De Backer D. Circulatory shock // New England Journal of Medicine. — 2013. — Vol. 369, № 18. — P. 1726–1734.