Особенности клинической картины перитонита у новорожденных и грудных детей

Особенности клинической картины перитонита у новорожденных и грудных детей заключаются в стёртости и неспецифичности симптомов, что серьезно затрудняет раннюю диагностику. У самых маленьких пациентов это жизнеугрожающее состояние часто маскируется под другие, менее опасные проблемы, а его развитие происходит молниеносно. Понимание тревожных признаков и своевременное обращение за медицинской помощью — ключевой фактор для спасения жизни и здоровья ребёнка.

Что такое перитонит и почему он особенно опасен для самых маленьких

Перитонит — это острое воспаление брюшины, тонкой серозной оболочки, которая выстилает стенки брюшной полости и покрывает внутренние органы. У новорожденных и младенцев это состояние практически всегда является вторичным, то есть осложнением другого заболевания. Причиной может стать перфорация (прободение) стенки кишечника из-за врожденных аномалий развития, некротизирующего энтероколита (НЭК) или кишечной непроходимости.

Особая опасность перитонита в этом возрасте обусловлена несколькими факторами. Во-первых, иммунная система ребёнка ещё незрелая и не способна эффективно локализовать очаг инфекции, что приводит к её быстрому распространению по всей брюшной полости и развитию сепсиса (общего заражения крови). Во-вторых, компенсаторные механизмы организма крайне ограничены. Это значит, что тяжёлые нарушения водно-солевого баланса, падение артериального давления и развитие полиорганной недостаточности наступают очень быстро. Промедление с диагностикой и лечением буквально на часы может иметь необратимые последствия.

Общие (системные) признаки: когда бить тревогу

Часто первыми проявлениями перитонита у младенцев становятся не специфические боли в животе, а общее ухудшение состояния. Родителям важно обращать внимание на любые резкие и необъяснимые изменения в поведении и самочувствии ребёнка. В отличие от функциональных расстройств, например колик, которые носят приступообразный характер, при перитоните состояние ребёнка прогрессивно ухудшается без периодов улучшения.

Вот перечень общих симптомов, которые должны насторожить:

• Изменение поведения: Ребёнок становится необычно вялым, апатичным, сонливым, плохо реагирует на внешние раздражители. Либо наоборот, может наблюдаться монотонный, непрерывный плач, выраженное беспокойство, которое не купируется обычными способами (укачиванием, кормлением).
• Отказ от еды: Младенец отказывается от груди или бутылочки, сосёт слабо, срыгивает съеденное. Любое кормление может вызывать усиление беспокойства или рвоту.
• Проблемы с терморегуляцией: Температура тела может как повышаться до высоких цифр (38 °C и выше), так и, что более характерно для новорожденных и недоношенных, снижаться ниже нормы (менее 36 °C). Гипотермия (низкая температура) является крайне грозным признаком.
• Изменение цвета кожи: Кожные покровы приобретают бледный, сероватый, «мраморный» или землистый оттенок. Может появляться желтушность. Это свидетельствует о нарушении кровообращения и нарастающей интоксикации.

Местные симптомы со стороны живота: на что обратить внимание

Наряду с общими признаками, появляются и местные симптомы, связанные непосредственно с воспалением в брюшной полости. Их своевременное выявление имеет решающее значение. Однако у новорожденных из-за слабости мышц передней брюшной стенки некоторые классические признаки могут отсутствовать или быть слабо выраженными.

Ключевые местные проявления перитонита у новорожденных и грудных детей:

• Вздутие живота (метеоризм): Живот увеличивается в размерах, становится напряжённым, округлым. Это происходит из-за пареза (паралича) кишечника, в котором скапливаются газы и жидкость.
• Рвота: Один из самых постоянных симптомов. Вначале это могут быть срыгивания, затем рвота приобретает застойный характер, содержит примесь жёлчи (зеленоватого цвета), а в тяжёлых случаях — содержимое кишечника с каловым запахом. Рвота с жёлчью — всегда тревожный знак, требующий немедленной консультации врача.
• Отсутствие стула и газов: Из-за паралитической кишечной непроходимости прекращается отхождение стула и газов. Попытки поставить газоотводную трубку или клизму не приносят эффекта.
• Болезненность: Ребёнок реагирует плачем и беспокойством на любое прикосновение к животу, поджимает ножки. Из-за слабо развитой нервной системы боль может быть не чётко локализованной, а разлитой по всему животу.
• Видимые изменения на передней брюшной стенке: В некоторых случаях можно заметить отёчность, покраснение кожи (особенно в области пупка), а также расширенную венозную сеть на животе.

Ключевые отличия перитонита у недоношенных детей

Клиническая картина перитонита у детей, родившихся раньше срока, имеет свои критически важные особенности. Из-за крайней незрелости всех систем организма симптоматика у них ещё более стёртая и нетипичная, чем у доношенных новорожденных. Преобладают общие симптомы тяжёлого системного заболевания, а местные проявления могут быть минимальными или вовсе отсутствовать на ранних стадиях. Например, такой важный признак, как напряжение мышц живота («доскообразный живот»), у недоношенных практически не встречается.

Для лучшего понимания различий ниже представлена сравнительная таблица симптомов.

Основной причиной перитонита у недоношенных часто является некротизирующий энтероколит (НЭК) — тяжёлое воспалительное заболевание кишечника. Поэтому любые изменения в состоянии недоношенного ребёнка, особенно со стороны пищеварительной системы, требуют пристального внимания неонатологов и хирургов.

Когда необходимо немедленно вызывать скорую помощь

Перитонит у новорожденных и грудных детей — это абсолютное показание для экстренной госпитализации в хирургический стационар. Промедление недопустимо. Не пытайтесь лечить ребёнка самостоятельно, давать обезболивающие препараты (это смажет клиническую картину) или кормить его.

Следует немедленно вызвать бригаду скорой медицинской помощи при появлении любого из следующих «красных флагов» или их сочетания:

• Любая рвота с примесью зелёного или жёлтого содержимого (жёлчи).
• Нарастающая вялость, сонливость, отказ от еды.
• Непрекращающийся монотонный плач на фоне общего ухудшения состояния.
• Заметное вздутие живота, особенно если он стал твёрдым на ощупь.
• Отсутствие стула и газов более 12–24 часов на фоне других симптомов.
• Появление серого или «мраморного» оттенка кожи.
• Снижение температуры тела ниже 36,0 °C.

Не бойтесь показаться излишне тревожными родителями. В ситуации, когда речь идет о возможном перитоните, лучше перестраховаться. Своевременное обращение к специалистам — это единственный шанс на благополучный исход.

Список литературы

1. Детская хирургия : национальное руководство / под ред. Ю. Ф. Исакова, А. Ф. Дронова. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. — 1168 с.
2. Хирургические болезни детского возраста : учебник : в 2 т. / под ред. Ю. Ф. Исакова. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2006. — Т. 1. — 632 с.
3. Некротизирующий энтероколит : Клинические рекомендации Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины и Российской ассоциации детских хирургов. — М., 2017. — 51 с.
4. Детская хирургия по Ашкрафту : в 3 т. / под ред. Дж. Мерфи, М. Д. Холкомба, Дж. В. Ашкрафта ; пер. с англ. под общ. ред. В. М. Розинова. — М. : Издательство Панфилова, 2018.
5. Неотложная хирургия детского возраста : руководство для врачей / под ред. В. М. Рошаля. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010. — 496 с.