Осложнения после операции при НЭК: как их предотвратить и лечить

Хирургическое вмешательство при некротизирующем энтероколите (НЭК) часто является жизненно необходимым шагом для спасения новорожденного. Однако само по себе успешное проведение операции — это лишь начало долгого и сложного пути к выздоровлению. Осложнения после операции при НЭК, к сожалению, не редкость, и их своевременное распознавание, профилактика и лечение имеют решающее значение для дальнейшего здоровья и качества жизни ребенка. Понимание родителями возможных рисков и четкий план действий в команде с врачами позволяют минимизировать негативные последствия и создать наилучшие условия для восстановления маленького пациента.

Какие осложнения могут возникнуть после хирургического лечения некротизирующего энтероколита

Все послеоперационные осложнения условно разделяют на две большие группы: ранние, возникающие в первые дни и недели после вмешательства, и поздние, которые могут проявиться спустя месяцы или даже годы. Такое разделение помогает врачам выстраивать тактику наблюдения и вовремя реагировать на тревожные признаки.

Ранние осложнения связаны непосредственно с самим хирургическим вмешательством и тяжелым состоянием ребенка. К ним относят:

• Инфекционные процессы. Это может быть как инфекция в области послеоперационной раны, так и развитие внутрибрюшного абсцесса (ограниченного скопления гноя) или перитонита (воспаления брюшины). Организм новорожденного, ослабленный некротизирующим энтероколитом и операцией, особенно уязвим для бактерий.
• Несостоятельность анастомоза. Анастомоз — это место, где хирург сшивает концы кишки после удаления пораженного участка. Иногда из-за воспаления, нарушения кровоснабжения или натяжения тканей швы в этой области могут разойтись. Это грозное осложнение, требующее повторной операции.
• Продолжительная кишечная непроходимость (парез кишечника). После любой операции на брюшной полости моторика кишечника временно замедляется. Но иногда это состояние затягивается, что мешает начать кормление и требует дополнительного лечения.
• Кровотечение. Может возникнуть как из самой раны, так и внутри брюшной полости.

Поздние осложнения чаще всего являются следствием утраты части кишечника и формирования рубцовой ткани. Основные из них:

• Синдром короткой кишки (СКК). Самое частое и серьезное позднее осложнение, возникающее после удаления значительной части тонкой кишки.
• Стриктуры кишечника. В месте сшивания кишки (анастомоза) или в областях, которые были воспалены, но не удалены, со временем может образоваться рубцовое сужение — стриктура. Она мешает прохождению пищи и вызывает симптомы кишечной непроходимости.
• Спаечная кишечная непроходимость. После операции в брюшной полости образуются спайки — тяжи из соединительной ткани. Иногда они могут перегибать или сдавливать петли кишечника, вызывая их непроходимость.
• Нарушения всасывания (мальабсорбция) и проблемы с питанием. Даже если не развивается полноценный синдром короткой кишки, удаление части кишечника может привести к дефициту определенных витаминов и микроэлементов.
• Проблемы, связанные со стомой. Если ребенку была выведена стома (искусственное отверстие кишки на передней брюшной стенке), могут возникнуть ее сужение, выпадение или кожные раздражения вокруг нее.

Синдром короткой кишки (СКК): главная проблема после обширной резекции

Синдром короткой кишки — это состояние, при котором оставшейся длины тонкого кишечника недостаточно для полноценного всасывания питательных веществ и жидкости, необходимых для нормального роста и развития ребенка. Это не просто диагноз, а комплекс серьезных метаболических нарушений. Степень его тяжести напрямую зависит от того, какой объем и какой именно отдел кишечника был удален.

Ключевая проблема при СКК — мальабсорбция, то есть нарушение всасывания. Из-за этого ребенок не может усваивать белки, жиры, углеводы, витамины и микроэлементы из пищи, которую получает. Последствиями становятся: выраженный дефицит массы тела, задержка роста, диарея, обезвоживание, электролитные нарушения. Для поддержания жизни таким детям требуется длительное, иногда пожизненное, парентеральное питание — введение специальных питательных растворов внутривенно, минуя желудочно-кишечный тракт.

Однако важно понимать, что кишечник обладает уникальной способностью к адаптации. Со временем оставшиеся его отделы могут частично взять на себя функции удаленных участков: ворсинки слизистой оболочки удлиняются, увеличивается всасывающая поверхность. Процесс кишечной адаптации длительный и требует огромных усилий со стороны врачей и родителей, но именно он дает надежду на постепенный отказ от парентерального питания и переход на полноценное кормление через рот.

Стратегии профилактики и раннего выявления осложнений

Профилактика осложнений начинается еще на операционном столе и продолжается на протяжении всего периода реабилитации. Она включает в себя комплексный подход, где важна каждая деталь. Основная цель — создать для организма ребенка оптимальные условия для заживления и адаптации.

Ключевые направления профилактики в стационаре:

• Щадящая хирургическая тактика. Хирурги всегда стремятся сохранить максимальную длину здорового кишечника, удаляя только нежизнеспособные участки.
• Адекватная нутритивная поддержка. Сразу после операции назначается полное парентеральное питание, которое обеспечивает организм всеми необходимыми калориями и нутриентами для заживления. Энтеральное питание (кормление через зонд или через рот) начинается очень осторожно, с минимальных объемов, как только позволяет состояние кишечника. Постепенное введение питания «тренирует» оставшуюся часть кишечника и стимулирует его адаптацию.
• Тщательный мониторинг. Постоянный контроль за состоянием ребенка, показателями анализов, объемом и характером стула позволяет врачам заметить самые ранние признаки осложнений и немедленно на них отреагировать.
• Профилактика инфекций. Строгое соблюдение правил асептики и антисептики, а также рациональное использование антибиотиков помогают снизить риск инфекционных осложнений.

После выписки из больницы ответственность за раннее выявление проблем ложится на плечи родителей. Важно знать настораживающие симптомы и не бояться обращаться к врачу. Ниже приведена таблица с основными признаками, на которые стоит обратить внимание.

Современные подходы к лечению послеоперационных осложнений некротизирующего энтероколита

Тактика лечения зависит от конкретного вида осложнения. Современная детская хирургия и гастроэнтерология располагают широким арсеналом методов, позволяющих эффективно справляться с большинством проблем.

При развитии стриктур кишечника лечение может быть как консервативным, так и хирургическим. Иногда удается расширить суженный участок с помощью специальных баллонов, вводимых через эндоскоп (баллонная дилатация). Если этот метод неэффективен или невозможен, проводится операция — стриктуропластика (расширение сужения) или резекция (удаление) стриктуры с формированием нового анастомоза.

Лечение спаечной кишечной непроходимости чаще всего начинают с консервативных мер: прекращение кормления, установка зонда в желудок для его опорожнения, инфузионная терапия. Во многих случаях это позволяет разрешить непроходимость без операции. К хирургическому вмешательству (рассечению спаек) прибегают только при отсутствии эффекта от консервативной терапии или при признаках нарушения кровоснабжения кишки.

Наиболее сложным и многокомпонентным является лечение синдрома короткой кишки. Это командная работа, в которой участвуют хирург, гастроэнтеролог, диетолог и реаниматолог. Основные направления терапии:

1. Оптимизация питания. Подбор лечебных смесей, постепенное расширение диеты, расчет парентерального питания — все это делается индивидуально, с учетом длины и состояния оставшегося кишечника.
2. Медикаментозная поддержка. Назначаются препараты для замедления моторики кишечника (чтобы пища дольше находилась в нем и лучше всасывалась), для подавления избыточного бактериального роста, ферменты, витамины и микроэлементы.
3. Хирургическая реабилитация. Применяются специальные операции, направленные на удлинение кишечника (например, операция Бианки или STEP-процедура). Они позволяют замедлить прохождение пищи и увеличить площадь всасывающей поверхности, что в итоге помогает ребенку отказаться от парентерального питания.

Роль родителей в реабилитации ребенка

Роль семьи в процессе восстановления ребенка после операции по поводу НЭК невозможно переоценить. Родители становятся полноправными членами лечебной команды. От их терпения, внимательности и точного выполнения врачебных рекомендаций во многом зависит успех лечения.

Что могут и должны делать родители:

• Строго соблюдать план кормления. Нельзя самостоятельно вводить новые продукты, менять объем или кратность кормлений. Любые изменения должны быть согласованы с врачом.
• Освоить навыки ухода. Если ребенку выведена стома, необходимо научиться правильно за ней ухаживать, менять калоприемники, следить за состоянием кожи вокруг. Если проводится парентеральное питание на дому — научиться обращаться с центральным венозным катетером и инфузионной системой.
• Внимательно наблюдать за состоянием ребенка. Ведение дневника, где отмечается вес, частота и характер стула, объем съеденной пищи, общее самочувствие, очень помогает врачу объективно оценить динамику.
• Обеспечить психоэмоциональный комфорт. Любовь, забота, тактильный контакт — все это не менее важно, чем лекарства и питание. Спокойный и любящий микроклимат в семье помогает малышу лучше справляться с болезнью.
• Регулярно посещать врачей. Не пропускайте плановые осмотры хирурга, гастроэнтеролога, педиатра. Это позволяет контролировать процесс адаптации и вовремя корректировать лечение.

Путь восстановления после хирургического лечения некротизирующего энтероколита — это марафон, а не спринт. Он требует совместных усилий врачей и семьи. Современные медицинские технологии и глубокое понимание процессов адаптации кишечника позволяют сегодня помогать даже самым тяжелым маленьким пациентам, давая им шанс на долгую и полноценную жизнь.

Список литературы

1. Некротизирующий энтероколит. Клинические рекомендации. Российская ассоциация детских хирургов. — М., 2016.
2. Детская хирургия: национальное руководство / под ред. Ю.Ф. Исакова, А.Ф. Дронова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — 1168 с.
3. Koletzko B., Goulet O., Hunt J., и др. Guidelines on Paediatric Parenteral Nutrition of the European Society of Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) and the European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN), Supported by the European Society of Paediatric Research (ESPR) // Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. — 2005. — Vol. 41, Suppl. 2. — P. S1-S87.
4. Oldham K.T., Colombani P.M., Foglia R.P., и др. Principles and Practice of Pediatric Surgery. 4-е изд. — Lippincott Williams & Wilkins, 2005. — 2032 с.
5. Абдоминальная хирургия у новорожденных / под ред. Ю.А. Козлова, В.В. Новожилова, Д.А. Морозова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. — 528 с.