Диссекция артерий у детей: как расслоение сосуда приводит к инсульту

Диссекция артерий у детей — это редкое, но серьезное состояние, которое является одной из ведущих причин ишемического инсульта в детском возрасте. Оно представляет собой расслоение стенки артерии, чаще всего сонной или позвоночной, из-за чего кровь проникает между ее слоями. Это приводит к образованию гематомы внутри сосудистой стенки, сужению или полной закупорке просвета сосуда и, как следствие, нарушению кровоснабжения головного мозга. Понимание механизма, причин и симптомов этого состояния крайне важно для своевременной диагностики и начала лечения, что напрямую влияет на прогноз для ребенка.

Что такое диссекция артерий и почему она возникает у детей

Артериальная диссекция — это механическое повреждение сосудистой стенки изнутри. Представьте, что артерия — это труба, состоящая из трех слоев. При диссекции во внутреннем слое (интиме) возникает небольшой надрыв. Через этот надрыв под давлением начинает просачиваться кровь, расслаивая стенку сосуда и создавая ложный, параллельный просвет. Этот процесс опасен тем, что растущая внутри стенки гематома сдавливает основной, истинный просвет артерии, уменьшая или полностью блокируя кровоток к мозгу.

Причины развития расслоения артерий у детей могут быть разными, и не всегда их удается установить. Основные группы факторов включают:

• Травмы. Это наиболее частая причина. Речь может идти не только о серьезных происшествиях (аварии, падения), но и о незначительных травмах шеи: резкие повороты головы, кувырки, некоторые спортивные упражнения или даже сеансы мануальной терапии, выполненные некорректно.
• Врожденные заболевания соединительной ткани. У некоторых детей сосудистая стенка изначально более слабая и уязвимая. К таким состояниям относятся синдром Марфана, синдром Элерса-Данлоса (сосудистый тип), фибромускулярная дисплазия.
• Инфекционные заболевания. Некоторые инфекции верхних дыхательных путей могут вызывать воспаление в стенках артерий, делая их более хрупкими и подверженными расслоению.
• Идиопатические случаи. Примерно в половине случаев явную причину диссекции установить не удается. Такое расслоение называют спонтанным.

Важно понимать, что в большинстве случаев артериальная диссекция у ребенка не является следствием родительского недосмотра. Часто она возникает на фоне полного здоровья из-за стечения неблагоприятных факторов, которые невозможно было предвидеть.

Основные симптомы расслоения артерий: на что обратить внимание родителям

Клиническая картина диссекции артерий у детей может быть разнообразной, что затрудняет постановку диагноза. Симптомы часто появляются внезапно. Родителям следует немедленно обратиться за медицинской помощью при появлении следующих признаков, особенно если они возникли после незначительной травмы головы или шеи.

Вот перечень ключевых симптомов, требующих пристального внимания:

• Внезапная и сильная головная боль. Часто описывается как «самая сильная боль в жизни», не похожая на обычные головные боли.
• Боль в шее или лице. Боль может быть односторонней, острой, пульсирующей.
• Очаговые неврологические нарушения. Это признаки, указывающие на нарушение работы определенного участка мозга:
  • Внезапная слабость или онемение в руке, ноге, половине тела.
  • Асимметрия лица (опущение уголка рта, века).
  • Нарушения речи (невнятная речь, трудности с подбором слов).
  • Нарушения зрения (двоение в глазах, выпадение полей зрения).
  • Головокружение, шаткость походки, нарушение координации.
• Синдром Горнера. Редкий, но очень специфичный признак, особенно для диссекции сонной артерии. Он включает триаду симптомов на одной стороне лица: опущение верхнего века (птоз), сужение зрачка (миоз) и уменьшение потоотделения (ангидроз).

Симптомы инсульта могут развиться как сразу после появления боли, так и спустя несколько часов или даже дней. Поэтому любая комбинация сильной головной или шейной боли с неврологическими нарушениями у ребенка — это абсолютное показание для экстренного вызова скорой помощи.

Как расслоение сосудистой стенки приводит к ишемическому инсульту

Расслоение стенки артерии вызывает ишемический инсульт (нарушение мозгового кровообращения из-за недостатка притока крови) двумя основными путями. Понимание этих механизмов помогает объяснить, почему симптомы могут быть такими разными и почему лечение направлено на предотвращение именно этих процессов.

Существуют два главных механизма развития инсульта при диссекции артерий:

1. Тромбоэмболический механизм. В месте надрыва внутреннего слоя артерии и в ложном просвете кровь течет медленнее, что создает условия для образования тромбов (кровяных сгустков). Эти тромбы могут отрываться, с током крови попадать в более мелкие артерии головного мозга и закупоривать их. Это самый частый механизм инсульта при артериальной диссекции.
2. Гемодинамический механизм. Гематома, растущая внутри стенки сосуда, может увеличиться настолько, что полностью перекроет его истинный просвет. Кровоток по артерии критически снижается или прекращается совсем. В результате участок мозга, который эта артерия питала, испытывает острое кислородное голодание (ишемию).

В некоторых случаях оба механизма могут действовать одновременно, усугубляя тяжесть состояния. Цель лечения — как можно быстрее стабилизировать сосудистую стенку и предотвратить образование тромбов, чтобы минимизировать повреждение мозга.

Диагностика артериальной диссекции у ребенка

Подтверждение диагноза «артериальная диссекция» требует применения методов нейровизуализации, которые позволяют увидеть состояние сосудов шеи и головного мозга. При подозрении на инсульт у ребенка обследование проводится в экстренном порядке в условиях стационара.

Стандартный план обследования включает следующие методы:

Помимо визуализации сосудов, ребенку проводится полный неврологический осмотр, анализы крови для исключения других причин инсульта (например, нарушений свертываемости).

Подходы к лечению и прогнозы после перенесенной диссекции

Основная цель лечения диссекции артерий — предотвратить развитие или повторение инсульта и дать сосуду возможность зажить. В большинстве случаев стенка артерии способна к самостоятельному восстановлению в течение 3–6 месяцев.

Лечение в остром периоде обычно консервативное и включает:

• Антитромботическую терапию. Это основа лечения. Назначаются препараты, разжижающие кровь (антикоагулянты, например, гепарин) или препятствующие склеиванию тромбоцитов (антиагреганты, например, аспирин). Выбор препарата зависит от локализации диссекции и наличия инсульта. Цель — не дать образоваться новым тромбам в месте повреждения сосуда.
• Контроль артериального давления. Поддержание нормального, стабильного давления помогает снизить нагрузку на поврежденную стенку артерии.
• Симптоматическое лечение. Применяются обезболивающие препараты для купирования головной и шейной боли.

Хирургическое или эндоваскулярное (внутрисосудистое) лечение, например, установка стента, у детей применяется крайне редко, только в случаях неэффективности медикаментозной терапии или при повторных инсультах.

Прогноз для детей, перенесших артериальную диссекцию, в целом более благоприятный, чем для взрослых. Это связано с высокой способностью детского мозга к восстановлению (нейропластичностью). Многие дети полностью восстанавливаются или имеют минимальный неврологический дефицит. Однако прогноз индивидуален и зависит от размера и расположения очага инсульта. Ключевую роль в восстановлении играет своевременно начатая и комплексная реабилитация.

Жизнь после диссекции артерий: реабилитация и профилактика

Восстановление после инсульта, вызванного диссекцией, — это длительный и многоэтапный процесс, требующий участия команды специалистов и активного вовлечения семьи. Реабилитация начинается уже в стационаре и продолжается после выписки.

Программа реабилитации обычно включает:

• Физическую терапию и лечебную физкультуру (ЛФК). Направлены на восстановление двигательных функций, силы в конечностях, координации и равновесия.
• Эрготерапию. Помогает ребенку заново освоить бытовые навыки: одевание, прием пищи, письмо.
• Занятия с логопедом. Необходимы при нарушениях речи (афазия) или глотания (дисфагия).
• Нейропсихологическую коррекцию. Помогает справиться с нарушениями внимания, памяти, мышления.
• Психологическую поддержку. Важна как для самого ребенка, чтобы справиться с последствиями болезни, так и для его родителей.

После выписки ребенок находится под наблюдением невролога. Регулярно проводятся контрольные обследования сосудов (обычно МРА или КТА) для оценки процесса заживления артерии. Длительность приема антитромботических препаратов определяется индивидуально, чаще всего она составляет от 3 до 6 месяцев.

Важным аспектом профилактики повторных эпизодов является ограничение физических нагрузок, связанных с риском травмы шеи. Как правило, на 6–12 месяцев рекомендуется избегать контактных видов спорта (борьба, хоккей, футбол), прыжков на батуте и других активностей, связанных с резкими движениями головой.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых» (раздел, посвященный диссекции). — М.: Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2021.
2. Гузева В. И. Детская неврология. Клинические рекомендации. — М.: МЕДпресс-информ, 2021. — 656 с.
3. Ferriero D. M., Fullerton H. J., Bernard T. J., et al. Management of stroke in neonates and children: a scientific statement from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2019;50(3):e51–e96.
4. Roach E. S., Golomb M. R., Adams R., et al. Management of stroke in infants and children: a scientific statement from a Special Writing Group of the American Heart Association Stroke Council and the Council on Cardiovascular Disease in the Young. Stroke. 2008;39(9):2644–2691.
5. Schievink W. I. Spontaneous dissection of the carotid and vertebral arteries. The New England Journal of Medicine. 2001;344(12):898–906.