Терапевтическая гипотермия: как охлаждение спасает мозг новорожденного

Терапевтическая гипотермия — это высокотехнологичный метод лечения, который заключается в контролируемом снижении температуры тела новорождённого для защиты головного мозга от повреждений, вызванных кислородным голоданием (асфиксией) во время родов. Когда родители впервые слышат этот термин, они испытывают тревогу и растерянность. Важно понимать, что лечебная гипотермия является золотым стандартом медицинской помощи в таких ситуациях. Этот метод не просто даёт надежду — он предоставляет реальный шанс на снижение риска тяжёлых неврологических последствий и на полноценное развитие ребёнка.

Что такое терапевтическая гипотермия и почему она необходима

Лечебная гипотермия — это управляемое охлаждение тела младенца до 33,5–34,5 °C на протяжении 72 часов. Цель этой процедуры — прервать или замедлить каскад разрушительных процессов в клетках головного мозга, которые запускаются после перенесённого кислородного голодания. Это состояние в медицине называют гипоксически-ишемической энцефалопатией (ГИЭ).

Чтобы понять, почему охлаждение работает, нужно разобраться в механизме повреждения мозга при ГИЭ. Он состоит из двух фаз:

• Первичное повреждение. Происходит непосредственно во время эпизода нехватки кислорода и кровоснабжения. Часть клеток мозга погибает из-за недостатка энергии. Этот процесс, к сожалению, необратим.
• Вторичное повреждение. Начинается через несколько часов после восстановления кровотока. Повреждённые клетки мозга выделяют токсичные вещества, которые запускают воспаление и цепную реакцию гибели соседних, ещё здоровых клеток. Этот отсроченный процесс может продолжаться несколько дней и значительно усугубляет первоначальный ущерб.

Именно на вторую фазу и направлена терапевтическая гипотермия. Охлаждение замедляет обмен веществ в клетках мозга, снижает их потребность в кислороде, уменьшает отёк, подавляет воспалительные реакции и блокирует выработку токсинов. Процедура ТГ создаёт своего рода «защитный кокон» для мозга, давая ему время и возможность восстановиться с минимальными потерями.

Кому из новорождённых показана лечебная гипотермия

Применение управляемой гипотермии строго регламентировано и проводится только при наличии чётких показаний у доношенных или почти доношенных новорождённых (срок беременности более 36 недель). Решение о начале процедуры принимает команда неонатологов в первые часы жизни ребёнка, так как «терапевтическое окно», когда метод наиболее эффективен, очень короткое — всего 6 часов после рождения.

Вот основные критерии, на основании которых врачи определяют необходимость проведения ТГ:

• Тяжёлая асфиксия в родах. Об этом свидетельствуют низкие баллы по шкале Апгар (ниже 5 на 10-й минуте жизни), необходимость в длительной реанимации и искусственной вентиляции лёгких сразу после рождения.
• Признаки метаболического ацидоза. Анализ крови из пуповины или крови ребёнка в первый час жизни показывает выраженные нарушения кислотно-щелочного баланса (pH менее 7,0), что является объективным показателем тяжёлого кислородного голодания на клеточном уровне.
• Симптомы энцефалопатии. У новорождённого наблюдаются признаки поражения центральной нервной системы: нарушение сознания (вялость или, наоборот, возбуждение), мышечного тонуса, судороги, отсутствие или угнетение рефлексов (например, сосательного).

Важно подчеркнуть, что лечебная гипотермия не проводится недоношенным детям или младенцам с тяжёлыми врождёнными пороками развития, при которых риски процедуры превышают потенциальную пользу.

Как проводится процедура управляемой гипотермии: ключевые этапы

Процедура ТГ проводится в отделении реанимации и интенсивной терапии новорождённых (ОРИТН) с использованием специального оборудования. Ребёнок находится под круглосуточным наблюдением медицинского персонала. Весь процесс можно разделить на три основных этапа.

Для лучшего понимания процесса основные характеристики каждого этапа представлены в таблице:

На протяжении всех 72 часов ребёнок находится в медикаментозном сне, чтобы обеспечить ему комфорт и неподвижность. Он получает обезболивающие препараты, поэтому сама процедура охлаждения для него безболезненна. Младенец подключён к множеству датчиков, которые отслеживают работу сердца, дыхание, насыщение крови кислородом, артериальное давление и мозговую активность (ЭЭГ). Питание осуществляется внутривенно или через зонд.

Безопасность и возможные риски терапевтической гипотермии

Терапевтическая гипотермия является методом с доказанной эффективностью и безопасностью, признанным во всём мире. Однако, как и любое серьёзное медицинское вмешательство, она сопряжена с определёнными рисками. Важно понимать, что все эти состояния ожидаемы и контролируются опытной командой реаниматологов.

К возможным побочным эффектам относятся:

• Снижение частоты сердечных сокращений (брадикардия). Это нормальная физиологическая реакция на охлаждение. Состояние сердца непрерывно отслеживается на мониторе.
• Изменение артериального давления. Может потребоваться медикаментозная поддержка для его стабилизации.
• Нарушения свёртываемости крови. Проводятся регулярные анализы крови для контроля и своевременной коррекции этих показателей.
• Электролитные нарушения. Изменения уровня калия, кальция и глюкозы в крови корректируются с помощью внутривенных растворов.
• Подкожный жировой некроз. Редкое осложнение в виде уплотнений на коже в местах давления, которое обычно проходит самостоятельно.

Непрерывный мониторинг 24/7 позволяет врачам мгновенно реагировать на любые изменения в состоянии ребёнка и предотвращать развитие серьёзных осложнений. Потенциальная польза от проведения ТГ в виде сохранения клеток мозга и улучшения неврологического прогноза значительно превышает возможные риски.

Роль родителей во время проведения ТГ

Период, когда ребёнок проходит процедуру управляемой гипотермии, — тяжелейшее испытание для родителей. Чувство беспомощности и страха естественно. Однако даже в этой ситуации участие мамы и папы бесценно для малыша.

Что могут делать родители:

• Быть рядом. Даже если ребёнок спит, он может чувствовать ваше присутствие. Разговаривайте с ним, пойте колыбельные. Ваш голос — это знакомый и успокаивающий звук в незнакомой обстановке реанимации.
• Обеспечить грудное молоко. Материнское молоко — это не просто еда, а уникальное лекарство, богатое иммунными факторами и веществами, важными для развития мозга. Регулярное сцеживание поможет сохранить лактацию, и как только врачи разрешат, вашего ребёнка начнут кормить вашим молоком через зонд.
• Тактильный контакт. В зависимости от состояния ребёнка и правил отделения, врачи могут разрешить вам прикасаться к малышу, держать его за ручку. Физический контакт очень важен для новорождённого.
• Заботиться о себе. Ребёнку нужны здоровые и сильные родители. Старайтесь по возможности отдыхать, питаться, разговаривать с психологом и близкими. Не стесняйтесь задавать врачам любые вопросы о состоянии малыша.

Что происходит после завершения лечебной гипотермии

После завершения этапа медленного согревания и стабилизации состояния процедура ТГ считается оконченной. Но это не конец лечения, а переход к новому этапу — углублённой диагностике и наблюдению. Врачи должны оценить состояние головного мозга и составить дальнейший план ведения ребёнка.

Обычно после процедуры проводятся следующие обследования:

• Магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга. Это основной метод для оценки структуры мозга и выявления возможных очагов повреждения.
• Электроэнцефалография (ЭЭГ). Позволяет оценить функциональную активность мозга и выявить скрытую судорожную активность.
• Нейросонография (УЗИ мозга через родничок). Менее детальный, но доступный метод для первичной оценки.

Результаты этих обследований вместе с данными неврологического осмотра помогут врачам составить прогноз и определить, потребуется ли ребёнку в дальнейшем реабилитационная помощь (массаж, лечебная физкультура, наблюдение у невролога). Важно помнить, что мозг новорождённого обладает огромным потенциалом к восстановлению, и результаты управляемой гипотермии часто превосходят ожидания.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Гипоксически-ишемическая энцефалопатия у новорождённых». Разработаны Российской ассоциацией специалистов перинатальной медицины (РАСПМ). — 2019.
2. Неонатология: Национальное руководство / под ред. Н. Н. Володина. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. — 896 с.
3. Шабалов Н. П. Неонатология: Учебное пособие: В 2 т. — 9-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020. — Т. 1. — 704 с.
4. Jacobs S. E., Berg M., Hunt R. et al. Cooling for newborns with hypoxic-ischaemic encephalopathy // Cochrane Database of Systematic Reviews. — 2013. — No. 1. — Art. No. CD003311.
5. Azzopardi D. V., Strohm B., Edwards A. D. et al. Moderate hypothermia to treat perinatal asphyxial encephalopathy // New England Journal of Medicine. — 2009. — Vol. 361, No. 14. — P. 1349–1358.
6. Avery's Diseases of the Newborn / C. A. Gleason, S. E. Juul (Eds.). — 10th ed. — Elsevier, 2018. — 1568 p.