Диагностика носовых кровотечений у детей: как ЛОР-врач находит причину

Носовые кровотечения, или эпистаксис, у детей – явление, с которым сталкиваются многие родители, и оно часто вызывает обоснованную тревогу. Важно понимать, что в большинстве случаев это не признак серьезного заболевания, но иногда за повторяющимися эпизодами кровотечений могут скрываться состояния, требующие внимания специалиста. Когда у ребенка регулярно идет кровь из носа, ключевая задача — понять, почему это происходит, и именно комплексная диагностика носовых кровотечений у детей, проводимая оториноларингологом (ЛОР-врачом), позволяет установить точную причину и выбрать правильную тактику. Этот процесс начинается с тщательного сбора информации, включающего различные методы обследования, цель которых — не просто остановить кровотечение, но и предотвратить его появление в будущем.

Когда необходимо обратиться к оториноларингологу

Многих родителей беспокоит вопрос: в каких случаях носовое кровотечение у ребенка является поводом для обращения к врачу, а когда можно справиться своими силами? Важно не паниковать, но и не игнорировать повторяющиеся эпизоды. Обратиться к ЛОР-врачу или оториноларингологу необходимо, если кровотечения возникают часто, продолжаются длительное время (более 10–15 минут), приводят к значительной потере крови или сопровождаются другими тревожными симптомами. Важно обратить внимание на ситуацию, при которой кровотечение возникло после травмы головы или носа, а также если ребенок жалуется на общую слабость, головокружение, бледность кожных покровов. Регулярные кровотечения могут указывать на хрупкость сосудов, проблемы со свертываемостью крови или другие системные заболевания, требующие профессиональной диагностики.

Первичный прием у ЛОР-врача: сбор анамнеза

Первым и одним из самых важных этапов диагностики является сбор анамнеза – подробный опрос родителей и ребенка (если он достаточно взрослый, чтобы отвечать на вопросы). Во время этой беседы оториноларинголог стремится получить максимально полную картину происходящего. Не стесняйтесь задавать уточняющие вопросы и сообщать врачу обо всех деталях, которые кажутся вам важными.

При сборе анамнеза ЛОР-врач обязательно уточняет следующие моменты:

• Характер кровотечений: Как часто возникают кровотечения? В какое время суток они чаще всего случаются (утром, ночью, днем)? Из какой ноздри идет кровь (одной или обеих)? Насколько обильны кровотечения? Сколько по времени они продолжаются? Отмечается ли какая-либо периодичность?
• Провоцирующие факторы: Что предшествует кровотечению? Возможно, это физическая нагрузка, перегрев, резкие изменения температуры воздуха, сухой воздух в помещении, ковыряние в носу, чихание, кашель, сморкание, травмы носа, прием определенных медикаментов.
• Сопутствующие симптомы: Есть ли у ребенка другие жалобы? Это могут быть частые простуды, насморк, заложенность носа, чихание, зуд в носу, головные боли, головокружения, синяки без причины на теле, общая слабость, повышение температуры тела.
• Медицинский анамнез: Какие хронические заболевания есть у ребенка? Перенес ли он недавно инфекционные заболевания? Принимает ли какие-либо лекарства (особенно те, которые влияют на свертываемость крови, например, нестероидные противовоспалительные препараты)? Есть ли аллергия?
• Семейный анамнез: Были ли похожие проблемы у кого-то из близких родственников? Это может указывать на наследственную предрасположенность к определенным состояниям, влияющим на свертываемость крови или хрупкость сосудов.

Тщательный сбор анамнеза позволяет ЛОР-врачу не только сузить круг возможных причин, но и понять, какие дополнительные исследования могут потребоваться. Подробные ответы помогут врачу быстрее установить диагноз, поэтому рекомендуется заранее вспомнить все важные детали.

Физикальный осмотр: как оториноларинголог осматривает нос ребенка

После сбора анамнеза оториноларинголог приступает к физикальному осмотру, который является ключевым этапом в определении локализации и возможных местных причин носового кровотечения. Современные методы осмотра позволяют провести процедуру максимально бережно и эффективно, снижая дискомфорт у ребенка. Многие родители переживают, что осмотр может быть болезненным, но благодаря современным инструментам и опыту специалиста, он обычно проходит быстро и без значительных неприятных ощущений.

Основные методы осмотра включают:

• Передняя риноскопия: Это базовый осмотр полости носа с помощью носового зеркала и источника света. ЛОР-врач осматривает передние отделы носовой полости, где в большинстве случаев (до 90%) локализуется зона Киссельбаха (Конецкого сосудистого сплетения) — наиболее частый источник кровотечений у детей. Врач ищет повреждения слизистой оболочки, сухие корки, расширенные или поврежденные сосуды, признаки воспаления, инородные тела или новообразования.
• Задняя риноскопия: При необходимости врач может осмотреть задние отделы носовой полости и носоглотку с помощью небольшого зеркала, введенного через ротовую полость. Этот метод позволяет выявить источники кровотечения, расположенные глубже, что встречается реже, но требует исключения.
• Эндоскопия носа: Более современный и информативный метод, который позволяет детально осмотреть всю полость носа и носоглотку с помощью тонкого гибкого или жесткого эндоскопа с видеокамерой. Это исследование дает возможность увеличить изображение, зафиксировать изменения и провести прицельный осмотр даже в труднодоступных местах. При необходимости может быть использовано местное обезболивание для минимизации дискомфорта у ребенка, но чаще всего оно переносится хорошо. Эндоскопия особенно ценна при частых или упорных кровотечениях, когда обычный осмотр не выявил явных причин.

Во время осмотра ЛОР-врач также оценивает состояние слизистых оболочек, наличие выделений, полипов или других патологических изменений, которые могут способствовать развитию эпистаксиса. Комплексный физикальный осмотр помогает определить, является ли причина кровотечения местной или же необходимо искать более глубокие, системные проблемы.

Лабораторные исследования для уточнения диагноза

Если первичный осмотр и сбор анамнеза не дают однозначного ответа о причине носовых кровотечений, ЛОР-врач может назначить ряд лабораторных исследований. Эти анализы направлены на оценку общего состояния здоровья ребенка и, в первую очередь, на выявление возможных нарушений в системе свертывания крови. Именно этот этап диагностики часто помогает найти системные причины эпистаксиса.

К основным лабораторным исследованиям, которые могут быть назначены, относятся:

• Общий анализ крови (ОАК) с подсчетом тромбоцитов: Этот базовый анализ предоставляет информацию о количестве эритроцитов, лейкоцитов, гемоглобина и, что особенно важно при кровотечениях, о количестве тромбоцитов. Низкое число тромбоцитов (тромбоцитопения) может быть причиной частых кровотечений. ОАК также помогает выявить анемию, которая может развиться на фоне хронической кровопотери.
• Коагулограмма (гемостазиограмма): Это комплексное исследование, которое оценивает различные показатели свертывающей системы крови и включает:
  • Протромбиновое время (ПТВ) и международное нормализованное отношение (МНО) — показатели внешнего пути свертывания крови.
  • Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) — оценка внутреннего пути свертывания крови.
  • Фибриноген: Белок, играющий ключевую роль в образовании кровяного сгустка.
  • Время кровотечения и время свертывания: Эти тесты оценивают общую способность крови к остановке кровотечения и образованию сгустка.
  Отклонения в показателях коагулограммы могут указывать на различные нарушения, такие как гемофилия, болезнь фон Виллебранда или другие коагулопатии, а также на побочные эффекты от некоторых лекарственных препаратов.
• Биохимический анализ крови: Может быть назначен для оценки функций печени (которая участвует в синтезе факторов свертывания крови), почек и уровня электролитов. В некоторых случаях могут быть исследованы показатели воспаления или дефицита витаминов (например, витамина С или К), которые влияют на прочность сосудистой стенки и свертываемость.

Результаты этих анализов позволяют оториноларингологу определить, нужна ли консультация гематолога или другого специалиста для дальнейшего обследования и лечения выявленных системных нарушений. Важно помнить, что интерпретировать результаты должен только врач.

Инструментальные методы диагностики носовых кровотечений

В редких случаях, когда причина носовых кровотечений неясна после осмотра и лабораторных исследований, или когда есть подозрения на более серьезные патологии (например, опухоли, аномалии сосудов, инородные тела, глубокие повреждения), могут быть назначены дополнительные инструментальные методы диагностики. Эти исследования позволяют получить детальное изображение структур носа, пазух и окружающих тканей.

К таким методам относятся:

• Рентгенография придаточных пазух носа: Этот метод позволяет оценить состояние околоносовых пазух, исключить воспалительные процессы (синуситы) или наличие инородных тел, которые могут быть причиной хронического раздражения и кровотечений.
• Компьютерная томография (КТ) носа и околоносовых пазух: КТ является более информативным методом по сравнению с рентгенографией. Она создает детальные послойные изображения костных структур, слизистых оболочек, а также позволяет обнаружить новообразования, кисты, аномалии развития или скрытые инородные тела, которые могли быть не видны при обычном осмотре. При использовании контраста можно оценить состояние сосудов.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) головы и носоглотки: МРТ лучше визуализирует мягкие ткани и используется, когда есть подозрение на опухоли, воспалительные изменения в мягких тканях, сосудистые аномалии или другие патологии, которые могут быть причиной кровотечений. Этот метод особенно ценен для оценки состояния головного мозга и окружающих его структур.
• Ангиография: Это инвазивный метод, при котором в сосуды вводится контрастное вещество для их визуализации на рентгеновских снимках. Ангиография применяется крайне редко и только при подозрении на серьезные сосудистые аномалии или опухоли с обильным кровоснабжением, когда другие методы не дают полной картины. Этот метод требует тщательного обоснования, так как связан с определенными рисками.

Важно отметить, что решение о назначении инструментальных методов диагностики принимает ЛОР-врач индивидуально для каждого ребенка исходя из совокупности полученных данных и клинической картины. Родителям не стоит беспокоиться о необходимости проведения всех этих исследований; в большинстве случаев достаточно менее инвазивных процедур.

Консультации смежных специалистов: когда это необходимо

Комплексный подход к диагностике носовых кровотечений у детей часто включает консультации врачей других специальностей. Это происходит в тех случаях, когда оториноларинголог подозревает, что причина кровотечений кроется не только в патологии носа, но и в системных заболеваниях или нарушениях, которые находятся вне его компетенции. Такой междисциплинарный подход обеспечивает наиболее полную оценку состояния ребенка и позволяет установить точный диагноз.

В каких случаях могут потребоваться консультации:

Комплексная оценка состояния ребенка несколькими специалистами позволяет исключить или подтвердить системные причины носовых кровотечений, обеспечивая максимально точный и всесторонний подход к диагностике и последующему ведению пациента.

Комплексный подход к диагностике носовых кровотечений у детей

Обнаружение истинной причины носовых кровотечений у ребенка — это многоэтапный и целенаправленный процесс, требующий внимательного и комплексного подхода. Современная диагностика в оториноларингологии не ограничивается одним лишь осмотром, а включает в себя тщательный сбор анамнеза, физикальный осмотр, лабораторные и, при необходимости, инструментальные исследования, а также консультации со смежными специалистами. Каждый из этих этапов играет свою важную роль, позволяя врачу шаг за шагом исключать или подтверждать различные факторы, влияющие на состояние сосудов носа и системы свертываемости крови. Главная цель ЛОР-врача (оториноларинголога) — не просто остановить кровотечение, но и предотвратить его рецидивы, обеспечив ребенку здоровое будущее без тревожных эпизодов.

Список литературы

1. Пальчун В.Т., Крюков А.И. Оториноларингология. Национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020. — 768 с.
2. Кунельская Н.Л., Яновский В.В., Царапкин Г.Ю. и др. Эпистаксис у детей: современные подходы к диагностике и лечению // Российская оториноларингология. — 2018. — № 5. — С. 84-90.
3. Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов. Клинические рекомендации. Эпистаксис. — М., 2021. — Доступно на сайте Национальной медицинской ассоциации оториноларингологов.
4. Kliegman R.M., St. Geme J. Учебник педиатрии Нельсона. 21-е изд. — Philadelphia: Elsevier, 2020. — Глава об эпистаксисе.
5. Guyton A.C., Hall J.E. Учебник медицинской физиологии. 14-е изд. — Philadelphia: Elsevier, 2020. — Глава о гемостазе и свертывании крови.